Possibilities of a patient-oriented approach in elderly and senile patients with chronic kidney disease


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2021.2.56-61

E.V. Efremova, A.M. Shutov, A.D. Semenov, K.O. Volkova, A.A. Samoshilova

Department of Therapy and Occupational Diseases, Faculty of Medicine, Institute of Medicine, Ecology and Physical Education, Ulyanovsk State University, Ulyanovsk, Russia
Objective. Evaluation of the possibilities and difficulties of a patient-oriented approach in elderly and senile patients with chronic kidney disease.
Material and methods. The study involved 214 elderly and senile patients with stable cardiovascular pathology. The follow-up period was 12 months. CKD was diagnosed according to the national recommendations of the Scientific Society of Nephrologists of Russia (2012). To assess comorbidity, the Charlson comorbidity index (IC) was used. Cognitive status was assessed using the MMSE and the Clinical Dementia Rating (CDR) scale. Assessment of socio-demographic characteristics and awareness of patients was determined by questionnaires and interviews.
Results. CKD was observed in 144 (67.3%) patients. A third of elderly and senile patients with CKD (48; 33%) are informed about decreased kidney function (n = 144), and only 23 (16%) elderly and senile patients with CKD, along with observation by a therapist, consulted a nephrologist. In 70 (48.6%) patients of elderly and senile age with stable cardiovascular pathology and CKD, pre-dementia cognitive impairment was observed, in 28 (19.4%) - mild dementia. 112 (77.8%) patients would like to be able to remotely communicate with medical personnel in case of health problems, while only 37 (25.7%) patients with CKD are ready to attend full-time schools for patients.
Conclusion. Cognitive impairment and low awareness of elderly and senile patients with chronic kidney disease complicate the implementation of a patient-oriented approach.

В настоящее время пациентоориентированный подход считается основополагающим принципом отечественного здравоохранения [1]. Формирование удовлетворительной приверженности терапии невозможно без учета когнитивных, личностных особенностей и системы ценностей пациента [2]. Хроническая болезнь почек (ХБП) наблюдается в среднем у 11–13% популяции. ХБП является значимым фактором сердечно-сосудистого риска [3]. С учетом растущей распространенности, увеличения затрат и негативного прогноза информированность населения, профилактика прогрессирования и осложнений ХБП становятся крайне актуальными [2, 4, 5].

Исходя из приоритета пациентов и их семей на полноценную жизнь, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила цель ведения пациентов с ХБП как «вовлечение в жизненный процесс» (WHO, 2002) [6]. В 2021 г. Руководящий комитет Всемирного дня почки (WKD) обозначил полноценное «вовлечение в жизненный процесс» ключевым направлением в лечении пациентов с ХБП. Для пациентов пожилого и старческого возраста с ХБП крайне важно полноценное социальное функционирование, позволяющее не чувствовать каких-либо ограничений [7]. В клинической медицине происходит смена парадигм: от лечения, нацеленного на болезнь, к лечению, основанному на целях и приоритетах пациента, что крайне актуально для пациентов старшей возрастной группы. Расширение их прав и возможностей в определении тактики лечения рассматривается ВОЗ как «процесс, посредством которого люди получают больший контроль над решениями или действиями, влияющими на их здоровье» (WHO, 1998) [8].

Однако у пациентов старшей возрастной группы с сердечно-сосудистой патологией и ХБП недостаточно данных, позволяющих оценивать возможности использования принципов пациентоориентированного подхода к реальной клинической практике. При этом тесное взаимодействие между пациентом и врачом возможно только с учетом когнитивных, личностных особенностей и системы ценностей пациента.

Цель исследования: изучить возможности и сложности пациентоориентированного подхода к больным ХБП пожилого и старческого возраста.

Материал и методы

Работа представляет собой открытое проспективное когортное исследование методом сплошной выборки 214 больных пожилого и старческого возраста со стабильной сердечно-сосудистой патологией (101 женщина и 106 мужчин, средний возраст– 69,5±7,6 года) с периодом наблюдения 12 месяцев. Критерии исключения из исследования: острый инфаркт миокарда; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в течение 6 месяцев до включения в исследование; психические расстройства, выраженные когнитивные расстройства, затрудняющие проведение психологического тестирования, отсутствие информированного добровольного согласия на исследование.

Хроническую болезнь почек (ХБП) диагностировали согласно Национальным рекомендациям «Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению» (Научное общество нефрологов России [НОНР], 2012) [9]. При анализе учитывали Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (Ассоциация нефрологов России, 2019) [10]. Для оценки коморбидности использовали индекс коморбидности (ИК) Чарлсон; коморбидность расценивали как высокую при ИК более 6 баллов [11]. Характеристика коморбидности больных представлена в табл. 1.

