Гепаторенальный синдром – потенциально обратимое ухудшение функции почек, наблюдающееся у больных терминальным циррозом печени или фульминантной печеночно-клеточной недостаточностью, характеризующееся выраженным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и почечного плазмотока и возникающее в отсутствие других причин острой почечной недостаточности. Обязательным признаком гепаторенального синдрома является выраженная констрикция внутрипочечных сосудов, которой предшествует периферическая вазодилатация. Функция почечных канальцев на первом этапе остается сохранной; изменения мочи отсутствуют.

Выделяют два типа гепаторенального синдрома, различающихся по лабораторным признакам и прогнозу (табл. 1). Гепаторенальный синдром 1-го типа всегда отличается быстропрогрессирующим течением, и его развитие часто бывает обусловленным очевидным провоцирующим фактором (например, употреблением алкоголя больными тяжелым алкогольным циррозом печени) [1].

Таблица 1

По данным мультицентрового ретроспективного исследования, включившего 423 пациента с циррозом печени, 20 % всех случаев возникающей у них острой почечной недостаточности приходится на гепаторенальный синдром 1-го типа, еще 6,6 % – на гепаторенальный синдром 2-го типа [2]. Гепаторенальный синдром был констатирован у 48 % из 102 больных циррозом печени, находившихся в листе ожидания трансплантации печени и продемонстрировавших ухудшение функции почек, потребовавшее заместительной почечной терапии [3]. Гепаторенальный синдром, таким образом, наряду с острым тубулоинтерстициальным нефритом, в первую очередь лекарственным, и нарушениями системной гемодинамики [4] занимает одно из первых мест в структуре причин острой почечной недостаточности, развивающейся у больных циррозом печени.

Считают, что гепаторенальный синдром несколько чаще развивается у больных алкогольным циррозом печени, хотя в целом его формирование возможно при декомпенсированном циррозе печени любой этиологии. Провоцирующие факторы бывают обычно очевидными у пациентов с гепаторенальным синдромом 1-го типа. Нередко гепаторенальный синдром развивается при одновременном действии нескольких провоцирующих факторов, хотя возможно и его спонтанное формирование [5]. К факторам, предрасполагающим к развитию гепаторенального синдрома, относят спонтанный бактериальный перитонит, осложняющийся гепаторенальным синдромом у 20–30 % больных [6], парацентез с удалением большого объема жидкости, не сопровождающийся адекватным возмещением плазмой и раствором альбумина, осложняющийся гепаторенальным синдромом не менее чем в 15 % случаев [7, 8]. Кроме того, гепаторенальный синдром может наблюдаться у четверти больных острым алкогольным гепатитом [9]. Гепаторенальный синдром возникает в 8 раз чаще у тех, кто переносит желудочно-кишечное кровотечение, хотя у этих больных острая почечная недостаточность может быть преренальной – прямым следствием гиповолемии [10]. Возможным фактором, провоцирующим развитие гепаторенального синдрома, считают также передозировку петлевых диуретиков, хотя значение этого фактора далеко не всегда удавалось подтвердить в клинических исследованиях [11].

В настоящее время выделены параметры, позволяющие предсказать риск развития гепаторенального синдрома: так, вероятность его возникновения у больных циррозом печени в течение 5 лет составляет почти 40 % и максимума достигает при наличии гипонатриемии и повышенной активности ренина плазмы [12]. В качестве доклинических маркеров риска гепаторенального синдрома могут также рассматриваться допплерографические параметры внутрипочечного кровотока, указывающие на генерализованную констрикцию почечного сосудистого русла: рост резистивного индекса сопряжен с увеличением частоты гепаторенального синдрома в 26 раз [13].

Формирование гепаторенального синдрома определяется участием нескольких звеньев патогенеза, в результате действия которых происходит прямое или опосредованное ухудшение перфузии ткани почек, в дальнейшем приводящее к стойкой констрикции почечных сосудов. Таким образом, ухудшение фильтрационной функции почек при гепаторенальном синдроме имеет преимущественно гемодинамическую природу, хотя и не может быть объяснено только механизмами развития, типичными для преренальной острой почечной недостаточности (“шоковая почка”). Известно, что нарушения внутрипочечной гемодинамики, предрасполагающие к развитию гепаторенального синдрома, наблюдают у 80 % госпитализированных больных циррозом печени, а у 15–20 % из них эти нарушения по разным причинам прогрессируют вплоть до формирования гепаторенального синдрома [5].

