Введение

В структуре обструктивных уропатий гидронефроз занимает ведущее место. Частота его составляет 1:500–1:800 новорожденных, количественно операции по поводу данного заболевания занимают первое место среди хирургических вмешательств при пороках развития верхних мочевых путей [1–3]. Успехи в лечении гидронефроза во многом достигнуты благодаря внедрению в широкую медицинскую практику метода ультразвуковой диагностики, позволяющего еще в пренатальном периоде выявлять расширение собирательной системы почки, дифференцированно подходить к вопросам интерпретации этиопатогенеза этих состояний и проводить раннюю коррекцию при установлении порока развития [4–6]. Вместе с тем дискуссионными остаются вопросы тактики ведения детей с пиелоэктазией (умеренным, изолированным расширением лоханки). С другой стороны, недооценка причины функциональная или органическая обструкция расширения чашечно-лоханочного комплекса в ряде случаев приводит к серьезным структурно-функциональным изменениям в паренхиме почки. Все это затрудняет принятие адекватного решения в отношении лечебной тактики для данного контингента больных. Причем в основе этих изменений лежат нарушения почечного кровотока. В настоящее время одним из наиболее объективных и, что важно, неинвазивных методов оценки почечного кровотока является эходопплерография [7–9]. Подобные исследования позволяют осуществлять дифференцированный подход к тактике при изолированном расширении чашечно-лоханочного комплекса у детей, разработать алгоритм обследования и лечения этой категории пациентов, улучшить результаты хирургической коррекции при гидронефрозе.

Материал и методы

В основе работы лежит анализ результатов обследования и лечения 223 детей в возрасте от 3 месяцев до 15 лет, находившихся в отделении урологии с 2007 по 2013 г. с направляющим диагнозом «гидронефроз и пиелоэктазия».

Все больные врожденным гидронефрозом за время пребывания в стационаре обследовались согласно принятому плану, включившему изучение анамнеза, клинико-лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые и эндоскопические методы исследования. Распределение гидронефроза по возрасту и полу представлено в таблице.

Как видно из приведенной таблицы, преобладали дети до 3 лет – 101 (45,3 %). Среди наблюдавшихся пациентов мальчиков было 153 (68,6 %), девочек – 70 (31,4 %).

У 167 (74,9 %) детей ретенционные изменения верхних мочевых путей определялись с одной стороны. Двустороннее расширение чашечно-лоханочной системы имело место у 56 (25,1 %) больных. При УЗИ в В-режиме детей с гидронефрозом степень расширения ЧЛС, истончение паренхимы, изменение показателей гемодинамики разнились в широких пределах.

В связи с этим все обследованные дети были разделены на три группы.

I группа (163 ребенка) – лоханка расширена не более 20 мм; паренхима – более 5 мм, эхогенность и дифференцировка паренхимы на корковый и мозговой слои были не изменены. При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы почки, рисунок сосудистого дерева сохранен, лишь междолевые ветви в ряде случаев были «раздвинутыми». В этой группе детей для проведения дифференциальной диагностики характера обструкции (функциональная или органическая) проведено диуретическое ультразвуковое исследование (ДУЗИ).

У всех пациентов отмечено увеличение лоханки и чашечек, сохранявшееся до 60 минут исследования. Уменьшение размеров ЧЛК начиналось с 60–90 минут. При выполнении экскреторной урографии отмечено нарушение эвакуации и задержка контрастного вещества в коллекторной системе почки на отсроченных рентгенограммах (1,5–2,0 часа) вследствие обструкции на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента. Таким образом, в результате обследования детей I группы с гидронефрозом выявлены умеренные изменения в паренхиме почки и отсутствие нарушений гемодинамики по результатам УЗ-допплерографии. Все это свидетельствовало об отсутствии выраженных вторичных изменений в паренхиме почки и позволяло надеяться на успешную реабилитацию после хирургического устранения обструкции.

II группа (45 детей) с выраженными изменениями: лоханка – 20–30 мм, паренхима – 3–5 мм, эхогенность паренхимы повышена, дифференцировка коркового и мозгового слоев снижена. При допплерографии кровоток значительно обеднен. При экскреторной урографии у 36 (80 %) детей контрастирование коллекторной системы начиналось с опозданием – с 10-й минуты, характеризовалось выраженным расширением собирательной системы и деформацией форникального аппарата чашечек. Эвакуация контрастного вещества была резко угнетена. При ДУЗИ ретенция почки на введение лазикса была незначительной, в течение последующих 30 минут ее размер продолжал медленно нарастать. Сокращения размеров ЧЛС за время исследования (1,5–2,0 часа) не наблюдалось, что подтверждало органический характер обструкции в прилоханочном отделе мочеточника.

Таким образом, результаты проведенного обследования детей с гидронефрозом во II группе показали наличие существенных нарушений как сократительной активности чашечно-лоханочной системы, так и гемодинамических изменений почечной паренхимы по данным УЗИ.

