Analysis of satisfaction with drug therapy for anemia in patients with stage 5 chronic kidney disease on hemodialysis


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2022.4.5-12

Kotenko O.N., Abolyan L.V., Kuteinikov V.Yu., Vinogradov V.E., Dorofeeva E.G.

1) Moscow City Scientific and Practical Center for Nephrology and Transplanted Kidney Pathology, City Clinical Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia; 2) Sechenov University, Moscow, Russia; 3) Research Institute of care Organization and Medical Management of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia
Background. In modern scientific literature, assessment of patient satisfaction with treatment is considered as an important method for assessing the results of treatment from the standpoint of the patient.
Objective. Comprehensive analysis of satisfaction with drug therapy for anemia in patients with stage 5 chronic kidney disease (CKD) on hemodialysis (HD), taking into account the medical and demographic characteristics of patients, achieved Hb levels, adherence to treatment and health-related quality of life (QoL).
Material and methods. In the period from August to November 2021, a survey of patients with stage 5 CKD on HD was conducted. The total number of respondents was 515 patients. The DTSQ (modified) and KDQOL questionnaires were used to assess satisfaction with treatment and QoL of patients.
Results. A significant positive correlation between patient satisfaction with drug therapy for anemia, Hb level, adherence to treatment, quality of life, material wealth and living conditions of patients was found.
Conclusion. Comprehensive assessment of satisfaction with drug therapy for anemia among patients with stage 5 CKD on HD is of great importance in the evaluation and selection of effective methods of treatment.

Актуальность

В соответствии с ежегодным отчетом профильной комиссии по нефрологии Экспертного совета Минздрав РФ о состоянии нефрологической службы в Российской Федерации Москва занимает второе место (после Краснодарского края) по числу пациентов с ХБП 5-й ст., получающих заместительную почечную терапию методом гемодиализа (ГД). В 2021 г. их число составило в Москве 3616 человек, в целом по России – 48 303 [1].

Анемия является распространенным и серьезным осложнением ХБП, которое проявляется на ранней стадии заболевания и усугубляется по мере ухудшения функции почек [2–6]. Распространенность анемии в значительной степени варьируется в зависимости от различных определений анемии и тяжести ХБП [7]. Среди пациентов на ГД она достигает 60–95% с учетом целевых уровней Hb ниже 10 или 11 г/л [5, 7, 8]. Основной причиной анемии при ХБП является снижение способности почек вырабатывать эритропоэтин (ЭПО). Дефицит железа и воспаление служат дополнительным этиологическим фактором, которые могут способствовать развитию анемии при ХБП. Анемия у пациентов с ХБП может увеличивать риск нескольких сопутствующих заболеваний, включая сердечнососудистые заболевания, и связана с нарушением активности, снижением качества жизни (КЖ) и производительности труда [3, 7–9]. Кроме того, показано, что нелеченая анемия у пациентов с ХБП приводит к негативному воздействию на сердечные, когнитивные и иммунные функции, а также на выживаемость, в то время как соответствующее лечение может значительно улучшить КЖ и замедлить прогрессирование заболевания [10, 11]. Своевременная коррекция ренальной анемии проводится препаратами железа и эритропоэтин-стимулирующими средствами (ЭСС) [2–5, 8, 11–13]. Коррекция анемии среди пациентов с ХБП значительно снижает общие траты, связанные с лечением основного и сопутствующих заболеваний [10, 14, 15].

Для оценки эффективности используемых технологий и методов лечения международными профессиональными организациями рекомендуется не только проводить лабораторные, инструментальные и физикальные исследования, которые дают объективную оценку результатов лечения, но и оценивать симптомы и последствия заболевания с точки зрения самого пациента (PRO – Patient-Reported Outcomes), в т.ч. КЖ, связанное со здоровьем (HRQoL – Health Related Quality of Life) [7, 11, 16–18], и удовлетворенность лечением (TS – Treatment Satisfaction) [19–22].

