В настоящее время можно констатировать существенный вклад холестериновой эмболии почечных артерий, ранее чаще оказывавшейся случайной находкой на аутопсии, в структуру причин острой и быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Нередко холестериновая эмболия внутрипочечных артерий и артериол оказывается ятрогенной, возникая вследствие осложненных диагностических и лечебных процедур, и, таким образом, ее своевременное распознавание приобретает принципиально сущестенное значение с точки зрения понимания природы возникающего у данных больных острого повреждения почек (табл. 1).

Риск холестериновой эмболии почечных артерий труднопредсказуем, а данные о ее частоте противоречивы. Тем не менее установлено, что 5–10 % случаев острой почечной недостаточности, возникающей в период госпитализации, и не менее 4 % из всех консультаций нефролога, осуществляемых в стационарах, связаны именно с холестериновой эмболией внутрипочечных артерий [1]. Считают также, что частота холестериновой эмболии внутрипочечных артерий возрастает
по мере увеличения числа процедур ангиографий. Источником данных о частоте холестериновой эмболии почечных артерий служат также базы данных пациентов, которым выполняли тромболизис. Постоянно увеличивается число наблюдений новой формы холестериновой эмболии внутрипочечных артерий – вовлекающей артериальную сеть почечного трансплантата, а также достоверно увеличивающей риск его отторжения и полного прекращения функции [2, 3].

Установлено, что по мере увеличения квалификации персонала, выполняющего диагностические и лечебные вмешательства на аорте и ее ветвях, риск разрыва фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки с высвобождением холестериновых эмболов снижается: так, M.G. Saklayen et al. (1997) не отметили ни одного подобного случая при проведении 267 коронароангиографий в течение 15 месяцев [4]. В целом, в нашей стране можно прогнозировать рост частоты холестериновой эмболии внутрипочечных артерий по мере увеличения числа диагностических и лечебных вмешательств на сердце и сосудах, процедур тромболизиса, а также клинических центров, где их выполняют. Кроме того, в своевременном выявлении холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол, особенно тех ее случаев, которые не характеризуются фульминантным, “злокачественным” течением, особую роль играет соответствующая “настроенность” врача. По-видимому, распространенность холестериновой эмболии почечных артерий достигает максимума у пожилых больных с клиническими проявлениями распространенного атеросклероза.

Представления об эпидемиологии холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол продолжают уточняться. В 2010 г. [5] были опубликованы результаты анализа 2066 аутопсий, выполненных в 1995–2006 гг. в клинике Университета Цюриха. У 51 (2,5 %) больного было констатировано наличие холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол, при этом только у 6 (12 %) из них она была диагностирована при жизни клинически. Чаще всего (71 % аутопсий) вовлекались почечные артерии, а также селезенка (37 % аутопсий) и артерии толстой кишки (22 %). За проанализированный 12-летний период частота холестериновой эмболии почечных
артерий снизилась с 3,5 до 0,5 на 100 аутопсий; при этом число диагностированных клинически и/или подтвержденных с помощью биопсии случаев осталось практически неизменным. У лиц с холестериновой эмболией внутрипочечных артерий и артериол достоверно чаще наблюдались сетчатое ливедо и акроцианоз (33 % против 14 % в группе без холестериновой эмболии, р < 0,05). Кроме того, отмечена тенденция к увеличению числа случаев эозинофилии и протеинурии у пациентов, перенесших холестериновую эмболию. Диагностические и лечебные вмешательства на сосудах были четко ассоциированы с холестериновой эмболией внутрипочечных артерий и артериол – их выполняли 55 % пациентов, у которых наблюдалось данное осложнение, и 29 % тех, у кого оно отсутствовало (р = 0,01). Эти вмешательства оказались основным фактором риска холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол. Обращало на себя внимание большое число случаев
нераспознанной холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол.

Таблица 1. Групы пациентов, у которых возможно развитие холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол.

