Mortality among kidney transplant recipients with SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis of cohorts and clinical registries


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2023.1.13-20

Novikova M.S., Minushkina L.O., Kotenko O.N., Zateyshchikov D.A., Boeva O.I., Allazova S.S., Shilov E.M., Koteshkova O.M., Antsiferov M.B.

1) Central State Medical Academy of the Administrative Department of the President of the Russian Federation, Department of Therapy, Cardiology and Functional Diagnostics with a Course of Nephrology, Moscow, Russia; 2) Moscow City Scientific and Practical Center for Nephrology and Transplanted Kidney Pathology, City Clinical Hospital № 52, Moscow, Russia; 3) Pirogov Russian National Research Medical University, Department of General Therapy, FAPE, Moscow, Russia; 4) City Clinical Hospital № 29 n.a. N.E. Bauman of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia; 5) Sechenov University, Department of Internal, Occupational Diseases and Rheumatology, Institute of Clinical Medicine n.a. N.V. Sklifosovsky, Moscow, Russia; 6) Endocrinological Dispensary of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia
Background. The number of recipients living with a kidney transplant continues to grow. Parenchymal organ recipients receiving chronic immunosuppressive therapy are at increased risk of severe SARS-CoV-2 [1, 2]. This requires a dynamic assessment of mortality among kidney transplant recipients with SARS-CoV-2.
Objective. Comparative assesmrnt of the data on mortality and immunosuppressive therapy in kidney transplant recipients (KTR) with SARS-CoV-2 who lived for more than a year after kidney allotransplantation (KAT) and were treated in various clinical centers in Moscow from 02/01/2020 to 09/30/2020 according to the UMIAS data, with a systematic analysis of published studies on the same topic for a similar period of time.
Material and methods. The electronic MEDLINE, Scopus and the Cochrane Central Register of Controlled Trials databases were searched for eligible studies. All prospective and retrospective mortality studies with ≥50 KTR patients with SARS-CoV-2 were considered eligible. A meta-analysis of proportions was performed using the Freeman-Tukey transform to calculate the weighted summary proportion under the fixed and random effects model. Of the total number of 379 studies found, 13 were included in the systematic review and meta-analysis, incl. and ours, with a total of 3333 KTRs with SARS-CoV-2.
Results. In the survival analysis, the proportion of deaths averaged 19.82% (fixed model) and 19.30% (random model). The mortality rate of KTRs with SARS-CoV-2 recorded in UMIAS turned out to be almost the same (19.55%). A positive effect of tacrolimus therapy on survival of KTRs with SARS-CoV-2 has been identified. Tacrolimus was used more frequently in survivors (Me 0.7890, 95% CI 0.5828–0.9200, IQR 0.5828–0.9200) compared to non-survivors (Me 0.7860, 95% CI 0.3800–0, 8625, IQR 0.3800–0.8295), P=0.0195. Therapy with glucocorticosteroids was more often carried out among the deceased, however, the data obtained in the meta-analysis were not reliable (P = 0.25). Meta-analysis data were characterized by low heterogeneity (I2 -75.42%; P<0.0001). Errors in the selection of publications according to the Egger and Begg test were not identified.
Conclusion. This meta-analysis suggests that mortality among KTRs with SARS-CoV-2 hospitalized and treated in various clinical centers in Moscow, according to UMIAS from 02/01/2020 to 09/30/2020, did not differ from the population among the same patients for the same period time. A positive effect of tacrolimus therapy on the survival of KTRs with SARS-CoV-2 was revealed.

Введение

Пандемия коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19) требует особого внимания к пациентам с ослабленным иммунитетом. Реципиенты паренхиматозных органов, получающих постоянную иммуносупрессивную терапию, подвержены повышенному риску тяжелого течения SARS-CoV-2 и смерти, чем население в целом [1, 2]. Пациентам с высоким риском развития тяжелого течения заболевания по мере увеличения клинической тяжести симптомов SARS-CoV-2 было рекомендовано эмпирическое поэтапное снижение иммуносупрессивной терапии [3, 4]. Наряду с общепризнанным положительным эффектом от прерывания терапии антиметаболитами (азатиоприном – АЗА, микофенолат мофетилом – ММФ) и рапамицином (imTOR) [4] некоторые исследователи отметили неоднозначное влияние глюкокортикостероидов (ГКС) [5–7] и ингибиторов кальциневрина (ИКН) [8–10] на исходы заболевания у РПТ с SARS-CoV-2.