Удовлетворенность пациентов лечением рассматривается как немаловажный аспект, связанный с КЖ, являясь составной частью субъективной удовлетворенности жизнью в целом [16, 23]. Кроме того, удовлетворенность пациентов лечением в значительной степени влияет на их решения, связанные со здоровьем, определяет поведение пациента в отношении лечения: соблюдение требований врача, выполнение планов лечения и надлежащее использование медицинских услуг, а в случае лекарственной терапии предсказывает продолжение медикаментозного лечения, правильное использование лекарств и соблюдение режимов приема лекарств [24].

Однако в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные публикации, оценивающие удовлетворенность лечением при различных патологиях, в т.ч. касающиеся изучения удовлетворенности лекарственной терапией анемии среди пациентов с ХБП 5-й ст. на ГД. Малоизученными остаются вопросы связи удовлетворенности лечением с объективными и другими субъективными показателями результатов лечения. Тем не менее использование показателя удовлетворенности лечением имеет большое значение для принятия правильного решения в отношении выбора наиболее эффективных и приемлемых для пациента технологий и методов лечения.

Цель исследования: провести комплексный анализ удовлетворенности лекарственной терапией анемии пациентов с ХБП 5-й ст. на ГД с учетом медико-демографических характеристик пациентов, достигнутых уровней Hb, приверженности лечению и КЖ, связанного со здоровьем.

Материал и методы

Исследование проведено на базе кафедры общественного здоровья и здравоохранения им. Н.А. Семашко Института общественного здоровья им. Ф.Ф. Эрисмана Сеченовского Университета, Московского городского научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52» ДЗМ и диализных центров/отделений Москвы.

Проведен опрос пациентов с ХБП 5-й ст. на программном ГД по оценке их медико-демографических характеристик, удовлетворенности лечением и приверженности лекарственной терапии анемии, а также КЖ, связанного со здоровьем. Выборка осуществлялась случайным образом. Критерии включения пациентов в исследование: возраст 18 лет и старше, стабильное состояние, регулярное прохождение сеансов ГД, лечение анемии, согласие на участие в опросе. Из исследования исключались пациенты в тяжелом состоянии, нерегулярно посещавшие сеансы ГД, не получавшие лекарственной терапии анемии, а также отказывавшиеся принимать участие в исследовании. Всего в опросе приняли участие 515 пациентов из 25 диализных центров/отделений Москвы. Исследование проводилось с августа по ноябрь 2021 г.

Для оценки показателей Hb на фоне проводимой лекарственной терапии анемии были использованы данные из Единого Московского городского регистра пациентов с нефрологической патологией за 2021 г. Рассчитывались средние показатели Hb за год для каждого пациента, взятого в исследование.

Медико-демографические характеристики оценивали с помощью специально разработанной нами анкеты, включившей следующие вопросы: возраст, пол, семейное положение, образование, инвалидность, материальная обеспеченность, жилищно-бытовые условия и длительность ГД.

Для оценки удовлетворенности пациентов лекарственной терапией используются специальные опросники. Среди наиболее известных и широко используемых можно назвать два англоязычных опросника, переведенных и валидизированных во многих странах мира: Опросник удовлетворенности лечением при приеме лекарств TSQM (Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication) [24, 25] и Опросник удовлетворенности лечением при диабете DTSQ (Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire) [19–22]. Опросник DTSQ переведен более чем на 100 языков и широко используется во многих странах, поскольку он прошел международную валидацию, официально одобрен ВОЗ и Международной федерацией диабета (IDF) [22]. Этот опросник также переведен на русский язык и валидизирован в России [26, 27]. Опросник DTSQ не представляет большой нагрузки для пациентов, поскольку содержит всего восемь простых вопросов, а его результаты можно напрямую сравнить с таковыми, полученными в других странах на международном уровне. Кроме того, на основе этого опросника разрабатываются другие опросники, предназначенные для конкретных заболеваний [21]. Поскольку основные шесть вопросов опросника DTSQ универсальны для лекарственной терапии при любом заболевании, мы использовали его (с небольшой модификацией) для оценки удовлетворенности лекарственной терапией анемии пациентов с ХБП 5-й ст., получающих заместительную почечную терапию методом ГД [28].

