First monograph of E.M. Tareev


Without authors

History of first monograph of E.M. Tareev “Anemia in Bright’s disease” is discussed.

Первая монография Е.М. Тареева “Анемия брайтиков” вышла уже более 75 лет назад. По инициативе М.П. Кончаловского, возглавившего Факультетскую терапевтическую клинику 1-го МГУ (в дальнейшем - 1-й ММИ, ММА им. И.М. Сеченова) в год издания “Анемии брайтиков”, Е.М. Тарееву за этот труд была присвоена степень доктора медицины без защиты диссертации. И сегодня, спустя три четверти века, эта небольшая по объему, состоящая всего из 139 страниц книга продолжает привлекать внимание клиницистов-исследователей, причем, в отличие от большинства изданных в первой половине XX в. научных меди­цинских монографий, она представляет не только исторический интерес [1].

“Анемия брайтиков” не была первым отечественным изда­нием, посвященным нефрологии, и среди авторов этих изданий следует прежде всего назвать М.И. Вихерта, руководившего Факультетской терапевтической клиникой с 1924 г. Его имя в качестве директора этой клиники значится на титульном листе “Анемии брайтиков”. На докторскую диссертацию и монографию М.И. Вихерта “Изменения функции больных почек” Е.М. Тареев ссылается в “Анемии брайтиков”.

В библиографии “Анемии брайтиков” можно найти имена других воспитанников Факультетской терапевтической кли­ники и других клиник 1-го МГУ, плодотворно работавших в области нефрологии, например М.С. Вовси (“О гипертонии”), Е.Е. Фромгольда (“Исследования об уробилине”), В.Н. Смотрова (“Экспериментальные и клинические наблюдения над изме­нениями некоторых физико-химических свойств крови”), А.М. Касаткина (“К вопросу о кровяном пигментном обмене”). Широко цитируются и представители других отечественных терапевтических школ: Г.Ф. Ланг (“Патогенез нефросклероза”), С.С. Зимницкий (“Введение в функциональную диагностику болезней почек”), Б.В. Крылов (“Клиника разлитых почечных заболеваний”), В.Х. Василенко (“Клиническое значение опреде­ления ароматических соединений крови и мочи при заболеваниях почек”). Среди 32 отечественных источников значатся также имена Н.Н. Аничкова (“Учение об отеке”) и А.М. Предтеченского (“К патогенезу хронического паринхиматозного нефрита, нефроза на основании клинико-анатомических исследований”). Указатель иностранных литературных источников включает 329 наимено­ваний. Знакомство с ним свидетельствует о том, что Е.М. Тарееву были хорошо известны работы Aschoff, Cabot, Cipriani, Forster, Waldenstrom и Whipple. Много внимания Е.М. Тареев уделял тща­тельному анализу вопросов клиники и патогенеза заболеваний, обсуждаемых в работах Fahr’a и Volhard’a - создателей одной из первых классификаций почечных болезней, Munk’a, подробно изучившего липоидный нефроз, и Nonnenbruch’a, считающегося первым, кто предложил термин “нефротический синдром”.

Отличались ли заболевания почек, которые наблюдал Е.М. Тареев, от тех, с которыми клиницист-нефролог имеет дело сегодня? Ознакомившись с клиническими примерами, сведенными Е.М. Тареевым в таблицы, можно утверждать, что различия заключаются главным образом только в терминологии. Четко выделены нефриты, острый и хронический, в отдельных наблюдениях прослежена связь их с вирусной инфекцией (грипп), сепсисом, а также опухолью легкого — последнее представляется особенно интересным с учетом большого внимания, которое Е.М. Тареев в последующем уделял паранеопластическим пора­жениям почек [2].

Не противопоставляя понятия “нефрит” и “нефроз”, Е.М. Тареев рассматривает липоидный нефроз, токсический нефроз (например, “сулемовую” почку) и амилоидоз почек в качестве самостоятельной группы заболеваний. Следует подчеркнуть, что, обсуждая случаи амилоидного поражения почек, Е.М. Тареев почти всегда указывает хроническое гнойно-воспалительное заболевание, послужившее “фоном” для формирования вторичного амилоидоза — туберкулез, остеомиелит, бронхоэктазы, гнойный отит.

Среди поражений почек, отнесенных в настоящее время к группе сосудистых, лидирующее положение в “Анемии брай­тиков” принадлежит артериальной гипертонии (16 случаев), в т. ч. злокачественной.

Также приводятся наблюдения т. н. застойной почки у больных тяжелой хронической сердечной недостаточностью, обусловлен­ной преимущественно клапанными пороками сердца. У одного больного митральным стенозом (случай 11) Е.М. Тареев конста­тировал тромбоз почечных артерий, приведший к уремии.