57-1.jpg (98 KB)

Когнитивный статус оценивали при помощи Краткой шкалы оценки психического статуса MMSE (Mini-Mental State Examination) [12], использовали Клиническую рейтинговую шкалу деменции CDR (Clinical Dementia Rating scale) [13]. Оценку социально-демографических характеристик и информированность больных определяли путем анкетирования и интервьюирования.

Статистический анализ проводился с использованием программного пакета «StatSoft Statistica v.10.0.1011.6» (StatSoft, Inc, США). Характер распределения данных оценивали с помощью W-критерия Шапиро–Уилка. В зависимости от результата анализа данные представлены как M±SD, где M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение (при нормальном распределении), либо Me (IQR), где Me – медиана, IQR – интерквартильный размах: 25–75-й процентили (при распределении, отличном от нормального). Для сравнения групп использовали t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна–Уитни (при распределении, отличном от нормального). Анализ категориальных данных проводился с использованием χ2-критерия и точного критерия Фишера (при малой выборке). Различие считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

ХБП наблюдалась у 144 (67,3%) больных со стабильной сердечно-сосудистой патологией. Больных ХБП 1-й стадии не было, 2-я стадия наблюдалась у 5 (3,4%) пациентов, 3а – у 92 (63,8%), 3б – у 42 (29,2%), 4-я стадия – у 5 (3,4%) больных.

У 70 (48,6%) пожилого и старческого возраста со стабильной сердечно-сосудистой патологией и ХБП наблюдались преддементные когнитивные нарушения, у 28 (19,4%) – деменция легкой степени, причем у мужчин несколько чаще, чем у женщин (χ2=4,34; p=0,04). Больные ХБП и деменцией были старше по возрасту по сравнению с больными ХБП без деменции: 74,9±8,3 и 70,0±5,7 года соответственно (р=0,0007). Когнитивные функции больных пожилого и старческого возраста со стабильной сердечно-сосудистой патологией в зависимости от наличия ХБП не различались.

Результаты, полученные при использовании CDR в отношении больных пожилого и старческого возраста со стабильной сердечно-сосудистой патологией и ХБП, были сопоставимыми с таковыми MMSE: умеренные когнитивные нарушения наблюдались у 89 (61,8%) пациентов, легкая деменция – у 30 (20,8%).

С позиций пациентоориентированного подхода при анкетировании и проведении полуструктурированного интервью пациентов пожилого и старческого возраста в отношении информированности о компонентах модификации образа жизни получены данные, представленные в табл. 2.

58-1.jpg (102 KB)

Информированность о компонентах модификации образа жизни больных пожилого и старческого возраста не различалась в зависимости от наличия ХБП. Большинство опрошенных пациентов пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией и ХБП были достаточно информированы о необходимости ограничения соли в рационе (122/84,7%), пользе ежедневного потребления овощей и фруктов (133/92,4%), регулярной физической активности (108/75%).

Большинство (более 80%) пациентов пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией независимо от наличия ХБП (116/80,6%) пациентов с ХБП и 57 (81,4%) без ХБП (р=0,42) никогда не курили. Продолжают курение 16 (11,1%) больных ХБП, причем индекс курения в данной когорте превышает 10 пачка/лет. Структура употребления алкоголя больных пожилого и старческого возраста в зависимости от наличия ХБП не различалась. Большинство (122/84,6%) пациентов с ХБП заявили, что не употребляют алкогольных напитков, злоупотребляли алкоголем только 5 (3,6%) больных пожилого и старческого возраста с ХБП и 3 (4,3%) без ХБП (р=0,35).

Информированность о состоянии здоровья больных пожилого и старческого возраста в зависимости от наличия ХБП представлена в табл. 3.

Только половина пациентов пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией вне зависимости от наличия ХБП знают свой уровень холестерина и свой сердечно-сосудистый риск.

О необходимости диспансерного наблюдения информированы только 87 (60,4%) опрошенных пациентов c ХБП. Большинство больных сердечно-сосудистой патологией и ХБП отметили, что наблюдаются у терапевтов и кардиологов (рис. 1). Не имеют постоянного наблюдения у специалистов 18 (12,5%) больных пожилого и старческого возраста с ХБП.

59-1.jpg (103 KB)

Треть (48;33%) больных ХБП пожилого и старческого возраста информированы о нарушении у них почечной функции (рис. 2.) и только 23 (16%) были консультированы нефрологом наряду с наблюдением у терапевта (рис. 3).

Сто двенадцать (77,8%) больных хотели бы иметь возможность дистанционной связи с медицинским персоналом при возникновении вопросов о состоянии здоровья, при этом посещать очные школы для больных готовы только 37 (25,7%) больных ХБП.