Одним из центральных патогенетических звеньев гепаторенального синдрома, приводящим к гипоперфузии ткани почек и стойкой констрикции почечного сосудистого ложа, является увеличение депонирования крови на периферии (в том числе во внутренних органах), связанное с глобальной и трудноустранимой периферической вазодилатацией (для обозначения дилатации артериального русла внутренних органов используют также термин “спланхническая вазодилатация”). По существу, при декомпенсированном циррозе печени, осложненном гепаторенальным синдромом, можно говорить о параличе стенки периферических сосудов. Стойкой периферической вазодилатации при циррозе печени способствуют гиперпродуцирующиеся у этих пациентов воспалительные медиаторы (например, альфа-фактор некроза опухолей –ФНО-a). Концентрация ФНО-a нарастает по мере усугубления типичной для цирроза печени эндогенной эндотоксемии (хорошо известно, что кишечная проницаемость для эндотоксинов у больных циррозом печени значительно выше, чем у здоровых [14, 15]) и достигает максимальных значений при асцит-перитоните, при котором риск гепаторенального синдрома наиболее высок [16, 17].

Ключевым медиатором стойкой спланхнической вазодилатации, во многом определяющим формирование гепаторенального синдрома, является NO, гиперпродукция которого всегда наблюдается по мере нарастания тяжести цирроза печени [18]. Именно NO обусловливает стойкое расширение периферических сосудов, приводящее к системной артериальной гипотензии и стойкой почечной гипоперфузии, вследствие которой наблюдается локально-почечная активация систем вазоконстрикции (в первую очередь ренин-ангиогензин-альдостероновой, а также эндотелина-1), приводящая к стойкому спазму сосудистого русла почек, ведущему к резкому снижению СКФ [19].

В качестве пусковых факторов продукции NO эндотелиоцитами периферических сосудов при циррозе печени могут выступать медиаторы воспаления, в том числе ФНО-a и интерлейкин-6 [20]. Установлено, что при циррозе печени возрастает активность не только эндотелиальной NO-cинтазы, но и индуцируемой NO-cинтазы, локализующейся в т. ч. На мембранах нейтрофилов и макрофагов [21] и у здоровых практически не экспрессирующейся, но начинающей преобладать при различных формах системного воспалительного ответа, например при септицемии [22].

Гиперпродукция NO, в определенной степени связанная с активацией индуцируемой изоформы NO-синтазы, сближает патогенез расстройств системной гемодинамики, лежащих в основе гепаторенального синдрома, с наблюдающимися при септических состояниях. Это объясняется тем, что как при сепсисе, так и при циррозе печени активация системы синтеза NO происходит под действием бактериальных эндотоксинов [23], при септических состояниях, образующихся непосредственно в кровотоке, а у больных циррозом печени попадающих туда вследствие значительного увеличения проницаемости кишечной стенки, приводящего к постепенной утрате ею барьерной функции. Установлено, что проницаемость кишечной стенки при циррозе печени с асцитом более чем в 1,5 раза превосходит таковую при компенсированном циррозе печени без асцита и у здоровых лиц. При этом мочевая экскреция нитрит-иона – маркера активности синтеза NO – у больных циррозом печени с асцитом оказывается достоверно выше, чем при циррозе печени без асцита [24]. Таким образом, увеличивающаяся по мере декомпенсации цирроза печени проницаемость кишечной стенки, сопровождающаяся нарастающей эндотоксемией, обусловливает активацию эндотелиальной и индуцируемой изоформ NO-синтазы и связанная с этим гиперпродукция NO играет решающую роль в развитии спланхнической вазодилатации и артериальной гипотензии с последующими реактивными расстройствами внутрипочечной гемодинамики, определяющими формирование гепаторенального синдрома.