В отличие от данных современных регистров больных хро­нической почечной недостаточностью, в “Анемии брайтиков” практически не приведены случаи хронического пиелонефрита и мочекаменной болезни, а также выделенной значительно позже группы кистозных болезней почек, некоторые варианты которой (аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек взрослых) занимают сегодня важное место в структуре причин начала заместительной почечной терапии [3, 4]. Вместе с тем описан один пациент с кистозной болезнью почек и уремией (случай 77). Можно предполагать, что большинство таких боль­ных поступали в клинику поздно и в связи с этим были учтены в рубриках “Вторичный нефроцирроз” и “Уремия”.

В процессе подготовки “Анемии брайтиков” Е.М. Тарееву не удалось наблюдать обменные поражения почек, в настоящее время составляющие значительное большинство хронических прогрес­сирующих нефропатий в развитых странах [4]. По-видимому, диабетическая нефропатия в начале ХХ в. не встречалась вообще, поскольку больные сахарным диабетом в отсутствие препаратов инсулина и сахароснижающих препаратов погибали от острых осложнений (комы) и/или заболеваний сердечно-сосудистой системы, но не от т. н. поздних осложнений, к числу которых относят диабетическое поражение почек. Случай 33 — единст­венный, демонстрирующий уратную нефропатию. Следует подчеркнуть, что уже тогда, задолго до выделения хронического уратного тубулоинтерстициального нефрита в самостоятельную форму “подагрической почки”, инициатором которого выступал именно Е.М. Тареев, этому больному он диагностирует не уратный нефролитиаз, а именно нефрит, теперь обозначаемый как упомянутый тубулоинтерстициальный.

Как и современный нефролог, Е.М. Тареев часто имел дело с пациентами, попадавшими под врачебное наблюдение уже с картиной сформировавшейся хронической почечной недоста­точности, для обозначения которой он использовал термины “уремия”, “субуремия” и “азотемия”. Самому молодому больному с уремией и вторичным нефроциррозом, которого наблюдал Е.М. Тареев, было всего 14 лет (случай 2). Из 19 наблюдений хрони­ческой почечной недостаточности, приведенных Е.М. Тареевым, более чем у половины (12 пациентов) причину ее установить не удалось. Необходимость раннего выявления хронических забо­леваний почек очевидна — в настоящее время мы располагаем эффективными способами предупреждения или по крайней мере торможения прогрессирования почечной недостаточности. Однако и сегодня поражение почек нередко впервые выявляют уже на этапе необратимого ухудшения почечной функции, когда относительно специфичные клинические признаки конкретных нозологических форм, как правило, практически исчезают, что существенно затрудняет (а иногда и делает невозможным) фор­мулировку точного нефрологического диагноза [3, 4].

Однако “Анемия брайтиков” представляет интерес для клинициста-нефролога не столько из-за сходства названных особенно­стей эпидемиологии заболеваний почек с современными, сколько потому, что именно в этой монографии Е.М. Тареевым были сформулированы некоторые положения, определившие развитие отечественной нефрологии на протяжении ХХ в. и остающиеся основополагающими в XXI. Главное из них вынесено в заголовок вступления — “Брайтова болезнь как заболевание всего организма”. В противоположность распространенным тогда представлениям о преимущественно монорганной природе заболеваний Е.М. Тареев предлагает рассматривать патогенез и клинические проявления почечных болезней в тесной связи с изменениями, наблюдающимися в других системах органов, подразумевая тем самым и возможность “вторичного” поражения почек при сепсисе (случай 69), инфекционном эндокардите (случай 14), тромбоцитопении Верльгофа (случай 46), циррозе печени (случай 27), подагре (слу­чай 33), Базедовой болезни (случай 67). Сегодня “системность” нефрологических заболеваний подтверждается прежде всего успе­хами в выявлении их этиологических факторов — инфекционных (вирусы HBV и HCV, хантавирусы), обменных (сахарный диабет 1 и 2 типов, гиперурикемия), экологических (свинец, кадмий), лекарственных (ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики), мишенями которых выступают не только почки. Кроме того, хорошо извест­ны “внепочечные” осложнения хронических болезней почек, нередко определяющие прогноз нефрологических пациентов, например высокая частота сердечно-сосудистых осложнений при хронической почечной недостаточности, в основе которых лежат нарушения липидного, фосфорно-кальциевого обмена, артери­альная гипертония, а также гипергомоцистеинемия [5].