Травматизация фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки с последующим высвобождением холестериновых кристаллов может быть спонтанной. Тем не менее в большинстве случаев холестериновая эмболия почечных артерий и артериол возникает вследствие надрыва фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки в брюшной аорте при проведении катетера в процессе выполнения лечебных и диагностических вмешательств на артериях различной локализации, а также
изъязвлениях и фрагментации покрывающего ее тромба при применении тромболитиков (источником холестериновых эмболов в этой ситуации становится, очевидно, уязвимая атеросклеротическая бляшка, целостность фиброзной покрышки которой исходно была нарушена, а рост тромба в месте разрыва стал причиной острого инфаркта миокарда или ишемического инсульта) или передозировке антикоагулянтов; кроме того – при повреждении фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки при тупой травме живота, падении.

Можно предполагать также, что часть разрывов фиброзной покрышки атерослеротической бляшки, сопровождающихся холестериновой эмболией внутрипочечных артерий и артериол, особенно при ее хроническом и рецидивирующем течении, когда одномоментное поражение почечного сосудистого русла бывает не столь выраженным и, следовательно, не удается констатировать резкое ухудшение функции почек, могут возникать вследствие действия на стенку аорты ее крупных ветвей гемодинамического удара, в т. ч. при суммации систолической и отраженной пульсовых волн. Данный механизм может играть ведущую роль при характеризующейся выраженным нарастанием ригидности аортальной стенки изолированной систолической артериальной гипертензии [6, 7], а также при
гипертонических кризах [8], и, хотя подтверждение его с клинических позиций мало реально, холестериновую эмболию внутрипочечных артерий, очевидно, следует учитывать в ряду причин ухудшения функции почек у пожилых больных изолированной систолической артериальной гипертензией, особенно когда его впервые зарегистрировали после гипертонического криза.

“Фоном” для возникновения холестериновой эмболии внутрипочечных артерий, как правило, служит распространенный атеросклероз – поражение сонных артерий, в т. ч. окклюзирующее и/или сочетающееся с мозговыми инсультами, синдром перемежающейся хромоты и ишемическая болезнь
сердца [9]. Диагностические или лечебные вмешательства на аорте и ее крупных ветвях, в первую очередь коронарных артериях, занимают лидирующее положение в структуре причин холестериновой эмболии внутрипочечных артерий: по мере прохождения катетера возможна травматизация фиброзной покрышки атеросклеротической бляшкой с высвобождением холестериновых эмболов [10].

К холестериновой эмболии внутрипочечных артерий предрасполагает выраженное атеросклеротическое поражение брюшной аорты [11]. Так, по данным J. Thériault et al. (2003),
проанализировавших 46 случаев холестериновой эмболии внутрипочечных артерий, потребовавших выполнения острого гемодиализа в 1984–2000 гг., у 90 % больных к моменту развития острой почечной недостаточности наблюдалась артериальная гипертензия, 80 % страдали ишемической болезнью сердца, 50 % – синдромом перемежающейся хромоты; тяжесть атеросклеротического поражения брюшного отдела аорты у 60 % подтверждала наличие аневризмы. Факторами, предрасполагавшими к нарушению целостности фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки в брюшной аорте,
были коронароангиография (58 % пациентов), ангиография другой локализации (26 % больных), хирургическая операция на периферических сосудах (16 % пациентов). У одного больного констатировано спонтанное развитие холестериновой эмболии внутрипочечных артерий; еще у одного ее формирование можно было связать с неадекватной антикоагулянтной терапией [12].

