Введение

Обменные нефропатии широко распространены в детской популяции. У детей Алтайского края данное патологическое состояние имеет тенденцию к росту, что может быть обусловлено действием неблагоприятных экологических факторов внешней среды, таких как близость Семипалатинского ядерного полигона, резко континентальный климат юга Западной Сибири. Отмечается стабильный рост данной патологии в 1,5–2,0 раза за десятилетний период [1]. Анализ работы нефрологического отделения КГБУЗ «Детская городская больница № 1» Барнаула за период с 1999 по 2011 г. показал значительное увеличение удельного веса дисметаболических нефропатий в структуре больных патологией органов мочевой системы – от 10,9 до 21,1% от общего числа пролеченных больных.

К наиболее распространенным метаболическим нарушениям у детей относится оксалатно-кальциевая кристаллурия – наиболее частая причина развития мочекаменной болезни (МКБ) уже в детском возрасте и зачастую служит следствием идиопатической гиперкальциурии [2–4]. Установлено, что данное метаболическое нарушение нередко сопровождается у детей развитием рецидивирующей инфекции мочевой системы, гематурией, различными дизурическими проявлениями, включая энурез, а также болевым абдоминальным синдромом [5–9].

Как известно, в большинстве случаев болевой абдоминальный синдром обусловлен заболеваниями желудочно-кишечного тракта. При патологии органов мочевой системы у детей также может возникать абдоминальная боль. Примерно у половины детей, страдающих мочекаменной болезнью, имеет место острая, подострая или рецидивирующая абдоминальная боль [10]. Кроме того, абдоминальная боль наряду с другими «некалькуллезными симптомами» сопровождает идиопатическую гиперкальциурию. Так, при обследовании 124 детей с гиперкальциурией 52 ребенка вместе с другими характерными проявлениями имели абдоминальный болевой синдром [11]. В связи с этим целью нашего исследования стало выявить соответствие между наличием дисметаболической нефропатии у детей с возникновением болевого абдоминального синдрома и необходимостью его хирургического лечения.

Материал и методы

В наше исследование были включены 84 ребенка в возрасте от года до 17 лет, поступивших в детское хирургическое отделение КГБУЗ «Детская городская больница № 7» Барнаула с выраженным болевым абдоминальным синдромом и подозрением на острый аппендицит. Критерии включения в исследование: возраст детей от года до 17 лет; наличие острого болевого абдоминального синдрома; дети с выполненным лабораторным и инструментальным обследованиями органов мочевой системы; наличие информированного согласия пациента или его родителей на участие в исследовании. Критерии исключения: отказ от участия в исследовании; отсутствие острого болевого абдоминального синдрома; отсутствие лабораторно-инструментальных методов оценки состояния органов мочевой системы пациента. Оценивался семейный анамнез с выявлением МКБ у родственников пациента. Определено наличие патологии со стороны органов мочевой системы. При оценке клинической картины заболевания обращали внимание на наличие болевого, дизурического, интоксикационного синдромов. Всем детям были проведены общеклинические исследования крови и мочи. Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов, включая органы мочевой системы.

Статистическая обработка материала проведена методами вариационной статистики с использованием пакета статистической программы «Statistica 6,0 for Windows». Для описания распределений применяли среднее арифметическое значение (М), стандартную ошибку среднего (m). Использован расчет медианы 25-го и 75-го процентилей. Достоверность различий количественных признаков, имеющих нормальное распределение, анализировали с помощью t-критерия Стьюдента. Значения р<0,05 рассматривали как значимые.

Результаты

В обследование включены 84 ребенка в возрасте от года до 17 лет (медиана – 9 (6,0–12,5) лет). Возрастно-половой состав обследованных детей представлен в табл. 1.

Как видно из табл. 1, в группе исследуемых преобладали дети в возрасте 7–12 лет, при этом различий по полу выявлено не было.

Все дети поступили в детское хирургическое отделение с выраженным болевым абдоминальным синдромом с подозрением на острый аппендицит. Продолжительность от начала заболевания составила от 40 минут до 4 суток (средняя продолжительность – 13,7±1,8 часа).

Оценка клинической картины заболевания показала наличие болевого абдоминального синдрома у 100% обследованных детей. Боли носили приступообразный характер у 37 (44%) детей и постоянный – у 43 (56%). Достоверно чаще боли локализовывались в правой подвздошной области – 38 (45,2%) обследованных детей. Также нередко отмечалась локализация боли в правой подвздошной и эпигастральной областях – 18 (21,4%) пациентов – и в околопупочной области – 17 (20,2%). Реже боли локализовывались изолированно в эпигастрии – 3 (3,6%), в правом подреберье – 4 (4,8%). Четверо детей предъявили жалобы на боли в надлобковой области. Характерно, что у детей школьного возраста в 65% боли имели латеральную локализацию, тогда как у дошкольников локализовались одинаково часто как латерально, так и диффузно.