В “Анемии брайтиков” Е.М. Тареев приводит важные аргументы в пользу того, что Брайтову болезнь следует считать именно си­стемным заболеванием. “Значительное содержание белка в отеч­ной жидкости говорит за поражение всего тела при нефрите” [2], — пишет он, добавив ниже, что “эритроцитоз нефритиков... можно трактовать как результат сгущения крови вследствие связывания жидкости тканями...” [2]. Приведенные утверждения призваны подчеркнуть значение изменений периферических тканей, а также состава циркулирующей крови в развитии одного из ключевых, по мнению Е.М. Тареева, не оспариваемых и в настоящее время проявлений заболеваний почек — отеков.

В “Анемии брайтиков” впервые в отечественной литературе вводится понятие “нефротический синдром”, призванное обоз­начать тяжелые гломерулярные поражения, принципиально отли­чающиеся от преимущественно тубулоинтерстициальных, в т. ч. токсических (“сулемовый нефроз”) нефропатий. Характеризуя клинические признаки нефротического синдрома, Е.М. Тареев четко обозначает полисистемность наблюдающихся в организме изменений: “...сложность нефротических изменений в организме становится более понятной при рассмотрении нефроза под углом зрения общего страдания, а не местных дегенеративных изменений почек” [2]. Именно поэтому к проявлениям нефротического син­дрома он относит и ряд “внепочечных”: (нефротический синдром) “...характеризуется целым рядом симптомов, которые отчасти находят себе объяснение в излагаемых ниже экстраренальных факторах. Эти симптомы: массивная альбуминурия с периодиче­ски резко усиливающейся цилиндрурией, большие отеки, мутная молочного вида сыворотка крови... нарушение выделения почками хлористого натра... гиперхолестеринемия, гипопротеиноплазмия... ускоренная оседаемость эритроцитов... сдвиг белковой крови влево (с увеличением фибриногена...)” [2]. Отеки, “большую” протеинурию и гипальбуминемию и в настоящее время рассмат­ривают как основные признаки нефротического синдрома, хотя представления о патогенезе нефротического синдрома сущест­венно дополнены, выделены отдельные клинические варианты его (гипер- и гиповолемический), значительно отличающиеся друг от друга с точки зрения тактики ведения (прежде всего под­хода к назначению диуретиков) [6, 7]. Подтверждают суждение Е.М. Тареева о нефротическом синдроме как системном забо­левании и разнообразные осложнения его, развитие которых во многом не зависит от прогрессирования поражения почек, — тром­бозы и эмболии, инфекции, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, наконец нефротический криз, представляющий собой своеобразный вариант гиповолемического шока.

Уже в своей первой монографии Е.М. Тареев четко указывает на многокомпонентность патогенеза нефротических отеков. Наблюдение, что “при нефрозах... ин’ицированная под кожу жидкость может много дольше обычного оставаться на месте...” [2], в дальнейшем получило развитие и легло в основу концепции о первично-почечной задержке натрия. Более сдержанно автор относится к значению изменений собственно сосудистой стенки в формировании отеков, хотя в настоящее время оно не подлежит сомнению: “Повышенная проницаемость сосудов у нефротиков как причина нефротических отеков признается многими автора­ми... без того, однако, чтобы это заключение было обосновано на каких-либо осязательных фактах” [2]. Наконец Е.М. Тареев утверждает главенствующую роль гипальбуминемии в развитии нефротического синдрома: “...именно обеднение крови белком приводит, по Брайту, к водянистости крови, благоприятствующей выступлению жидкости из сосудов в тканевые щели...” [2].

В ряду признаков нефротического синдрома Е.М. Тареев осо­бое внимание уделяет дислипопротеинемии: “Холестеринемия, впервые описанная при заболеваниях почек Port’ом, постоянный симптом истинного нефроза. ...В настоящее время ряд авторов считают холестеринемию не зависящей от поражения почек, а следствием нарушения обмена, лежащего и в основе чисто почечных изменений” [2]. Вместе с тем он не принимает безоговорочно распространенную в те годы точку зрения о роли гиперхолестеринемии как фактора, индуцирующего развитие липоидного нефроза (нефропатии минимальных изменений), подразумевая возможность вторичных нарушений липидного обмена при нефротическом синдроме. В настоящее время установлено, что липопротеины, сывороточные концентрации которых повыша­ются в ответ на снижение альбуминемии, не только ускоряют атерогенез, тем самым предрасполагая к сердечно-сосудистым осложнениям, но и непосредственно повреждают ткань почки, в т. ч. мезангиоциты и структуры тубулоинтерстиция [8]. Именно поэтому стратегию борьбы с нарушениями обмена липопротеинов, прежде всего с использованием статинов, обладающих помимо собственно антигиперлипидемического и противовоспалительным (влияние на молекулы адгезии, хемоаттрактаные белки, снижение активности провоспалительных ферментов и факторов транскрипции) и иммуноактивным (уменьшение пролиферации лимфоидных клеток, естественных киллеров) действием, рассматривают как один из наиболее эффективных способов нефропротекции [9]. Неоднократно продемонстриро­ваны снижение экскреции белков с мочой и рост сывороточного альбумина при назначении статинов больным хроническими заболеваниями почек [10, 11].