Значение избытка оксида азота в патогенезе гепаторенального синдрома подтверждается результатами клинических работ, а также экспериментальными исследованиями, в которых фармакологическая блокада его эффектов приводила к улучшению функции почек у животных с циррозом печени. Так, установлено, что у пациентов с циррозом печени и асцитом, в т. ч. асцит-перитонитом, наблюдается корреляция между концентрацией метаболитов NO в сыворотке крови и асцитической жидкости. Оказалось, что по мере увеличения концентрации метаболитов NO в асцитической жидкости у этих больных достоверно возрастает риск ухудшения функции почек, обусловленного гепаторенальным синдромом [25]. В свою очередь на экспериментальной модели цирроза печени, индуцированного четыреххлористым углеродом (CCl4), специфические ингибиторы эндотелиальной и индуцируемой изоформ NO-синтазы позволяли улучшать функцию почек. Наибольшим положительным влиянием на почечную функцию почек обладал ингибитор индуцируемой NO-синтазы [26].

Последствием гиперпродукции NO, генерализованной вазодилатации, снижения периферического сосудистого сопротивления и артериальной гипотензии является локально-почечная активация вазоконстрикторов, в первую очередь ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), а также семейства эндотелинов [11, 27]. Индуцируемый этими медиаторами стойкий спазм приносящей и выносящей артериол определяет снижение СКФ и нарастающую гиперкреатининемию. Кроме того, персистирующее снижение общего периферического сопротивления и артериальная гипотензия обусловливают дальнейшее увеличение активности симпатической нервной системы. Хорошо известно, что гипертонус симпатической нервной системы наблюдается у больных циррозом печени и в отсутствие гепаторенального синдрома. По мере развития гепаторенального синдрома нарастающая артериальная гипотензия, связанная со спланхнической вазодилатацией, определяет дальнейшую гиперактивацию симпатической нервной системы, усугубляющую характерные расстройства внутрипочечной гемодинамики.

Внутрипочечные гемодинамические нарушения нарастают также в связи с формированием т. н. цирротической кардиомиопатии, ранняя стадия которой, характеризующаяся увеличением частоты сердечных сокращений, во многом развивается и в связи с персистирующей гиперактивацией симпатической нервной системы. В дальнейшем формируются нарушения диастолической, позже – и систолической функций миокарда, угнетающее действие на сократительную способность которого оказывают многие медиаторы воспаления, накапливающиеся в плазме крови по мере декомпенсации цирроза печени, например ФНО-a. Наряду с этим в условиях стойкой периферической вазодилатации и артериальной гипертензии (АГ) закономерно уменьшается венозный возврат к сердцу, что приводит к снижению сердечного выброса [28, 29]. Развитие поражения сердца у больных циррозом печени отражает повышение плазменной концентрации характерных диагностических маркеров хронической сердечной недостаточности, например предсердного натрийуретического пептида [30].

Во многом в связи со стойкой гиперактивацией симпатической нервной системы при циррозе печени, особенно демонстрирующей тенденцию к декомпенсации, возрастает секреция антидиуретического гормона (вазопрессина) [31, 32]. Основной эффект вазопрессина, реализующийся посредством его взаимодействия c V2-рецепторами, является увеличение экспрессии эпителиоцитами собирательных трубочек молекулярного водного канала аквапорина-2, ответственного за захват молекул осмотически свободной воды. Рост экспрессии аквапорина-2 и связанное с этим снижение клиренса осмотически свободной воды, отражаемые в т. ч. Увеличением экскреции аквапорина-2 с мочой, приводят к гемодилюции со снижением осмоляльности крови и развитием прогностически опасного феномена гипонатриемии разведения, типичного для гепаторенального синдрома. Установлено, что рост мочевой экскреции аквапорина-2 и снижение клиренса осмотически свободной воды нарастают по мере увеличения тяжести цирроза печени, таким образом внося вклад в патогенез гепаторенального синдрома [33]. Гипонатриемия при циррозе печени может также усугубляться переходом значительной части плазменного пула натрия в асцитическую жидкость. Снижение плазменной концентрации натрия, с одной стороны, приводит к нарастанию системной артериальной гипотензии, с другой – обусловливает дальнейшую активацию локально-почечной РААС и усугубление лежащих в основе развития гепаторенального синдрома нарушений внутрипочечной гемодинамики [34, 35].