Цель исследования заключалась в сравнении данных о смертности и иммунносупрессивной терапии РПТ с SARSCoV-2, проходивших лечение в клиниках Москвы, по данным ЕМИАС с 01.02.2020 по 30.09.2020, с систематическим анализом опубликованных исследований по той же теме за аналогичный период времени.

Материал и методы

Систематический обзор проведен в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для систематических обзоров и мета-анализа (PRISMA) [11]. В электронных базах данных MEDLINE, Scopus и Кокрановского центрального регистра контролируемых исследований проведен поиск подходящих исследований, опубликованных до сентября 2020 г., в которых оценивалась смертность среди РПТ с SARS-CoV-2 и проводимая иммуносупрессивная терапия. Списки литературы в квалифицированных статьях также были проверены, и исследования добавлены вручную, если это было сочтено целесообразным. Стратегия поиска включала следующие термины: «смертность реципиентов почечного трансплантата», «COVID-19», «факторы риска смертности реципиентов почечного трансплантата (РПТ) с SARS-CoV-2», «иммуносупрессивная терапия», «ингибиторы кальциневрина (ИКН)», «такролимус (FK 506)», «стероиды», «метилпреднизолон», «дексаметазон».

Этот систематический обзор и мета-анализ были сосредоточены на изучении смертности РПТ с SARS-CoV-2. В него были включены исследования, в которых участвовали взрослые реципиенты, прожившие более года после АТП, сообщались данные об их смертности и/или ее причинах, число выживших и умерших, их демографические и/или клинические характеристики, указывалась проводимая иммуносупрессивная терапия. Лечение, связанное с трансплантацией, было извлечено отдельно для выживших и умерших. Поскольку отдельные отчеты о случаях и небольшие серии случаев могут быть подмножеством более крупных клинических регистров, мы выбрали для нашего обзора только исследования с ≥50 пациентов с трансплантированной почкой [12].

Исследования исключались, если в них были педиатрические реципиенты, реципиенты комбинированных трансплантатов почки/поджелудочной железы и реципиенты с отсутствующими данными. Если в двух крупных исследованиях была представлена потенциально дублирующаяся популяция, в качестве основного источника данных выбиралось исследование, в котором сообщалось больше информации о выживших и умерших. В обзор были включены работы, которые соответствовали отчетности о наблюдательных исследованиях в эпидемиологии (STROBE) [13]. Два автора (Н. и М.) независимо друг от друга проверили электронные заголовки, аннотации, и полные тексты статей. Разногласия были разрешены путем консенсуса с третьим автором (З.).

Из каждого исследования была извлечена следующая информация: имена авторов, название журнала, место исследования, страна происхождения, продолжительность исследования, общее число включенных РПТ с SARS-CoV-2, иммуносупрессивная терапия, число выживших и умерших.

Мета-анализ пропорций проводился по методу Мантела– Ханзела с использованием преобразования Фримана–Туки для вычисления взвешенной суммарной доли по модели фиксированных и случайных эффектов. Гетерогенность модели оценивали с использованием p-значения Q-теста Кокрейна [14] и индекса I2. Индекс I2 выше 75% указывает на неоднородность от средней до высокой [15]. Для проверки систематической ошибки публикации мы применяли метод линейной регрессии Эггера и метод ранговой корреляции Бегга с использованием тау Кендалла в качестве меры ассоциации [16]. Потенциальная систематическая ошибка публикации представлена в виде воронкообразного графика.

Ассоциацию между смертностью и частотой назначения иммуносупрессивной терапии проводили с помощью непараметрического парного критерия Вилкоксона для связанных выборок. Данные представлены в виде медианы (Ме) и межквартильного размаха (IQR).

Этического одобрения не требовалось, поскольку наше исследование носило наблюдательный неинтервенционный характер и было мета-анализом.