Опросник DTSQ включает восемь вопросов. Вопросы 1, 4–8 в нашем случае оценивали удовлетворенность лекарственной терапией анемии за последние несколько недель в баллах от 0 до 6 (7-балльная шкала Ликерта), где 0 баллов соответствовали оценке «крайне неудовлетворен лечением» и 6 баллов – «полностью удовлетворен». Полученные за ответы на 6 вопросов баллы суммируются, максимальное возможное число баллов составляет 36. Модифицированные нами вопросы 2 и 3 отражали субъективную оценку пациентом частоты эпизодов слишком высокого и слишком низкого уровней Hb в крови (вместо «уровень сахара в крови» в оригинальной версии опросника), где 6 баллов означали «подавляющую часть времени» и 0 баллов – «ни разу». Эти вопросы анализируются отдельно, поскольку психометрический анализ показал, что ответы на них не зависят от удовлетворенности лечением как таковой, хотя и оценивают важные моменты терапии [26].

Мы также провели оценку информативности и степени надежности использования опросника DTSQ для лекарственной терапии анемии среди пациентов с ХБП 5-й ст. на ГД. Информативность опросника оценивалась по числу и полноте заполнения анкет. Для оценки надежности рассчитывались α-коэффициент Кронбаха для итоговой шкалы, а также коэффициенты корреляции между отдельными вопросами и итоговой шкалой.

Опросник KDQOL-SFTM v. 1.3 (Kidney Disease Quality of Life Short Form, version 1.3) широко применяется для оценки КЖ среди диализных пациентов [29, 30]. Русскоязычная версия опросника прошла культурную и языковую адаптацию и валидизирована в России [31, 32]. KDQOL-SF™ v1.3 включает 36 вопросов из опросника SF-36 (общие вопросы для измерения КЖ независимо от вида заболевания) и 44 вопроса, отражающих специфику диализной терапии. Методика оценки КЖ включает восемь основных шкал, предназначенных специально для больных на диализе: «симптомы/проблемы», «влияние заболевания почек на повседневную деятельность», «бремя заболевания почек», «трудовой статус», «когнитивные функции», «качество социального взаимодействия», «сексуальные функции», «сон». Четыре дополнительные шкалы направлены на оценку удовлетворенности социальной поддержкой и поддержкой со стороны диализного персонала, удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи и самооценку состояния здоровья в целом. Показатели каждой шкалы варьируются между 0 и 100 баллами – чем выше балл, тем лучше КЖ.

Оценку приверженности лекарственной терапии анемии мы оценивали по двум вопросам: регулярность прохождения курсов лечения анемии и самооценка по 10-балльной шкале соблюдения назначений врача.

Статистическая обработка данных осуществлена с использованием программы для персонального компьютера IBM. SPSS.22. Вычислялись показатели параметрической и непараметрической статистики – средняя и стандартная ошибка (M±s), медиана и интерквартильный размах Me (Q1; Q3) коэффициент корреляции Спирмена (r). Оценивали достоверность различий абсолютных (t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна–Уитни) и относительных величин (t-критерий Стьюдента). Достоверными считались различия при p<0,05. Проведение исследования одобрено на заседании Локального этического комитета ФГАОУ «ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (выписка из протокола № 03-21 от 03.02.2021).

Результаты

Средний возраст опрошенных составил 60,4±14,5 (20–89) года: из них доля мужчин – 54,5%; медиана длительности ГД – 48 (IQR; 24–86) месяцев, замужем/женаты – 56,4%, имели среднее специальное образование – 29,6% и высшее/ неоконченное высшее – 55,0%, работали – 19,3%, оценивали свое материальное состояние как среднее и выше среднего – 67,3%, жилищные условия как удовлетворительные и хорошие – 90,0% опрошенных.