Таким образом, принципиально важной особенностью патогенеза гепаторенального синдрома является несоответствие между системным сосудистым тонусом и состоянием внутрипочечной гемодинамики, приводящее к нарастающему ухудшению фильтрационной функции почек. Это несоответствие усугубляется по мере увеличения выраженности дисбаланса между гуморальными системами, регулирующими процессы вазоконстрикции и вазодилатации, нарушений сократимости миокарда левого желудочка, а также расстройств водно-электролитного гомеостаза.

Изменения лабораторных показателей, типичные для гепаторенального синдрома и нередко прогностически неблагоприятные, опережают появление клинических признаков гепаторенального синдрома. Характерных для гепаторенального синдрома жалоб выделить не удается [11, 36]. При гепаторенальном синдроме 2-го типа почти всегда отмечают напряженный, нередко резистентный к диуретикам асцит. Возможны клинические признаки артериальной гипотензии (головокружение, в т. ч. при переходе в ортостаз, слабость). Гепаторенальный синдром может быть сопряженным с резким нарастанием признаков печеночной энцефалопатии. У больных гепаторенальным синдромом может выявляться желтуха, в т. ч. выраженная, нередко отражающая декомпенсацию печеночного процесса, хотя корреляции между выраженностью гипербилирубинемии и степенью ухудшения фильтрационной функции почек пока выявить не удалось.

Диагностика гепаторенального синдрома основана на выделении четких критериев (табл. 2), впервые предложенных R. Hecker и S. Sherlock (1956) [37]. У больных предполагаемым гепаторенальным синдромом целесообразно осуществлять мониторинг гемодинамических показателей (АД, частота сердечных сокращений), а также параметров, характеризующих функцию почек, печени и состояние водно-электролитного гомеостаза, в т. ч. протромбинового индекса, альбуминемии, сывороточной активности холинэстеразы, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы и a-ГТ, креатининемии, СКФ (возможно использование формул Cockroft–Gault и/или MDRD), калиемии, натриемии.

Таблица 2

Необходимо также определение показателей периферической крови с оценкой уровня тромбоцитов. Формирующаяся анемия – вероятное указание на развитие желудочно-кишечного кровотечения, источником которого могут быть варикозно расширенные вены пищевода. В подобной ситуации необходима экстренная эзофагогастродуоденоскопия.

Сохраняет свою актуальность выделение ранних доклинических маркеров гепаторенального синдрома, в т. ч. указывающих на высокий риск его развития. По-видимому, среди подобных признаков особое значение имеют гипонатриемия, а также увеличение активности ренина плазмы (если этот показатель определяли). Исследование активности ренина плазмы может иметь значение для раннего выявления гепаторенального синдрома лишь в том случае, если этот показатель оценивали в динамике, поскольку результаты однократного определения могут быть малоинформативными в связи с тем, что большинству пациентов с циррозом печени и асцитом свойствен вторичный (гиперренинемический) гиперальдостеронизм. В связи с этим впервые выявленное повышение активности ренина плазмы может быть расценено и как маркер локально-почечной активации РААС, характерной для формирующегося гепаторенального синдрома, и как признак вторичного гиперальдостеронизма [38].

На роль доклинического признака развивающегося гепаторенального синдрома претендует увеличение резистивных индексов, оцениваемых при ультразвуковой допплерографии почек, позволяющей оценить внутрипочечный кровоток [13]. Установлено, что внутрипочечные резистивные индексы достоверно повышаются у больных циррозом печени с асцитом; при этом почти у 50 % из них удается выявить признаки гепаторенального синдрома [39]. Таким образом, выделение допплерографических признаков повышения сосудистого сопротивления в почках, свидетельствующего о преобладании в них вазоспазма, может указывать на формирующийся гепаторенальный синдром, особенно когда выявляется у пациентов с соответствующими клиническими характеристиками (декомпенсированный цирроз печени, асцит, артериальная гипотензия, гипонатриемия).