T. Machino-Ohtsuka et al. (2010) [13] предприняли попытку разработать подходы к прогнозированию холестериновой эмболии у пациентов, относящихся к категориям потенциального риска. В первую часть 10 пациентов с доказанной холестериновой эмболией внутрипочечных артерий и артериол.
Все они демонстрировали распространенный атеросклероз и осложненное течение его; у многих из них регистрировались потенциально нестабильные атеросклеротические бляшки в сонных артериях и аорте. В момент диагноза холестериновой артериальной эмболии у них регистрировались повышение
сывороточного уровня С-реактивного белка, определенного высокочувствительным методом, эозинофилия, а также почечная недостаточность. Во вторую (проспективную) часть исследования были включены 102 пациента, у 19 (18,6 %) из них была констатирована холестериновая эмболия. При
многофакторном анализе независимыми предикторами ее наличия были нестабильная бляшка в сонных артериях, эозинофилия и сочетание сердечно-сосудистых факторов риска. Прогнозирование, основанное на сочетании ряда критериев (множественные сердечно-сосудистые факторы риска, нестабильные атеросклеротические бляшки в сонных артериях, сывороточная концентрация С-реактивного белка, определенного высокочувствительным методом ≥ 0,2 мг/дл, снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации [рСКФ] ≤ 60 мл/мин/1,73 м², число эозинофилов в периферической
крови ≥ 400/мкл), позволяет выявлять пациентов с холестериновой эмболией с 95 %-ной чувствительностью и 94 %-ной специфичностью. Холестериновая эмболия внутрипочечных артерий может сопутствовать атеросклеротическому стенозу почечных артерий (ишемической болезни почек), обнаруженному D.G. Vidt et al. (1989) [14] у 19 из 24 обследованных в 8 лет пациентов. Триггером холестериновой эмболии у этих пациентов также, как правило, является диагностическое или лечебное вмешательство на аорте или ее ветвях [15]. Опыт обследования пациентов, страдающих ишемической болезнью почек, накопленный в зарубежных клинических центрах, свидетельствует о большей частоте холестериновой эмболии внутрипочечных артерий среди причин дальнейшего
ухудшения функции почек, что, по-видимому, связано с более интенсивным выполнением этим больным диагностических и лечебных вмешательств на аорте и ее ветвях.

Дестабилизация атеросклеротической бляшки возможна при неадекватном режиме применения антикоагулянтов (например, варфарина [16] и кумадина [17]), а также тромболитических препаратов – развитие острой почечной недостаточности, в т. ч. необратимой, описана после применения стрептокиназы [18–20], а также рекомбинантного тканевого активатора плазминогена [21, 22]. При появлении признаков холестериновой эмболии внутрипочечных артерий эти препараты приходится
отменять, хотя при этом далеко не всегда удается зарегистрировать улучшение функции почек.

Попытки выделения достоверных факторов риска возникновения обусловленной холестериновой эмболией внутрипочечных артерий острой почечной недостаточности пока не имели особого успеха. Среди возможных в проспективном исследовании Cholesterol Embolism Study (CHEST) отмечено
увеличение сывороточной концентрации С-реактивного белка, регистрируемое до вмешательства на сосудах и, очевидно, отражающее нестабильность атеросклеротических бляшек [23]. В связи с этим на роль потенциальных факторов риска холестериновой эмболии почечных артерий могут претендовать те, участие которых в дестабилизации атеросклеротической бляшки доказано, например ЛНП и ЛОНП, особенно подвергшиеся перекисному окислению, а также курение, сопровождающееся избыточным образованием свободных кислородных радикалов и перекисей.

Формирование острого ухудшения фильтрационной функции почек, наблюдающегося при холестериновой эмболии почечных артерий и артериол, обусловлено двумя взаимно дополняющими механизмами: очаговой ишемизацией почечной ткани при обструкции внутрипочечных артерий и артериол кристаллами холестерина, а также провокацией холестериновыми кристаллами воспалительной реакции, реализующейся при участии эозинофилов – преимущественно в почечном
тубулоинтерстиции.

Острые, внешне напоминающие иглы кристаллы холестерина разрывают стенку мелких артерий и артериол, таким образом контактируя с резидентными клетками ткани почек, в т. ч. иммунокомпетентными. Под действием холестерина наблюдается активация одного из компонентов комплемента (C5b), обладающего хемоаттрактантными свойствами для эозинофилов. Массивная мобилизация эозинофилов подтверждается отмечаемым при холестериновой эмболии почечных артерий нарастанием их содержания в периферической крови. Миграция этих клеток в ткань почки сопровождается быстрым развитием острого “аллергического” тубулоинтерстиального нефрита,
способствующего дальнейшему падению СКФ [24, 25].