Средний показатель Hb на фоне проводимой лекарственной терапии анемии среди изучаемой группы пациентов составил 103,5±10,3 г/л, что достоверно выше среднего показателя Hb до начала терапии: 93,7±14,5 г/л (p=0,001) (табл. 1).

08-1.jpg (398 KB)

Доля пациентов, имевших целевые показатели Hb (100–120 г/л) на фоне проводимой лекарственной терапии, была достоверно больше, чем до ее начала, что составило 67,9 и 36,9% (p=0,001) соответственно.

Значение α-коэффициента Кронбаха для опросника DTSQ, используемого нами для оценки удовлетворенности лекарственной терапией анемии, составило 0,728, что в сочетании с достоверными коэффициентами корреляции ответов на вопросы с итоговой шкалой и высоким качеством данных при заполнении опросника (полностью заполнили опросник 482/93,6% пациента) может говорить о достаточной информативности и надежности его использования в нашем исследовании.

Средние оценки удовлетворенности пациентов лекарственной терапией по 6 шкалам колебались от 4,4±1,5 до 5,1±1,2 балла, что при 6-балльной оценке можно расценивать как достаточно высокие (табл. 2). Средний суммарный балл по 6 шкалам составил 28,7±5,9 (при максимально возможном балле 36).

В результате оценки приверженности лекарственной терапии анемии выявлено, что большинство пациентов регулярно проходили курсы лечения анемии (86,5%), лишь незначительная часть пациентов иногда пропускали курс лечения (11,1%) или проходили лечение в неполном объеме (2,4%). Самооценка соблюдения назначений врача по лечению анемии высокая и составила в среднем 8,4±2,1 балла по 10-балльной шкале. Выявлено, что из специфических шкал, характеризующих КЖ пациентов на ГД, наименьшие значения имели шкалы «бремя заболевания почек» и «трудовой статус». Медианы значений этих шкал равны 37,5 и 0 баллов соответственно (табл. 3).

Из общих шкал, характеризующих КЖ, наименьшие значения имели шкалы «ролевое физическое функционирование» (Me=25,0), «ролевое эмоциональное функционирование» (Me=33,3), «общая оценка здоровья» (Me=45,0), а также «суммарный физический» (Me=39,6) и «суммарный психологический» компоненты здоровья (Me=43,4).

Выявлена положительная корреляционная связь между суммарным коэффициентом удовлетворенности лекарственной терапией анемии и показателями приверженности лечению. Корреляционный анализ между суммарным показателем удовлетворенности лекарственной терапией анемии и показателями Hb на фоне лекарственной терапией анемии не выявил связи между удовлетворенностью терапией и показателями Hb. Однако анализ корреляционной связи по отдельным шкалам опросника позволил выявить достоверную положительную связь между показателями Hb и такими шкалами, как «Удовлетворенность лечением анемии, которое Вы получаете в настоящее время», «Удовлетворенность тем, что Вы знаете и понимаете относительно Вашего заболевания анемия», «Посоветовали бы Вы лечение, которое Вы получаете в настоящий момент, кому-то другому с таким же заболеванием, как у Вас?» и «Насколько Вы были бы удовлетворены, если бы продолжали то лечение, которое Вы получаете в настоящее время?». Также было выявлено, что при более высоких показателях Hb пациентам достоверно реже «казалось», что у них недопустимо низкий уровень Hb». В результате проведенного корреляционного анализа выявлена достоверная положительная связь между суммарным показателем удовлетворенности лекарственной терапией анемии и показателями всех шкал специфического опросника KDQOL, характеризующих КЖ пациентов с ХБП 5-й ст. на ГД, т.е. чем выше суммарный показатель удовлетворенности лечением, тем выше были показатели КЖ.

Анализ связи между суммарным показателем удовлетворенности лекарственной терапией анемии и медико-демографическими показателями позволил выявить, что удовлетворенность лекарственной терапией зависит от жилищных условий и материального достатка пациентов: чем лучше жилищные условия и выше материальный достаток, тем больше удовлетворенность лекарственной терапией анемии.