Результаты

Характеристики включенных исследований

На рис. 1 показана блок-схема выбора исследования. В общей сложности 379 исследований получены с использованием наших критериев поиска. После исключения дублирующихся ссылок и нерелевантных исследований 23 статьи прошли полнотекстовый обзор и 12 из них были включены в окончательный мета-анализ [7–9, 17–25]. Подробная информация о каждом исследовании представлена в табл. 1. Десять из 13 исследований были многоцентровыми и 2 –международными и интернациональными. Всего в мета-анализ вошли 3333 пациента (от 52 до 1011), а уровень смертности варьировался от 11 до 32%.

15-1.jpg (160 KB)

Мета-анализ выживаемости

Совокупный расчетный уровень смертности у РПТ с SARSCoV-2 составил 19,82% (95% ДИ: 18,479–21,209%) в фиксированной модели и 19,30% (95% ДИ: 16,422–22,364%) в случайной модели. Уровень смертности пациентов, госпитализированных в клинические центры Москвы, составил 19,546% (95% ДИ: 16,376–23,034%) (табл. 2, рис. 2) Данные мета-анализа не были гетерогенными: I2=75,42% (95% ДИ: 57,79–85,69%, Q-тест, р-значение <0,0001).

Проведен тест Эггера и Бегга на асимметрию регрессии, который показал отсутствие систематической ошибки публикации (рис. 3).

16-1.jpg (249 KB)

Мета-анализ иммуносупрессивной терапии

Выявлен положительный эффект терапии такролимусом в отношении выживаемости РПТ с SARS-CoV-2. Такролимус применялся чаще у выживших (Ме – 0,7890, 95% ДИ: 0,5828–0,9200, IQR 0,5828–0,9200) по сравнению с умершими (Ме 0,7860, 95% ДИ 0,3800–0,8625, IQR 0,3800–0,8295; p=0,0195), рис. 4. Терапия ГКС чаще проводилась среди умерших, однако полученные в мета-анализе данные не были достоверными (р=0,25, табл. 3).

17-1.jpg (97 KB)

Частота применения iMTOR и ММФ не различалась между выжившими и умершими пациентами.

Обсуждение

Проведенный мета-анализ 13 исследований, включавший 3333 РПТ с SARS-CoV-2, выявил, что по данным ЕМИАС среди пациентов, госпитализированных в клинические центры Москвы, доля умерших и выживаемость практически не различались по сравнению со средними значениями этих показателей в фиксированной и случайной моделях проведенного мета-анализа (табл. 2, рис. 2) При этом систематической ошибки отбора данных не было выявлено (рис. 3).

По данным ЕМИАС, за 8 месяцев наблюдения выживаемость РПТ с SARS-CoV-2 составила почти 80% (табл. 1). Похожий результат по выживаемости был получен в 4 из включенных в мета-анализ исследований [18, 19, 21, 24] (рис. 2).

В исследовании, проведенном S. Caillard и соавт., были представлены результаты реципиентов трансплантатов почек, включенных во французский национальный регистр реципиентов паренхиматозных органов с Covid-19. Во время госпитализации антиметаболиты, ИКН и ингибиторы imTOR были отменены у 70,8% (136 из 192), 28,7% (58 из 202) и 62,1% (18 из 29) пациентов соответственно. Лечение в основном основывалось на гидроксихлорохине (24,7%), противовирусных препаратах (7,8%) и тоцилизумабе (5,3%) [18].

В исследовании, проведенном в Бронксе Y. Azziet al., общая летальность составила 20,5%, но значительно выше (37,8%) cреди пациентов, которым потребовалась госпитализация. На момент постановки диагноза антиметаболиты были отменены 74 (93,7%) пациентам, а ИКН – 11 (13,9%) , в основном после клинического ухудшения (7,8% выживших и 25% умерших). Первоначально всем пациентам назначали гидроксихлорохин, однако эта практика была прекращена из-за отсутствия эффективности. Больные со средней и тяжелой клинической картиной получали повышенные дозы ГКС (44%), тоцилизумаб (14%), экспериментальный ингибитор CCR-5 леронлимаб (7,6%), реконвалесцентную плазму (13,7%), антагонист рецептора интерлейкина-1 (ИЛ-1RA), по 1 больному применяли внутривенный иммуноглобулин и ингибитор тирозинкиназы [19].