Обсуждение

C возрастом происходит снижение когнитивных функций, в т.ч. памяти, внимания, что обусловлено коморбидностью и геронотологическими синдромами [14]. Когнитивные нарушения, так же как депрессия и нарушения сна, чаще наблюдаются у больных ХБП, в т.ч. на ранних стадиях [15]. В проведенном исследовании у половины пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной сердечно-сосудистой патологией независимо от наличия ХБП наблюдались преддементные когнитивные нарушения, у каждого пятого – деменция легкой степени, что затрудняет осуществление пациентоориентированного подхода: усугубляет зацикливание пациентов на своем соматическом состоянии, ухудшает адаптацию и социальное взаимодействие, в т.ч. с медицинским персоналом. Это заставляет осторожно относиться к выбору пациентом приоритетов в лечении. Реальная польза от пациентоориентированного подхода возможна только при корректной оценке медицинским персоналом когнитивных, личностных особенностей и системы ценностей пациента.

В настоящее время необходимость обучения больных не вызывает сомнений, т.к. способствует улучшению приверженности терапии [16]. В нашем исследовании только треть пациентов старшей возрастной группы были информированы о наличии у них ХБП и только 23 (16%) были консультированы нефрологом, при этом нефролог ни в одном из случаев не был «основным» лечащим врачом. Данные литературы указывают на лучший прогноз в отношении как смертности, так и прогрессирования ХБП у пациентов, которые находятся под регулярным наблюдением нефролога, в связи с этим актуален вопрос доступности нефрологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста и повышения настороженности в отношении ХБП врачей первичного звена здравоохранения [17, 18].

Стратегия «Здоровье почек для всех и везде» («Kidney Health for Everyone, Everywhere») включает популяционные программы по модификации факторов риска развития и прогрессирования ХБП, национальные проекты, нацеленные на повышение информированности населения о нефрологичеcкой патологии [19]. В нашем исследовании только четверть больных ХБП готовы посещать очные образовательные школы для больных. На официальном сайте НОНР (Научное общество нефрологов России) пациенты с ХБП могут найти всю необходимую информацию о своем заболевании и о профилактике осложнений, однако в силу когнитивных личностных особенностей для пациентов пожилого и старческого возраста это далеко не всегда возможно.

В рамках Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 г. предусмотрено для пациентов групп риска создание системы электронного реагирования, позволяющей оперативно получать информацию о состоянии здоровья (Указ Президента РФ от 06.06.2019). В документе делается акцент на формировании здорового образа жизни населения и на усовершенствовании оказания помощи при неинфекционных заболеваниях. В ряде городов России регулярно проводятся профилактические акции, приуроченные к Всемирному дню почки с проведением конференций и чтением лекций на тему «Здоровые почки у всех и везде», нацеленных на повышение информированности населения о патологии почек [20].

Организационный комитет Всемирного дня почки разработал пациентоориентированный подход, основанный на индивидуальных «сильных сторонах» каждого пациента. Предлагается использовать стратегии для предотвращения стресса пациента при психотравмирующей ситуации (например, начало диализа), обеспечить взаимодействие с другими пациентами, членами семьи для поддержки и преодоления трудностей. Особое значение уделяется повышению информированности и обучению пациентов с ХБП с обязательной проработкой практических навыков, контролем ментальных функций, «обратной связью». Для обеспечения полноценного функционирования предполагается полидисциплинарный подход с привлечением смежных специалистов в области здравоохранения (диетолог, социальный работник, психиатр). Для возможности полноценного самоконтроля необходимо информированное и совместное принятие решений (включая диализ, трансплантацию почки, «консервативное» лечение), обсуждение рисков и пользы лечения, открытое общение относительно целей, проблем и приоритетов [7].

Таким образом, осуществляется переход от модели «патологии» к концепции, основанной на возможностях пациента преодолевать трудности, формировать систему ценностей в сотрудничестве с окружением и медицинским персоналом [7, 21, 22]. Для пациентов пожилого и старческого возраста особое значение имеет учет медицинским персоналом когнитивных личностных особенностей и системы ценностей пациента.

Заключение

Треть больных пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией и ХБП информированы о патологии почек, и только каждый пятый консультирован нефрологом наряду с наблюдением у терапевта. Недостаточная информированность больных и частое наличие когнитивных нарушений затрудняют осуществление пациентоориентированного подхода к больным ХБП пожилого и старческого возраста, только четверть пациентов пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией и ХБП, несмотря на наличие вопросов о своем заболевании, готовы посещать очные школы пациентов.


Similar Articles


Бионика Медиа