Больные гепаторенальным синдромом нуждаются в госпитализации (при 1-м типе его – только в отделения реанимации и интенсивной терапии). Необходима отмена петлевых диуретиков. У пациентов с гепаторенальным синдромом 2-го типа при наличии напряженного асцита осторожно начинают лапароцентез; если объем изъятой жидкости превышает 5 литров, предпочтительна коррекция объема циркулирующей крови с помощью альбумина, но не кристаллоидных и коллоидных растворов [40]. Все больные гепаторенальным синдромом нуждаются в бессолевой диете, при наличии тенденции к гипонатриемии – ограничении питьевого режима. Не следует пытаться корректировать гипонатриемию разведения с помощью инфузий гипертонических солевых растворов и/или увеличения содержания поваренной соли в пище, поскольку это приведет только к дополнительной задержке жидкости.

При разработке стратегии лечения гепаторенального синдрома определенные надежды связывали с применением вазодилататоров, эффективно расширяющих внутрипочечные сосуды (фенолдопам, простагландины и их аналоги, допамин). Тем не менее в контролируемых исследованиях применение допамина [41], принимаемого per os аналога простагландина E1 мизопростола и внутривенных инфузий простагландина [42], хотя и позволяло кратковременно улучшить внутрипочечный кровоток, но не сопровождалось положительной динамикой СКФ и креатининемии. В связи с этим вазодилататоры, снижающие тонус внутрипочечных сосудов, в настоящее время не рассматривают в ряду возможных подходов к лечению гепаторенального синдрома.

С точки зрения улучшения внутрипочечной гемодинамики за счет устранения спланхнической вазодилатации и связанной с ней артериальной гипотензии при гепаторенальном синдроме могут быть применены препараты с вазоконстрикторным действием, в т. ч. вазопрессин и его синтетические аналоги, повышающие тонус сосудистой стенки за счет стимуляции V1-рецепторов к вазопрессину и, таким образом, не усиливающие типичные для цирроза печени негативные последствия активации V2-вазопрессиновых рецепторов, заключающиеся в снижении клиренса осмотически свободной воды. Вазопрессин и его синтетические аналоги – агонисты преимущественно V1-вазопрессиновых рецепторов (терлипрессин, оринпрессин) продемонстрировали эффективность и относительную безопасность в контролируемых исследованиях. Анализ базы данных контролируемых исследований Cochrane (6 рандомизированных исследований, в которых использовали терлипрессин) [43] показал, что применение терлипрессина при гепаторенальном синдроме 1-го и 2-го типов сопряжен со снижением смертности на 34 %, повышением клиренса креатинина (в среднем на 21 мл/мин), уменьшением креатининемии (в среднем на 219 мкмоль/л) и увеличением диуреза (в среднем на 707 мл/сут). C.K. Triantos et al. (2009) [44] ретроспективно оценили эффективность инфузии терлипрессина и альбумина у 45 больных циррозом печени и острой почечной недостаточностью, разделенных на 3 группы: с гепаторенальным синдромом 1-го, 2-го типов и не имевших его. У всех включенных в исследование пациентов были целенаправленно исключены первичные заболевания почек, сепсис и желудочно-кишечные кровотечения. Исходная креатининемия в среднем составляла 1,7 (от 0,9 до 5,46) мг/дл, у 67 % она превышала 1,5 мг/дл. У 51 % больных инфузии терлипрессина с альбумином приводили к улучшению фильтрационной функции почек (креатининемия 1,3 против 1,7 мг/дл исходно; р < 0,001). Очевидное уменьшение креатининемии, достигнутое в первые четверо суток с момента начала лечения, было сопряжено с достоверным увеличением выживаемости.

В 2009 г. [45] опубликованы результаты очередного мета-анализа, посвященного оценке эффективности вазоконстрикторов (в т. ч. в комбинации с альбумином) в лечении гепаторенального синдрома. Этот мета-анализ включил 10 рандомизированных исследований, в которых приняли участие 376 больных, получавших терлипрессин, октреотид или норадреналин. Оказалось, что применение вазоконстрикторов (в режиме монотерапии и в сочетании с альбумином) привело к снижению смертности на 18 %. Способность вазодилататоров снижать смертность была особенно заметной в течение первых 15 дней лечения. У больных гепаторенальным синдромом 1-го, но не 2-го типов, комбинация терлипрессина с альбумином уменьшила смертность на 19 % по сравнению с теми, кто получал только инфузии альбумина. По данным A. Nazar et al. (2009) [46], предикторами ответа на комбинацию терлипрессина с альбумином у больных гепаторенальным синдромом можно считать исходно меньшие величины билирубинемии (частота ответа при сывороточном билирубине < 10 мг/дл – 67%, при билирубинемии > 10 мг/дл – 13 %; р = 0,001), а также прирост АД на 5 мм рт. ст. и более в первые трое суток лечения (при его наличии частота ответа на лечение составила 73 %, в отсутствие – 36 %; р = 0,037).