Воспалительное повреждение почечного тубулоинтерстиция эозинофилами дополняется ишемизацией тех участков почечной ткани, где скапливается особенно большое количество холестериновых эмболов. Именно поэтому острая почечная недостаточность при эмболии внутрипочечных артерий кристаллами холестерина значительно чаще, чем при рентгенконтрастной нефропатии, становится необратимой и даже при успешных терапевтических воздействиях функция почек полностью не восстанавливается почти никогда [1, 24].

Среди вероятных исходов острого периода эмболии внутрипочечных артерий холестериновыми кристаллами называют также фокально-сегментарный гломерулосклероз [26]. Кроме того, при попадании холестериновых эмболов в артериальное русло почек наблюдали также развитие некротизирующего гломерулонефрита [27] и экстракапиллярного гломерулонефрита с появлением в крови циркулирующих антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA) [28]. Подобные варианты воспалительного ответа на холестериновую эмболию почечных артерий наблюдают казуистически редко, и поэтому сложно утверждать, является ли быстропрогрессирующий гломерулонефрит, в т. ч.
ассоциированный с продукцией ANCA, патогенетически связанным с эмболией почечных артерий кристаллами холестерина или же его развитие демонстрирует наличие наследственной предрасположенности, стереотипно реализующейся под действием различных повреждающих стимулов (холестериновые кристаллы, криоглобулины и другие парапротеины, антитела к базальной мембране гломерулярных капилляров и др.). Тем не менее зачастую первый эпизод обнаружения ANCA по времени четко совпадает с появлением клинических и лабораторных признаков холестериновой эмболии, что в свою очередь дает основание предполагать существование между ними патогенетической взаимосвязи [29].

При проведении аутопсии погибших от холестериновой эмболии, как правило, удается обнаружить распространенное атеросклеротическое поражение аорты. Многие атеросклеротические бляшки могут быть изъязвленными, прикрытыми тромбами, в т. ч. организовавшимися. Инфаркты почки с
участками кровоизлияний могут сочетаться с ишемическими некрозами других внутренних органов, например петель кишечника, поджелудочной железы, инфарктами селезенки.

Диагностика холестериновой эмболии почечных артерий при морфологическом исследовании почечной ткани также не всегда бывает успешной в связи с необходимостью применения специальных красителей, выявляющих частицы холестерина, например судана III. При стандартной окраске
образца ткани почек, например, гематоксилином и эозином, кристаллы холестерина вымываются, оставляя после себя характерные пустоты. Места, где локализуются холестериновые эмболы, при использовании судана III имеют характерное окрашивание [24, 30–32]. Также обнаруживаются дистрофия и атрофия проксимальных и дистальных почечных канальцев с некрозом их эпителиоцитов, в афферентных и эфферентных гломерулярных артериолах – тромбы. При хроническом (рецидивирующем) течении холестериновой эмболии почечных артерий специфические изменения почечной ткани сменяются распространенным гломерулосклерозом и тубулоинтерстициальным фиброзом.

Клинические проявления холестериновой эмболии почечных артерий могут быть условно разделены на две группы: связанные с непосредственным попаданием кристаллов холестерина во внутрипочечные артерии и артериолы; отдельно следует выделять внепочечные и “системные”, обусловленные фиксацией в других внутренних органах холестериновых эмболов, а также развитием провоцируемого ими острофазового ответа (табл. 2).

У большинства пациентов обусловленное холестериновой эмболией ухудшение функции почек происходит драматически быстро и, как правило, отличается яркими клиническими признаками. Резкое уменьшение количества мочи вплоть до анурии наблюдают в течение первых часов после спровоциро-
вавшего эмболию почечных артерий кристаллами холестерина лечебного или диагностического эндоваскулярного вмешательства; также возможны напоминающие почечную колику боли в пояснице и макрогематурия. Кроме того, типичен резкий и труднокупируемый, аналогичный отмечаемому при
злокачественной артериальной гипертензии подъем АД [24,33], иногда сопровождающийся выраженной гипертензивной энцефалопатией и острой левожелудочковой недостаточностью с отеком легкого, в т. ч. фатальным.

Таблица 2. Клинические признаки холестериновой эмболии.