Обсуждение

Оценка удовлетворенности пациентов лечением рассматривается в современной научной литературе как важный метод оценки результатов проводимого лечения с позиций самого пациента [19–22], что имеет большое значение для выбора не только эффективных, но и приемлемых для пациента методов лечения. В проводимом нами исследовании изучалась не только удовлетворенность пациентов лекарственной терапией анемии, но и связь показателей удовлетворенности с достигнутым уровнем Hb, приверженностью лечению, КЖ и основными медико-демографическими характеристиками пациентов.

Средний возраст респондентов составил 60,4±14,5 (20–89) года. Медиана длительности ГД была равна 48 (IQR; 24, 86) месяцам. Мужчин среди пациентов на ГД было несколько больше (54,5%), чем женщин. Большинство из них имели достаточно высокий уровень образования – среднее специальное или высшее (84,6%). Около 20,0% пациентов продолжали работать, несмотря на необходимость регулярно посещать сеансы ГД.

На фоне проводимой лекарственной терапии анемии в соответствии с принятыми в России рекомендациями [33, 34] достигнуто достоверное повышение уровня Hb в крови по сравнению с показателями до начала терапии. Средние показатели Hb составили 93,7±14,5 до лечения анемии и 103,5±10,3 г/л на фоне лечения (p<0,001). Целевые уровни Hb были достигнуты 67,9% пациентов. Результаты проведенной лекарственной терапии можно расценивать как положительные. Они сопоставимы с результатами исследований отечественных и зарубежных исследователей [5, 7, 8, 13], из которых следует, что относительно невысокий процент пациентов с целевым уровнем Hb на фоне проводимой терапии анемии может быть связан с воспалительными состояниями пациентов, а также с ограничением использования ЭСС в связи с возможными сердечно-сосудистыми осложнениями. Так, по данным японских исследователей, на фоне проводимой терапии ЭСС среди пациентов на ГД средний уровень Hb составлял 101–105 г/л, целевые уровни Hb были достигнуты 62,1% пациентов [5, 7, 13].

Для оценки удовлетворенности лекарственной терапией анемии мы использовали опросник DTSQ с небольшой модификацией применительно к лекарственной терапии анемии, поскольку это единственный международный опросник, который был переведен на русский язык и валидизирован в России [26, 27]. Кроме того, он обладает универсальным характером и используется для разработки опросников по оценке удовлетворенности лечением при многих других видах заболеваний [21]. Оценка α-коэффициента Кронбаха (0,728), коэффициентов корреляции ответов на вопросы с итоговой шкалой и качества данных при заполнении опросника позволила сделать заключение о достаточной информативности и надежности его использования в нашем исследовании.

Оценка удовлетворенности лекарственной терапией анемии среди пациентов с ХБП 5-й ст. на ГД по таким параметрам, как «удовлетворенность лечением за последнее время», «удобство» и «гибкость» получаемого лечения, «удовлетворенность своими знаниями относительно анемии», «готовность посоветовать получаемое лечение другим пациентам с тем же заболеванием» и «желание продолжать лечение», показала высокую оценку получаемого лечения. Средний показатель суммарной оценки по всем 6 пунктам опросника составил 28,7±5,9 балла при максимально возможном балле 36.

С точки зрения соотношения объективных и субъективных показателей оценки результатов лечения мы провели корреляционный анализ между показателями Hb и субъективной оценкой удовлетворенности проводимым лечением. В результате проведенного анализа выявлена достоверная положительная связь между достигнутыми на фоне проводимого лечения показателями Hb и удовлетворенностью лекарственной терапией анемией по основным пунктам опросника. Полученные данные позволили прийти к заключению, согласно которому субъективная оценка удовлетворенности лекарственной терапией анемии может отражать положительную динамику в достигнутом уровне Hb. Выявленная в нашем исследовании корреляционная связь между удовлетворенностью лекарственной терапией анемии и показателями приверженности лечению подтверждает следующее положение: удовлетворенность терапией служит важным фактором повышения приверженности пациентов лечению и выполнению рекомендаций врача [24].