Основные нежелательные явления, наблюдающиеся при назначении терлипрессина, включают головную боль, боль в животе, нарушения сердечного ритма и подъем АД. Cледует также иметь в виду возможность развития ишемических осложнений – некрозов дистальных фаланг пальцев рук, острых нарушений мозгового кровообращения, спазма коронарных артерий с формированием острого коронарного синдрома – при применении препаратов с вазоконстрикторным действием, в т. ч. инфузии вазопрессина и его аналогов. Эти препараты следует с особой осторожностью использовать у пациентов, страдающих АГ и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Эффективность норадреналина при гепаторенальном синдроме установлена менее четко: хотя результаты отдельных исследований подтверждают целесообразность применения этого препарата. Так, инфузия норадреналина (0,5–3 мг/ч) в сочетании с альбумином позволила добиться регресса гепаторенального синдрома 1-го типа у 10 (83 %) из 12 больных циррозом печени. Креатининемия снизилась более чем двукратно; клиренс креатинина возрос с 13 ± 9 до 40 ± 15 мл/мин (p = 0,003). Только у 1 пациента, у которого скорость инфузии норадреналина составляла 1,5 мг/ч, наблюдался обратимый эпизод ухудшения сократимости миокарда [47]. Инфузии норадреналина – одна из наиболее доступных стратегий лечения гепаторенального синдрома, особенно 1-го типа, характеризующаяся сравнительно небольшим числом нежелательных явлений, хотя для более детальной оценки ее безопасности и отработки оптимальных режимов инфузии необходимо проведение специальных контролируемых исследований. В связи с риском подъема АД спазма коронарных артерий, а также гипогликемии инфузии норадреналина желательно проводить в отделениях интенсивной терапии под контролем гемодинамических показателей.

Опыт применения октреотида при гепаторенальном синдроме, в т. ч. в сочетании с инфузиями альбумина, пока остается не вполне позитивным: положительного влияния этого препарата на функцию почек и выживаемость пациентов продемонстрировать еще не удалось. Тем не менее при гепаторенальном синдроме 1-го типа комбинация октреотида, альбумина и a-адреномиметика мидодрина позволила достичь достоверного улучшения функции почек и продолжительности жизни пациентов [48]; при этом монотерапия мидодрином, как и октреотидом, при гепаторенальном синдроме оказалась неэффективной [49]. Таким образом, назначение препаратов, обладающих системным вазоконстрикторным действием, несмотря на риск определенных нежелательных явлений, в т. ч. сердечно-сосудистых осложнений, позволяет добиться улучшения функции почек и увеличения продолжительности жизни больных гепаторенальным синдромом. Наиболее обоснованным можно считать назначение вазопрессина и его синтетических аналогов, если они доступны, а также норадреналина (инфузию этих препаратов следует сочетать с введением альбумина) и, по-видимому, комбинации октреотида, мидодрина и альбумина.

В качестве одной из наиболее доступных сегодня стратегий лечения гепаторенального синдрома, особенно возникшего у больных алкогольным циррозом печени и/или острым алкогольным гепатитом, называют пентоксифиллин, обладающий свойствами антагониста ФНО-a, играющего существенную роль в патогенезе данного осложнения цирроза печени [50]. В небольших клинических исследованиях [51] показано, что при остром алкогольном гепатите лечение пентоксифиллином позволяет добиться увеличения выживаемости и достоверного уменьшения вклада гепаторенального синдрома в структуру причин смерти этих больных. При остром алкогольном гепатите пентоксифиллин может по некоторым параметрам превосходить преднизолон [52]. Тем не менее экстраполированию пентоксифиллина в практику ведения больных гепаторенальным синдромом любой (не только алкогольной) этиологии должны предшествовать специально планируемые контролируемые клинические исследования, и уже сегодня очевидно, что этот препарат не станет самой эффективной стратегией лечения данного осложнения цирроза печени.