Значительный рост АД, типичный для холестериновой эмболии внутрипочечных артерий, может быть ассоциирован с существенным увеличением плазменной активности ренина. M. Tanaka et al. (2004) отметили развитие почечной недостаточности, выраженной артериальной гипертензии, ассоциированной с гиперренинемией, у 70-летнего больного, в течение последующих 5 дней погибшего от гангрены петель кишечника с перитонитом. На аутопсии были отмечены изъязвление нескольких атеросклеротических бляшек в брюшной аорте и эмболизация кристаллами холестерина артерий почек, желудка, печени, поджелудочной железы и толстой кишки [34].

Реже диагностируемый клинически хронический рецидивирующий вариант холестериновой эмболии почечных артерий сопряжен с постепенным ухудшением фильтрационной функции почек, при котором, как правило, не удается установить заметного снижения диуреза. Преимущественное поражение почечного тубулоинтерстиция может сопровождаться никтурией с постепенным снижением относительной плотности мочи, подтверждаемым результатами пробы Зимницкого. Рост
АД может быть менее заметным, чем при острой массивной эмболии почечных артерий кристаллами холестерина.

При холестериновой эмболии внутрипочечных артерий могут наблюдаться боли в пояснице, напоминающие почечную колику. В период, предшествующий анурии, моча может приобретать вид “мясных помоев”, кроме того, в ней могут быть обнаружены и сгустки крови.

Существенное значение среди клинических проявлений холестериновой эмболии могут приобретать ее “внепочечные” признаки, связанные с вовлечением артериального русла других внутренних органов. Эмболия артерий сетчатки глаза приводит к внезапному выпадению полей зрения с возможной в последующем полной слепотой – типична офтальмоскопическая картина в виде т. н. бляшек Hollenhorst, желтовато-белых, с неровными контурами, нередко с очагами кровоизлияний.
Травматизация фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки, расположенной в дуге аорты, может приводить к эмболии церебральных артерий с развитием острых нарушений мозгового кровообращения, а также острому коронарному синдрому, возникающему при окклюзии коронарных артерий [24, 32].

Если источником холестериновых эмболов становится атеросклеротическая бляшка, локализованная в брюшной аорте, очень часто вовлекаются кожные ветви артерий нижних конечностей. Типичные признаки их эмболии – распространенное сетчатое ливедо и трофические язвы, в основном образующиеся на дистальных фалангах пальцев ног. Возможно также появление геморрагической пурпуры [34]. Большой объем поражения может обусловить асептический некроз мышц нижних конечностей с развитием сухой гангрены.

Наряду с почечными артериями мишенями холестериновых эмболов нередко становятся и другие висцеральные ветви брюшной аорты, при этом возникают фатальные инфаркты кишечника, возможно, острый панкреатит с характерными опоясывающими болями и гиперамилаземией, прогрессирующий вплоть до панкреонекроза. Возможны также инфаркты селезенки [24, 33].

Холестериновая эмболия внутрипочечных артерий почти всегда, особенно при массивном поражении, сопровождается “системными” признаками, свидетельствующими о выраженности острофазового ответа. Лихорадка, артралгии дополняются потерей аппетита и постепенным снижением массы тела;
последнее при хроническом варианте холестериновой эмболии почечных артерий происходит медленнее и, как правило, клиницистами интерпретируется неадекватно.

Часто наблюдают эозинофилию периферической крови, как правило – увеличение СОЭ и сывороточной концентрации С-реактивного белка. Наряду с гиперкреатининемией и ростом концентрации калия в сыворотке крови биохимическое исследование крови может демонстрировать увеличение сывороточной активности печеночных трансаминаз (АСТ и АЛТ), при поражении артерий поджелудочной железы – амилазы. Возможно также повышение активности КФК в плазме крови, которое может указывать как на ишемический некроз поперечно-полосатых скелетных мышц, так и на поражение холестериновыми эмболами коронарных артерий с последующим формированием острого коронарного синдрома/острого инфаркта миокарда. При предположении о последних необходимо определение концентрации тропонина T или I в плазме крови. Развитие провоцируемого холестериновыми кристаллами острого “аллергического” эозинофильного тубулоинтерстициального нефрита сопровождается потреблением комплемента, в связи с чем возможно выявление гипо- и
акомплементемии.