III группа (15 детей) со значительными изменениями: лоханка – более 30 мм, паренхима истончена – 2–3 мм. Высокой эхогенности не дифференцировано. При допплерографии определялись единичные цветовые сигналы, обычный рисунок почечного дерева не определялся. При проведении экскреторной урографии контрастирования чашечно-лоханочного комплекса пораженной почки получено не было, даже на отсроченных рентгенограммах. Мочеточниково-пузырные выбросы в этой группе пациентов были редкими и имели низкую скорость, что не позволяло проводить их количественную оценку.

Результаты и обсуждение

Результаты иммуногистохимических исследований резецируемых лоханочно-мочеточниковых сегментов с участком стенки лоханки в ходе оперативного вмешательства по поводу гидронефроза в выделенных нами группах пациентов установили следующее. Морфологические изменения в стенке лоханки при гидронефрозе у детей I группы (38 биоптатов) носили умеренный характер и имели разную степень выраженности дезорганизации, дезориентации атрофичных мышечных волокон с преобладанием грубых коллагеновых волокон. Отмечено нарушение соотношения гладкомышечных и соединительнотканных элементов в пользу последних. Обнаружены обширные поля соединительной ткани.

У пациентов II и III групп (14 и 11 биоптатов соответственно) отмечен выраженный фиброз в стенке лоханки и мочеточника при полной атрофии миоцитов.

Тактика хирургического лечения детей с гидронефрозом определена степенью тяжести нарушения почечного кровотока и уродинамики верхних мочевых путей.

Детям I группы выполнена резекционная пиелоуретеропластика по методу Hynes–Anderson мини-люмботомным доступом (рис. 1).

Мини-доступ позволяет локально работать в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) без излишнего травмирования окружающих тканей (рис. 2).

При данном доступе отмечено существенное сокращение послеоперационного пребывания детей в стационаре (в среднем на 5–6 дней), уменьшение интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, быстрое заживление раны, хороший косметический эффект.

Детям II группы проведена декомпрессия почки для определения функциональных резервов почек: внутреннее дренирование и при угрозе развития уросепсиса – чрезкожная пункционная нефростомия под УЗИ-контролем. Спустя 1–3 месяца после предварительного обследования на фоне полной стабилизации состояния ребенка проведена пиелопластика ЛМС. С учетом глубоких, необратимых изменений в структуре паренхимы почек у пациентов III группы (15 детей), подтвержденных данными УЗИ и результатами исследования гемодинамики при допплерографии, КТ-ангиографии выполнена лапароскопическая нефруретерэктомия. Приняв во внимание все вышеизложенное, можно считать, что изучение степени нарушения гемодинамики почки при гидронефрозе с помощью УЗИ, прямо коррелирующей со степенью морфологических изменений в стенке ЛМС, дает основания использовать их для дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики.

Данные контрольного обследования позволили констатировать, что в I группе у всех детей в отдаленные сроки через 6–12–18 месяцев получен хороший результат. Несомненно, что подобные результаты лечения обусловлены прежде всего устранением обструкции, восстановлением уродинамики и отсутствием тяжелых необратимых морфологических изменений в почечной паренхиме. В связи с этим необходимо отметить отсутствие существенных расстройств гемодинамики, что в послеоперационном периоде позволило добиться практически полного восстановления паренхимы и функции почки.

Результаты лечения детей II группы со значительными изменениями почечной гемодинамики при наличии выраженного расширения ЧЛК, несмотря на сходность изменений, имели существенные различия. Обращает на себя внимание замедление в сокращении размеров коллекторной системы почки после оперативного вмешательства по сравнению с пациентами I группы, что, несомненно, связано с тяжелыми изменениями, имевшими место в состоянии сократительной активности ЧЛК и ЛМС до операции. В ходе нашего исследования полученные результаты лечения детей с гидронефрозом подтверждают следующее: исход лечения определяется как морфофункциональным состоянием почечной паренхимы, так и состоянием сократительной способности чашечно-лоханочного комплекса и прилоханочного отдела мочеточника. Результаты наших исследований позволили установить, что морфо-функциональные изменения при гидронефрозе сопровождаются ухудшением показателей интраренальной гемодинамики, коррелирующих со степенью гидронефроза.

Таким образом, применение современных ультразвуковых методов диагностики позволяет получать объективную достоверную и достаточно полную информацию о структурно-функциональных изменениях в паренхиме и собирательной системе почки при гидронефрозе у детей. Все это дает ключ к качественной, а также количественной оценке патоморфологических и функциональных изменений при гидронефрозе с помощью малоинвазивных и доступных методов диагностики, а также определяет дифференцированный подход как к хирургической тактике, так и к лечению пациентов в послеоперационном периоде и на этапах реабилитации.