Среди инвазивных методов лечения гепаторенального синдрома определенное место отводят уменьшающим выраженность портальной гипертензии трансюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтам (transjugular intrahepatic portosystemic shunt – TIPS), которые, по-видимому, одновременно тормозят реализацию обусловливающего гипертонус почечных симпатических нервов и стойкий спазм почечных сосудов гепаторенального рефлекса. В небольших по числу включенных пациентов клинических исследованиях удалось продемонстрировать, что спустя месяц после имплантации TIPS у больных гепаторенальным синдромом достоверно снижаются креатининемия, СКФ и увеличивается диурез; кроме того, удается констатировать уменьшение концентрации медиаторов вазоконстрикции в плазме крови. При гепаторенальном синдроме TIPS также позволяет отказаться от проведения гемодиализа у части больных, исходно нуждающихся в его проведении [53, 54]. Тем не менее имплантация TIPS может приводить к улучшению функции почек лишь спустя определенный (2–4 недели) период; кроме того, эта процедура у пациентов с терминальным циррозом печени может осложняться существенным нарастанием печеночной энцефалопатии. Именно поэтому имплантацию TIPS рассматривают как метод лечения гепаторенального синдрома лишь у пациентов, у которых невозможно выполнение трансплантации печени. С учетом небольшого, но весьма убедительного клинического опыта значительные перспективы в лечении гепаторенального синдрома в ближайшее время связаны с сочетанным применением комбинации вазоконстрикторов (в частности, терлипрессина или октреотида и мидодрина), альбумина и установки TIPS [55, 56].

При гепаторенальном синдроме предпринимали попытки проведения операции имплантации перитонеовенозного шунта, предложенной H.H. LeVeen et al. (1974) для лечения рефрактерного асцита. Имплантация перитонеовенозного шунта, как показано, позволяет добиться улучшения почечной функции, но не оказывает положительного влияния на продолжительность жизни и выживаемость больных [57].

Пациентам с выраженным ухудшением функции почек начинают заместительную почечную терапию, как правило – гемофильтрацию. Гемодиализ оправдан только у пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации печени. Гемодиализ, по-видимому, позволяет увеличить продолжительность жизни больных гепаторенальным синдромом, но его эффективность с прогностической точки зрения существенно уменьшается по мере нарастания печеночно-клеточной недостаточности, а также если возникает потребность в искусственной вентиляции легких [58–60]. Можно рассчитывать также на достижение улучшения функции почек и увеличение продолжительности жизни пациентов с гепаторенальным синдромом с помощью молекулярной абсорбирующей рециркулирующей системы (MARS) – альбумин-опосредованного диализа, уменьшающего сывороточную концентрацию медиаторов воспаления (ФНО-a, интерлейкин-6) [61]. Введению MARS в схемы лечения больных гепаторенальным синдромом должны предшествовать контролируемые клинические исследования, посвященные в т. ч. сравнению с гемофильтрацией и гемодиализом.

Трансплантация печени – радикальный метод лечения гепаторенального синдрома. Следует вместе с тем иметь в виду, что по мере исходного ухудшения функции почек выживаемость пациентов, перенесших трансплантацию печени, уменьшается; этот показатель минимален у больных гепаторенальным синдромом 1-го типа [62, 63].

При гепаторенальном синдроме 1-го типа прогноз крайне неблагоприятен: средняя продолжительность жизни этих больных не превышает 14 дней и лишь не более 10 % переживают период госпитализации [5]. Гепаторенальный синдром 2-го типа также характеризуется неблагоприятным прогнозом, но продолжительность жизни этих пациентов несколько больше (около 6 месяцев) [11].

Исходы гепаторенального синдрома во многом определяются сегодня своевременностью его диагностики и рациональностью примененных терапевтических мер. Гепаторенальный синдром сегодня остается одним из тех осложнений цирроза печени, в отношении которых своевременная профилактика всегда оказывается заведомо более эффективной, чем лечение, даже если оно подразумевает использование высокотехнологичных и инновационных методов.