В период, предшествующий анурии, при холестериновой эмболии внутрипочечных артерий регистрируют транзиторную лейкоцитурию. Пул экскретируемых в мочу лейкоцитов представлен преимущественно эозинофилами. Подтверждение наличия эозинофилурии требует применения специальных окрасочных методов [35], зачастую в рутинной клинической практике малодоступных.

Диагноз холестериновой эмболии почечных артерий основан на тщательной интерпретации клинических данных во взаимосвязи с результатами знакомства с анамнезом. От других вариантов острого ухудшения почечной функции, возникающего во время или после процедур ангиографии, холестериновую эмболию почечных артерий отличает в первую очередь яркость внепочечных и системных проявлений.

Дополнительное подтверждение наличия поражения поджелудочной железы, в т. ч. панкреонекроза, инфарктов селезенки может быть получено при проведении компьютерной томографии. Проведение данного обследования ограничивается необходимостью применения контрастных агентов, опасных
с точки зрения провокации дальнейшего ухудшения почечной функции.

Биопсия почки при холестериновой эмболии почечных артерий обоснованна, но зачастую трудновыполнима в связи с тяжестью состояния пациентов.

Холестериновые эмболы могут быть выявлены при морфологическом исследовании образцов кожи, полученных из участков, где выявлены сетчатое ливедо и/или ишемические трофические язвы.

Эффективность большинства методов лечения холестериновой эмболии внутрипочечных артерий не была объектом специально планируемых контролируемых исследований, и опыт их применения основан на описании отдельных наблюдений или их небольших серий. Купирование угрожающих жизни осложнений холестериновой эмболии почечных артерий, во многом являющихся производными острого ухудшения функции почек, очевидно, должно дополняться патогенетической терапией, направленной на сдерживание иммуновоспалительного поражения органов, в артериальное русло которых проникли холестериновые эмболы.

Общепринятые протоколы лечения острой почечной недостаточности, связанной с холестериновой эмболией внутрипочечных артерий, отсутствуют. Выраженность ухудшения функции почек с гиперкалиемией, а также некупируемый гипертонический криз, осложненный энцефалопатией и/или отеком легкого, могут потребовать проведения острого, а в дальнейшем и программного гемодиализа, если регресса почечной недостаточности добиться не удастся.

С патогенетической точки зрения при эмболии внутрипочечных артерий кристаллами холестерина может быть обоснованно применение глюкокортикостероидов: первоочередной мишенью их действия является воспалительное, опосредованное эозинофилами поражение почечного тубулоинтерстиция. Опыт применения глюкокортикостероидов при холестериновой эмболии внутрипочечных артерий пока
ограничивается небольшим числом наблюдений; как правило, эффективными оказываются высокие дозы этих препаратов. Продемонстрирована также возможность устранения под действием глюкокортикостероидов внепочечных проявлений эмболии холестериновыми кристаллами, например
абдоминальных. В ряде случаев их применение сочетали с сеансами плазмафереза [36–38]. A.E. Yücel et al. (2006) наблюдали уменьшение выраженности почечной недостаточности (по-видимому, поражение почек было представлено некротизирующим гломерулонефритом) и кожных признаков
холестериновой эмболии при сочетании глюкокортикостероидов с циклофосфамидом [39].

В 2011 г. опубликованы результаты клинического исследования [40], включившего 51 пациента с установленным диагнозом холестериновой эмболии внутрипочечных артерий, в котором была предпринята попытка оценки влияния глюкокортикостероидов на ближайший и отдаленный почечный
прогноз; 32 из них получали эти препараты. Начальная доза глюкокортикостероидов составила 10–20 мг/сут. Величину рСКФ оценивали исходно, спустя 4 недели и при последнем по времени осмотре. Спустя 4 недели наблюдения у больных, получавших глюкокортикостероиды, прирост рСКФ составил
24 % по сравнению с исходной величиной, у не получавших эти препараты – только 5 % (p < 0,05 против получавших глюкокортикостероиды). Однако при более продолжительном наблюдении различие в динамике рСКФ нивелировалось. Результаты данного исследования, являющегося ретроспективным, не могут претендовать на роль единственного убедительного аргумента в пользу включения глюкокортикостероидов в программу ведения пациентов с холестериновой эмболией
почечных артерий. Тем не менее они принципиально важны, поскольку четко свидетельствуют в пользу значения глюкокортикостероидов как “спасающей жизнь” терапии на первых этапах органного поражения, обусловленного холестериновой эмболией артериального русла.