В исследовании, проведенном L.B. Hilbrands et al., на основании данных ERACODA (база данных Европейской почечной ассоциации COVID-19) более 70% госпитализированных пациентов получали противовирусное лечение гидроксихлорохином, 18% – высокими дозами ГКС. Терапия тоцилизумабом была нечастой. Доза ИКН была снижена 14% с полной отменой 15% пользователей. ММФ был отменен в 54% случаев, тогда как АЗА и ингибиторы imTOR почти не отменялись. Дозу преднизолона чаще всего не меняли или увеличивали. Прекращение приема иммуносупрессивных препаратов произошло у пациентов, которые нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии [21].

В исследовании, проведенном F. Villanego et al., на основании данных из регистра Испании показано, что различий в иммуносупрессивной терапии между выжившими и умершими не было. Умерших чаще лечили ГКС, гидроксихлорохином, лопинавир-ритонавиром или тоцилизумабом [24].

Таким образом, данные европейских исследований показывают, что у РПТ с SARS-CoV-2 в большинстве случаев отменялись антиметаболиты и проводилось лечение гидроксихлорохином, а тоцилизумаб назначался редко. Прием ИКН отменялся или снижалась их доза почти на 30% (28,7%, по данным французского национального регистра, и 29%, по данным ERACODA). Дозу ГКС увеличивали 18% пациентов (ERACODA). Французские и испанские исследователи в целом отмечают усиление терапии ГКС среди умерших пациентов [18, 21, 24]. В этом случае данные американских исследователей отличаются от европейских быстрым отказом от лечения гидроксихлорохином и более частым назначением тоцилизумаба (14% – в клинике Бронкса и 5,3%, по данным французского регистра) с широким усилением терапии ГКС (в 44% случаев против 18) и более редкой отменой ИКН (14%), т.е. почти в 2 раза реже, чем в Европе. Стоит отметить, что среди пациентов с отменой ИКН 7,8% выжили, 25% умерли [19].

По нашим данным, полученным через ЕМИАС, такролимус получали 60% выживших и 38% умерших, лечение ГКС проводилось в 98 и 99% случаев соответственно. Все наблюдаемые нами пациенты прожили не менее 1 года после АТП, и большинство из них были со cтабильной функцией трансплантата почки (скорость клубочковой фильтрации в группе выживших составляла 48,7±17,05 мл/мин/1,73 м2, в группе умерших – 46,3±19,82 мл/мин/1,73 м2; р>0,05), 77% из них имели сердечно-сосудистые заболевания и 31,2% – сахарный диабет. В связи с этим было важно уточнить, как вести выживших пациентов после госпитализации, когда иммуносупрессивная терапия была изменена.

И если лечение в острый период тяжелых пациентов с отменой антиметаболитов, снижением дозы или отменой ИКН, применением тоцилизумаба, повышением дозы ГКС признано большинством международных исследователей [4] и нашими ведущими московскими специалистами нефрологами и пульмонологами из ГКБ52 ДЗМ [26–28], то подходы к иммунносупрессивной терапии после выписки остаются до сих пор открытыми.

В связи с этим интересен опыт применения ГКС и различные варианты их назначения. По данным проспективного многоцентрового одностороннего слепого рандомизированного контролируемого исследования, выполненного X. Tang et al., лечение метилпреднизолоном (МП) госпитализированных пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, по сравнению с контрольной группой, не имело разницы по частоте клинического ухудшения (4,8 против 4,8%; p=1,000). Продолжительность обнаружения вирусной РНК горла в группе МП составила 11 дней (межквартильный диапазон – 6–16 дней), что было значительно больше, чем в контрольной группе, – 8 (2–12) дней (p=0,030). Масс-цитометрия выявила CD3+-Т-клетки, CD8+-Т-клетки и NK-клетки в группе МП, число которых было значительно меньше, чем в контрольной группе после рандомизации (р<0,05). Исходя из этого, X. Tang et al. сделали выводы, согласно которым краткосрочное раннее применение МП может подавлять иммунные клетки и продлевать выделение коронавируса-2 при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) у пациентов с пневмонией COVID-19 [5].