Кроме того, в клинической картине заболевания отмечен синдром верхней диспепсии в виде рвоты – 27 (32,1%) детей. Лихорадка имела место у 29 (34,5%) обследованных детей. Дизурические расстройства отмечались у трех пациентов.

После проведенного обследования у 13 (15,5%) детей был подтвержден диагноз «острый аппендицит» и проведено оперативное лечение. В 84,5% (71 ребенок) случаев не было выявлено признаков острого аппендицита. При оценке анализа мочи у данной группы детей изменения в мочевом осадке были обнаружены у 49, что составило 69%. Анализ выявленных изменений показал, что достоверно чаще у детей с острым болевым абдоминальным синдромом определялась гипер­стенурия и кристаллурия – 42,2 и 39,4% соответственно. При этом у 22 (31%) обследованных детей в мочевом осадке были выявлены оксалаты и у 6 (8,5%) – ураты. У 13 (18,3%) пациентов определена микропротеинурия, у 8 (11,3%) – лейкоцитурия и у 7 (9,9%) детей – микрогематурия.

Результаты ультразвукового исследования внутренних органов обследованных детей представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, изменения со стороны органов мочевой системы, в т.ч. признаки дисметаболической нефропатии, были выявлены у 25 (35,2%) детей с острым болевым абдоминальным синдромом.

После проведенного обследования у четырех детей была диагностирована инфекция мочевой системы и у двоих – мочекаменная болезнь.

Обсуждение

В большинстве случаев болевой абдоминальный синдром обусловлен заболеваниями желудочно-кишечного тракта. При этом заболевания органов мочевой системы у детей также нередко сопровождаются болевым абдоминальным синдромом. Вопрос об этиологии абдоминальной боли при оксалатно-кальциевой кристаллурии до сих пор остается открытым. При МКБ кальциевые конкременты вызывают раздражение эпителия мочевых путей, что обусловливает возникновение пельвиоуретеральных спазмов и спазмов мочевого пузыря. Не исключено, что подобный механизм характерен и для оксалатно-кальциевой кристаллурии, когда роль конкрементов выполняют микрокристаллы кальция и/или микроагрегаты оксалата, присутствие которых не всегда удается обнаружить даже при современной технике ультразвуковой диагностики [11]. При этом довольно часто абдоминальная боль сопровождается гематурией и инфекцией мочевой системы, которые, как полагают, также связаны с повреждающим действием кристаллов [12].

Следует отметить, что локализация боли у детей с оксалатно-кальциевой кристаллурией меняется с возрастом. Так, исследование 180 пациентов с гиперкальциурией в возрасте от 3 до 17,6 года показало, что у детей моложе 8 лет боль локализована в основном в центре живота и имеет диффузный характер. Затем с возрастом боль приобретает латеральную локализацию. Так, если 81% детей моложе 8 лет жаловались на срединные боли, 79% пациентов от 8 до 17 лет имели боли, локализованные в боку [13]. Существует мнение, будто такое изменение локализации обусловлено развитием сенсорной дифференцировкой боли с возрастом в связи увеличением размеров тела ребенка [14]. В нашем исследовании, однако, были получены отличающиеся результаты: у детей школьного возраста в 65% боли имели латеральную локализацию, тогда как у дошкольников локализовались одинаково часто как латерально, так и диффузно.

Признаки дисметаболической нефропатии в нашем исследовании были выявлены у трети детей с острым болевым абдоминальным синдромом. Определение наличия кристаллов оксалата кальция в моче у детей с абдоминальной болью должно стать обязательной процедурой при возникновении затруднений с постановкой диагноза. С учетом приведенных факторов вполне можно избежать диагностических ошибок, которые пока еще встречаются при обследовании детей с абдоминальной болью на фоне гиперкальциурии. Так, в исследовании, проведенном C. Polito и соавт., выяснилось, что число аппендэктомий у детей с уролитиазом составляет 16%, в то время как в контрольной группе детей без этого заболевания лишь 1,5% [15].

Заключение

Проведенное обследование детей с острым болевым абдоминальным синдромом позволило установить, что далеко не всегда он обусловлен возникновением острой хирургической патологии. Болевой абдоминальный синдром у детей нередко сочетается с дисметаболической нефропатией, что требует обязательного исследования состояния органов мочевой системы у таких пациентов.