Одним из основных показателей эффективности проводимого лечения с позиций самого пациента является КЖ. Его оценке придается большое значение в зарубежных исследованиях, в т.ч. и среди пациентов с ХБП [35]. Проведенный нами корреляционный анализ между суммарным показателем удовлетворенности лекарственной терапией анемии и КЖ с использованием специфического для диализных пациентов опросника KDQOL позволил выявить наличие достоверной положительной связи между удовлетворенностью лечением и всеми шкалами опросника. Чем больше была удовлетворенность лечением, тем более высоко пациенты оценивали свое КЖ как по специфическим шкалам, связанным с заболеванием и необходимостью проведения ГД, так и по общим шкалам, характеризующим физический и психологический компоненты здоровья. Полученные нами данные согласуются с точкой зрения ряда авторов: удовлетворенность лечением следует рассматривать в неотрывной связи с КЖ, поскольку оно является составной частью удовлетворенности жизнью в целом [16, 23].

Результаты проведенного исследования показали, что среди основных медико-демографических факторов на удовлетворенность лечением анемии оказывали влияние материальное положение и жилищно-бытовые условия пациентов. Удовлетворенность лечением анемии среди пациентов с ХБП 5-й ст. на ГД была тем выше, чем лучше материальное положение и жилищные условия пациентов. Те же факторы оказывают влияние и на КЖ [35], т.е. улучшают восприятие пациентами как КЖ, так и проводимое лечение.

Заключение

Оценка удовлетворенности лечением входит в число основных методов оценки результатов лечения с позиций самого пациента (patient reported outcomes), рекомендуемых международными профессиональными организациями. Комплексная оценка удовлетворенности лекарственной терапией анемии среди пациентов с ХБП 5-й ст. на ГД в сочетании с оценкой достигнутого уровня Hb, оценкой приверженности лечению, КЖ и медико-демографических характеристик пациентов имеет большое практическое и теоретическое значение при оценке и выборе эффективных методов лечения с учетом субъективных оценок пациента. Требуются дополнительные исследования для разработки специальных опросников по оценке удовлетворенности лекарственной терапией анемии среди пациентов с ХБП 5-й ст. на ГД.


About the Autors


Oleg N. Kotenko – Cand.Sci. (Med.), Deputy Chief Physician for Nephrology, City Clinical Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department, Chief External Expert in Nephrology of the Moscow Healthcare Department, Moscow; Address: 3 Pekhotnaya st., Moscow, 123182. e-mail: olkotenko@yandex.ru. ORCID: 0000-0001-8264-7374. Lyubov V. Abolyan – Dr.Sci. (Med.), Professor at the Department of Public Health and Healthcare named after. N.A. Semashko, Sechenov University, Moscow. Address: Building 2, 2 Bolshaya Pirogovskaya st., Moscow, 119992; e-mail: labolyan@mail.ru. ORCID: 0000-0002-7644-8771.
Vladislav Yu. Kuteyinikov – Postgraduate Student at the Department of Public Health and Healthcare named after N.A.Semashko, Sechenov University, Moscow. Address: Address: Building 2, 2 Bolshaya Pirogovskaya st., Moscow, 119992: e-mail: vladislav864vlad@list.ru. ORCID: 0000-0002-6299-4261.
Vladimir E. Vinogradov – Head of the Consultative and Diagnostic Nephrology Department, City Clinical Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department, Specialist at the Organizational and Methodological Department for Nephrology, Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management of the Moscow Healthcare Department, Moscow; Address: 3 Pekhotnaya st., Moscow, 123182. e-mail: vino-gradoff@yandex.ru. ORCID: 0000-0002-2499-4770.
Ekaterina G. Dorofeeeva – Nephrologist, Consultative and Diagnostic Nephrology Department, City Clinical Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department, Moscow, e-mail: egdorofeeva@bk.ru. Address: 3 Pekhotnaya st., Moscow, 123182. ORCID: 0000-0002-8764-4495.


Similar Articles


Бионика Медиа