С другой стороны, дексаметазон в комбинации с иммунобиологическими препаратами снижал частоту неблагоприятных исходов до 4,8% [28]. В связи с этим интересными будут результаты амбиспективного когортного исследования с анализом выживаемости 216 пациентов с диагнозом тяжелой пневмонии SARS-CoV2, в котором сравнивали различия в клинических исходах и лабораторных результатах госпитализированных пациентов, получавших дексаметазон в дозе 6 мг/сут., по сравнению с пациентами, получавшими высокие дозы МП (от 250 до 500 мг ежедневно в течение 3 дней с последующим переходом на пероральный преднизолон 50 мг ежедневно в течение 14 дней). У пациентов, получавших дексаметазон, чаще развивался ОРДС (26,1% против 17,1 в группе МП). Лабораторные маркеры значительно снизились в группе, получавшей МП, С-реактивный белок (СРБ) – 2,85 (2,3–3,8) против 7,2 (5,4–9,8; р<0,0001), D-димер – 691 (612–847) против 1083 (740–1565; р=0,04) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – 273 (244–289) против 355 (270,6–422; р=0,01). Перевод в отделение интенсивной терапии (4,8% против 14,4), смертность (9,5% против 17,1), время восстановления 3 (3–4) дня против 6 (5–8) были ниже у пациентов, получавших МП, чем у пациентов, принимавших дексаметазон (р<0,0001). При 30-дневном наблюдении 88 (92,6%) пациентов были живы в группе MП по сравнению с 58 (63,1%) из тех, кто получал дексаметазон. В этом исследовании лечение тяжелой пневмонии Covid-19 высокими дозами МП по сравнению с 6 мг дексаметазона уменьшало время восстановления, необходимость перевода в реанимацию и маркеры воспаления СРБ, ЛДГ и Д-димер [6]. Анализируя данные этих двух исследований [5, 6], можно сказать, что использование ГКС, по-видимому, имеет особое значение для РПТ с SARS-CoV-2. В связи с этим может быть интересно предложение Willicombe et al., [7], которые рекомендуют для стабильных РПТ проведение поддерживающей иммуносупрессивной терапии такролимусом с протоколом минимизации ГКС. Как считают Willicombe et al., это может помочь уменьшить риск вторичной инфекции и нарушение элиминации вируса, связанные с длительным применением ГКС [5].

Надо также заметить, что в исследовании M.G. Willicombe et al. 54,2% выживших РПТ с SARS-CoV-2 принимали такролимус, среди умерших пациентов такролимус принимали 35,3% (р=0,0086) [7]. Похожий результат использования ИКН был получен индийскими исследователями V.B. Kute et al. с большей наглядностью. Среди выживших 74,6% пациентов продолжили лечение ИКН без изменения дозы препарата и 19% уменьшили дозу. Среди умерших 72,4% прервали прием ИКН и 27,5% уменьшили дозу (р<0,0001) [9]. Ранее мы уже приводили данные американских коллег, показавших, что среди пациентов с отменой ИКН 7,8% выжили, а 25% умерли [19].

Эти данные совпадают с нашими, полученными через ЕМИАС, и результатом нашего мета-анализа стало повышение выживаемости среди РПТ, которые чаще принимали такролимус (рис. 4). Наиболее вероятным объяснением этого факта может быть механизм действия ИКН, которые in vitro ингибируют репликацию SARS-CoV-1 и других коронавирусов человека посредством взаимодействия циклофилина и FK-связывающего белка с неструктурным белком SARS-CoV-1 [3]. Исследования показали, что репликация коронавируса (CoV) зависит от активных путей иммунофилина. Такролимус (FK506) сильно ингибировал рост коронавирусов человека SARS-CoV, HCoV-NL63 и HCoV-229E при низких нецитотоксических концентрациях в культуре клеток. Посредством количественной полимеразной цепной реакции с титрованием было показано, что FK506 снижал экспрессию репортерных генов люциферазы и репликацию зеленого флуоресцентного белка (GFP) на несколько порядков. Нокдаун клеточных FK506связывающих белков FKBP1A и FKBP1B в клетках CaCo2 предотвращал репликацию HCoV-NL63, что свидетельствует о необходимости этих представителей семейства иммунофилинов для роста вируса [29]. Эти данные могут быть основанием того, чтобы не прерывать прием ИКН и продолжать лечение, снижая дозу, если это требуется.