Возможность генерализованного поражения сосудов, в т. ч. микроциркуляторного русла, Е.М. Тареев приводит в качестве третьего аргумента в пользу того, что Брайтова болезнь является системным заболеванием: “При остром гломерулонефрите... устанавливается закономерное наличие «капиллярной гипертонии», что должно указывать на самостоятельное поражение капилляров при этой болезни...” [2]. В настоящее время генерализованной дисфункции эндотелия придают принципиальное значение в прогрессировании хронических заболеваний почек [12]. Среди индукторов эндотели­альной дисфункции в качестве ведущего называют ангиотензин II [13], а одним из ключевых проявлений ее считают локально­почечную активацию компонентов эндотелий-зависимого звена гемостаза, прежде всего ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1) [14, 15]. Установлено, что увеличение экскреции отдельных белковых фракций с мочой (главным образом альбуми­на — микроальбуминурия) может наблюдаться и при нарушении эндотелиальной функции, свойственной не только почечным, но и сердечно-сосудистым заболеваниям (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность) [16]. Продемонстрировано уменьшение экспрессии маркеров эндотелиальной дисфункции, в частности PAI-1, и экскреции белков с мочой под действием ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотезина II [17]. По-видимому, именно способностью нормализовать функцию эндотелиоцитов во многом определяются органопротективные, в т. ч. нефропротективные, свойства этих препаратов.

Нефропротективная стратегия, подразумевающая торможение хронической почечной недостаточности за счет воздействия на общие для всех хронических нефропатий, преимуществен­но неиммунные механизмы прогрессирования, прежде всего протеинурию и артериальную гипертонию, сегодня позволяет значительно отдалить программный гемодиализ и другие методы заместительной почечной терапии, а у части больных и полностью устранить потребность в них. Центральное место среди препа­ратов, обладающих нефропротективным эффектом, занимают ингибиторы АПФ [18] и блокаторы рецепторов ангиотензина II; также применяются недигидропиридиновые антагонисты кальция и статины [3, 17].

С точки зрения Е.М. Тареева, системность Брайтовой болезни обосновывают и “...случаи раннего появления так наз. перифе­рических симптомов при гломерулонефрите, т. е. повышение кровяного давления и образование отеков раньше проявле­ния мочевых симптомов, так наз. пренефритических стадий гломерулонефрита” [2]. Клиническое значение артериальной гипертонии при хронических прогрессирующих заболеваниях почек многообразно. Как продемонстрировано в проспективных исследованиях (MRFIT, SHEP), эссенциальная артериальная гипертония представляет собой одну из самых частых в популя­ции причин терминальной почечной недостаточности; основной детерминантой снижения функции почек считают повышение систолического АД [19, 20]. Кроме того, артериальная гипертония при прогрессирующих нефропатиях — один из основных показате­лей активности поражения почек, а также признак необратимого ухудшения их функции [21]. Наконец стойкое повышение АД в значительной степени определяет высокую частоту гипертрофии левого желудочка, хронической сердечной недостаточности и мозговых инсультов в популяции нефрологических больных. Сегодняшние представления о взаимосвязи артериальной гипертонии и хронических болезней почек близки точке зрения Е.М. Тареева, сформулированной в “Анемии брайтиков”: “Если при вторично сморщенной почке в центре заболевания остается сама почка и лишь последовательно развивается сердечно-сосу­дистая реакция, то при первичном нефросклерозе сосудистым изменениям принадлежит первенствующая роль” [2].

Детально исследуя особенности состава красной крови при Брайтовой болезни, Е.М. Тареев приходит к такому выводу: “При тяжелой почечной недостаточности наблюдается нередко анемия средней и значительной тяжести (в отсутствие всяких инфекционных и др. осложнений)” [2]. Анализ крупных популя­ций нефрологических больных свидетельствует о том, что анемия обнаруживается у 80 % больных с клиренсом креатинина менее 25 мл/мин [22, 23].