Описания отдельных наблюдений указывают также на эффективность статинов [41, 42], которые, очевидно, не следует отменять даже в период олигоанурии; можно обсуждать обоснованность повышения доз этих препаратов до максимальных терапевтических. Положительное действие статинов при холестериновой эмболии внутрипочечных артерий объясняется не столько их вмешательством в процесс синтеза атерогенных фракций холестерина, сколько т. н. плейотропными эффектами этих препаратов, подразумевающими способность непосредственно уменьшать интенсивность воспаления почечной ткани за счет блокады экспрессии провоспалительного фактора
транскрипции (NF–B) и связанных с ним хемокинов, например моноцитарного хемотаксического протеина типа 1 (MCP-1) [43, 44]. Именно противовоспалительная составляющая действия статинов может оказаться решающей с точки зрения благоприятного влияния на функцию почек при холестериновой эмболии внутрипочечных артерий.

Выраженный подъем АД требует наряду с ультрафильтрацией и острым гемодиализом применения комбинации антигипертензивных препаратов, в т. ч. парентеральных. С патогенетической точки зрения могут быть обоснованы ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II; при их использовании необходим тщательный мониторинг динамики сывороточной концентрации калия. С целью снижения АД оправданно также использование антагонистов кальция (в т. ч. парентеральных),
петлевых диуретиков, возможно – нитроглицерина и парентеральных бета-адреноблокаторов (эсмолол). Оптимальная схема достижения нормального АД не разработана, в процессе снижения АД необходима тщательная оценка изменения выраженности клинических проявлений органных поражений и показателей, характеризующих функцию почек.

Холестериновая эмболия почечных артерий и артерий другой локализации – единственная ситуация, когда образующийся на месте разрыва фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки тромб способствует ее стабилизации, сопровождающейся уменьшением интенсивности выхода холестериновых кристаллов в кровоток. В связи с этим при развитии эмболии внутрипочечных артерий и артериол кристаллами холестерина, по-видимому, желательна отмена антитромбоцитарных
средств (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), нефракционированного и низкомолекулярных гепаринов, а также непрямых антикоагулянтов (варфарин). Риск смерти в остром периоде холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и в дальнейшем остается очень высоким; по некоторым данным, смертность этих больных может превышать 60 % [44–46].

В ближайшие годы не приходится рассчитывать на появление методов лечения холестериновой эмболии почечных артерий, которые обладали бы эффективностью, радикально превосходящей используемые в настоящее время. В связи с этим в дальнейшей оптимизации нуждаются схемы использования гемодиализа и аферезных методов лечения, а также тактика патогенетической терапии, включающей применение глюкокортикостероидов и цитостатиков (циклофосфамид). Проведение контролируемых клинических исследований при холестериновой эмболии почечных артерий затруднено малой реальностью одновременного включения достаточного числа больных. Тем не менее в ситуации, когда ухудшение функции почек и другие органные поражения не уступают только глюкокортикостероидам, в т. ч. используемым в сверхвысоких дозах, могут быть обоснованными попытки применения более селективных стратегий, тормозящих миграцию, активацию и пролиферацию клеток эозинофильного ряда (гидроксимочевина, иматиниба мезилат), а также статинов в сверхвысоких дозах. С точки зрения предупреждения холестериновой эмболии внутрипочечных артерий и артериол особое значение имеет дальнейшее уточнение факторов риска и совершенствование оборудования, используемого при эндоваскулярных вмешательствах (например, разработка специальных ловушек для холестериновых эмболов), а также схем их поддержки антикоагулянтами.