Нужно отметить, что для пациентов с длительным периодом после трансплантации почки и SARS-CoV-2 характерен высокий риск смертности [30], в т.ч. обусловленный тяжелым коморбидным состоянием, и правильно подобранная иммунносупрессивная терапия во время госпитализации может иметь решающее значение для их выживания и последующего амбулаторного ведения. В данном случае рекомендации, приведенные в обзоре Beth Russell, по назначению низких доз преднизолона и такролимуса для РПТ с SARS-CoV-2 могут быть примером правильного подхода к амбулаторному лечению таких сложных пациентов [31].

Заключение

По данным ЕМИАС, смертность РПТ с SARS-CoV-2 в Москве за период с 01.02.2020 до 30.09.2020 была довольно высокой и составила 19,5%, однако не превышала среднего уровня 19,82% (фиксированная модель), определенного в мета-анализе. Продолжение терапии такролимусом может улучшать выживаемость РПТ с SARS-CoV-2.


About the Autors


Maria S. Novikova – Cand. Sci. (Med.), Associate Professor at the Department of Therapy, Cardiology and Functional Diagnostics with a Course of Nephrology, Central State Medical Academy of the Administrative Department of the President of the Russian Federation, Nephrologist at the Endocrinological Dispensary of the Moscow Healthcare Deparment. Address: 37 Prechistenka st., Moscow, 119034; e-mail: citrus7474@mail.ru.
Larisa O. Minushkina – Dr.Sci. (Med.), Professor at the Department of Therapy, Cardiology and Functional Diagnostics with a Course of Nephrology, Central State Medical Academy of the Administrative Department of the President of the Russian Federation. Address: Bldg. 1A, 19 Marshal Timoshenko st., Moscow, 121359. e-mail: minushkina@mail.ru. Oleg N. Kotenko – Cand. Sci. (Med.), Chief Specialist in Nephrology of the Moscow Healthcare Department, Head of the Moscow City Scientific and Practical Center for Nephrology and Transplanted Kidney Pathology, City Clinical Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department. Address: Bldg/ 3, 3 Pekhotnaya st., Moscow, 123182. e-mail: olkotenko@yandex.ru.
Dmitry A. Zateyshchikov – Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Therapy, Cardiology and Functional Diagnostics with a Course of Nephrology, Central State Medical Academy of the Administrative Department of the President of the Russian Federation, Head of the Primary Vascular Department, City Clinical Hospital № 29 n.a. N.E. Bauman of the Moscow Healthcare Department. Address: Bldg. 1A, 19 Marshal Timoshenko st., Moscow, 121359. e-mail: dz@bk.ru.
Olga I. Boeva – Dr Sci. (Med.), Professor at the Department of Therapy, Cardiology and Functional Diagnostics with a Course of Nephrology, Central State Medical Academy of the Administrative epartment of the President of the Russian Federation. Address: Bldg. 1A, 19 Marshal Timoshenko st., Moscow, 121359
Sona S. Allazova– PhD student at the Department of Internal, Occupational Diseases and Rheumatology, Institute of Clinical Medicine n.a. N.V. Sklifosovsky, Sechenov University.. Address: Bldg 5, 11 Rossolimo st., Moscow, 119435. e-mail: tallisasoto@rambler.ru.
Evgeny M. Shilov – Dr. Sci. (Med.), Professor at the Department of Internal, Occupational Diseases and Rheumatology, Institute of Clinical Medicine n.a. N.V. Sklifosovsky, Sechenov University. Address: Bldg 5, 11 Rossolimo st., Moscow, 119435. e-mail: emshilov@mma.ru.
Olga M. Koteshkova – Cand. Sci. (Med.), Head of the Department of Education and Treatment of Diabetes Mellitus, Endocrinological Dispensary of the Moscow Healthcare Department. Address: 37 Prechistenka st., Moscow, 119034. e-mail: ed@zdrav.mos.ru
Mikhail B. Antsiferov – Dr.Sci. (Med.), Professor, Chief Specialist in Endocrinology of the Moscow Healthcare Department, President of the Endocrinological Dispensary of the Moscow Healthcare Department. Address: 37 Prechistenka st., Moscow, 119034. e-mail: ed@zdrav. mos.ru


Similar Articles


Бионика Медиа