По Е.М. Тарееву, “Анемия брайтиков по патогенезу представ­ляется гипорегенераторной, а не гемолитической” [2]. Признание гипорегенераторной природы анемии при хронической почечной недостаточности стало основанием для исследований, направ­ленных на расшифровку участия отдельных структур почечной ткани в эритропоэзе. Открытие эритропоэтина и получение в дальнейшем его рекомбинантных препаратов позволили раз­работать высокоэффективную стратегию лечения почечной анемии, значительно продлевающую жизнь пациентам с хрони­ческой почечной недостаточностью [23, 24]. Однако утверждение Е.М. Тареева — “Наконец, что касается терапевтических мероп­риятий, направленных против симптома анемии у брайтиков, то успешность их приходится оценивать главным образом с точки зрения излечимости основного страдания.” [2] — сохраняет свое значение и сегодня, когда доступны препараты эритропоэтина.

Необходимость ранней, еще на додиализном этапе, коррек­ции анемии у пациентов с хроническими прогрессирующими нефропатиями не вызывает сомнений: выживаемость больных с низкими показателями гемоглобина невелика, а ведущей причи­ной смерти их является хроническая сердечная недостаточность [23, 24]. В настоящее время клиницисты выделяют кардиореналь­ный анемический синдром, появление которого существенно ухудшает прогноз нефрологических больных. Рассматривая анемию с точки зрения “системности” почечных болезней, Е.М. Тареев утверждает ее неблагоприятное влияние на прогноз нефрологических пациентов: “Brown and Roth... делают такой вывод: “...Прогностическое значение анемии при хроническом гломерулонефрите имеет приблизительно такое же значение, как сложное определение в крови креатинина” [2].

“Изучение гематологии Брайтовой болезни, притом преиму­щественно изучение красной крови, и составляет предмет настоящей работы” [2], — писал Е.М. Тареев. Обсуждая хронические прогрессирующие заболевания почек, особенности и значение их отдельных клинических проявлений, в т. ч. анемии, уже в пер­вой монографии ему удалось сформулировать принципиальные положения концепции отечественной нефрологической школы, главным из которых следует считать представления о Брайтовой болезни (подразумевая под этим термином не только хронический гломерулонефрит, но и амилоидоз, тубулоинтерстициальные и сосудистые нефропатии, т. е. большинство почечных болезней) как о системном страдании. Именно поэтому современный нефролог, вооруженный несравненно большим по сравнению с первой половиной XX в. числом лекарственных препаратов, большинство из них использует для воздействия на “общие”, “системные” механизмы прогрессирования поражения почек, а прогноз нефрологических больных в значительной степени определяется “внепочечными осложнениями”. “За последние десятилетия на Брайтову болезнь начинают смотреть не как на местное заболевание почек, а как на болезнь всего организма, и с этой точки зрения представляет интерес возможность поражения и не связанных непосредственно с выделительными органами анатомических систем. ...Нам известно, как рано и закономерно костный мозг и периферическая кровь реагируют на различные вредности инфекционного (местного или общего) или токсическо­го характера. С этой точки зрения нам представлялось интересным выяснение закономерности гематологических изменений при страдании, так широко захватывающем организм” [2], — указывал Е.М. Тареев в “Анемии брайтиков”. Спустя более чем полвека в руководстве “Клиническая нефрология” он пишет: “В современ­ных руководствах, статьях и выступлениях нефрологов нередко излагаются вместе системный и несистемный (брайтов) нефриты. Это имеет основание, так как трудно провести грань между теми и другими: все чаще аллергические процессы приобретают черты распространенного процесса. И практика диагностики также говорит в пользу обобщения, сближения этих форм” [25].

Идеи Е.М. Тареева, сформулированные в его первой монографии, изданной 75 лет назад, сегодня нашли свое воплощение в клиниче­ской практике; руководствуясь ими, нефролог осуществляет диагностику и лечение хронических болезней почек, ставшие за прошедшие три четверти века значительно более успешными. В свою очередь новые направления научных исследований в нефрологии и смежных областях клиники внутренних болезней (кардиологии, гепатологии, ревматологии) базируются на нефрологической концепции Е.М. Тареева и являются ее логическим продолжением. Новые данные молекулярной биологии и клинической фармакологии подтверждают высказывания Е.М. Тареева, сделанные им прежде всего на основании детального анализа клиники, индивидуальных особенностей больного и течения, в т. ч. естественного (natural history), отдельных форм поражений почек. Именно поэтому пов­торное обращение к “Анемии брайтиков”, попытки проследить за логикой клинического мышления Е.М. Тареева, вникнуть в судьбы пациентов, теории патогенеза и принципы терапии хронических болезней почек, общепринятые ранее и частично забытые сегодня, но частично сохранившиеся и получившие дальнейшее развитие, еще долго будут оставаться актуальными.


Similar Articles


Бионика Медиа