Разработка Рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ), подготавливаемых комитетами экспертов профессиональных обществ (Европейское общество по артериальной гипертензии, национальные общества, в т. ч. Российское медицинское общество по артериальной гипертензии) [1, 2] и, как правило, приобретающих статус регламентирующих документов, сегодня стала общепринятой практикой.

Потребность в создании и регулярном обновлении этих рекомендаций определяется несколькими обстоятельствами:
• непрерывно возрастающей распространенностью АГ в развитых странах и значением ее вклада в структуру причин смерти и стойкой утраты нетрудоспособности населения трудоспособного возраста;
• необходимостью унификации подходов к обследованию пациентов с АГ с выделением комплекса методов, позволяющих достоверно выявлять ее возможные причины, признаки поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния без излишних материальных затрат;
• актуальностью алгоритмизации стратегии антигипертензивной терапии, позволяющей выделять антигипертензивный препарат или их комбинацию, приносящую максимальную пользу конкретному пациенту с точки зрения влияния на долгосрочный прогноз.

Основной причиной, обусловливающей пересмотр или обновление рекомендаций по диагностике и лечению АГ, в настоящее время является появление новых данных, получаемых в ходе эпидемиологических и контролируемых клинических исследований. Эти данные обосновывают изменение позиций классов антигипертензивных препаратов (так, в 2003 г. после публикации основных результатов исследования ALLHAT [3] резко возросла роль тиазидных диуретиков как антигипертензивных препаратов первого ряда [4]) и появление новых признаков, характеризующих поражение органов-мишеней, – многочисленные эпидемиологические доказательства значения снижения скорости клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м² или клиренса эндогенного креатинина < 60 мл/мин как общепопуляционного фактора риска не только хронической почечной недостаточности, но и сердечно-сосудистых осложнений, в т. ч. фатальных [5], обусловили включение их в рубрику признаков поражения органов-мишеней в рекомендациях версии 2007–2008 гг. [1, 2].

Не подлежит сомнению, что внедрение четких рекомендаций в практику врачей, работающих на всех звеньях медицинской помощи, будет способствовать повышению качества лечения АГ и снижению частоты связанных с ней фатальных и инвалидизирующих сердечно-сосудистых осложнений. Так, например, во многом именно благодаря увеличению числа пациентов, у которых удается достигать целевого АД, удается добиваться констатируемого в последние годы снижения заболеваемости
мозговым инсультом, в настоящее время впервые заметного и в нашей стране. Тем не менее у значительного числа больных антигипертензивная терапия остается не вполне адекватной [6], что во многом связано с несоблюдением (или неадекватной интерпретацией) соответствующих разделов Рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии.

Общей для большинства стран, как развитых, так и развивающихся, является проблема, заключающаяся в инерции, существенно замедляющей внедрение заслуживающих доверия результатов клинических исследований в практику лечения больных АГ [7]. Понятно, что практикующие врачи далеко не всегда имеют возможность оперативно знакомиться с результатами этих исследований; кроме того, их профессиональная деятельность во многом регламентирована утвержденными стандартами и иными нормативными документами. Именно поэтому рекомендации, разрабатываемые экспертами профессиональных обществ, призваны “транслировать” достижения,
полученные с помощью методов медицины, основанной на доказательствах, в практику рутинного ведения больных АГ. S.J. Houlihan et al. (2009) [8] проанализировали эффективность лечения АГ, осуществляемого в академической клинике семейной медицины в течение 3 лет. 88 % пациентов была
назначена постоянная антигипертензивная терапия, у 42 % при этом удалось достичь контроля артериального давления (АД). Реже целевые величины АД были констатированы у более молодых больных – у тех, кто страдал сахарным диабетом, а также тех, кто не получал антигипертензивных препаратов. 36 % больных был назначен один антигипертензивный препарат, 31 % – 2, 21 % – 3 и более антигипертензивных препаратов. Ингибиторы АПФ были применены у 51 % больных, диуретики – у 47 %, β-адреноблокаторы – у 27 %, антагонисты кальция – у 23 %, антагонисты рецепторов ангиотензина II – у 20 %, α-адреноблокаторы – у 1 %. Было констатировано, что лечение АГ в академической клинике в большей степени соответствует общепринятым рекомендациям и оказывается более эффективным, чем в первичном звене здравоохранения. Эти данные безусловно не могут быть интерпретированы как аргумент в пользу низкой квалификации врачей первичного звена: следует помнить, что именно на них ложится основная нагрузка по длительному ведению больных АГ. В связи с этим врачи первичного звена должны не только четко следовать рекомендациям по АГ, но и принимать активное участие в их разработке, а также внедрении. В исследовании IMPULSION [9]
была предпринята целенаправленная попытка оценить влияние специализированной программы, направленной на популяризацию общепринятых рекомендаций по ведению АГ, на качество ее лечения. В ходе исследования были проанализированы данные 697 больных АГ, имевших соответствующие факторы риска, но не страдавших очевидными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Спустя 6 месяцев от начала программы было констатировано, что число пациентов, у которых удалось достичь целевых величин АД, а также приверженность медикаментозным и немедикаментозным методам лечения достоверно повысились. В группе больных, не имевших сахарного диабета типа 2, существенно снизился суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений, оцененный по шкале PROCAM.

Несоблюдение рекомендаций, напротив, всегда сопряжено с утратой возможностей управления долгосрочным прогнозом больных АГ, как и лиц, имеющих другие сердечно-сосудистые факторы риска (нарушения обмена липопротеидов, метаболический синдром, сахарный диабет типа 2). Исследование
SHIELD [10] включило 7510 пациентов с высоким (ранее диагностированное заболевание сердца, в т. ч. стабильная стенокардия, доказанное стенозирующее или окклюзирующее поражение коронарных артерий, наличие сахарного диабета или перенесенного мозгового инсульта), 4823 пациента с умеренным (≥ 2 факторов риска) и низким (0–1 фактор риска) рисками ишемической болезни сердца. Специально анализировали тактику ведения в группах, ранее перенесших сердечно-сосудистое осложнение (острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт и/или реваскуляризацию), имевших сахарный диабет типа 2, а также у тех, у кого в течение 2 лет наблюдения было констатировано развитие сердечно-сосудистых осложнений. Оказалось, что антигиперлипидемические препараты получают менее 25 % представителей каждой из этих групп, неудовлетворительной была и частота назначения антитромбоцитарных препаратов у ранее перенесших сердечно-сосудистые осложнения; 47 % из них принимали антигипертензивные препараты. До и после перенесенного сердечно-сосудистого осложнения 36 % пациентов не получали антигиперлипидемических, 32 % – антитромбоцитарных и более 50 % – антигипертензивных препаратов. Ориентируясь на результаты исследования SHIELD, можно сделать вывод о том, что ведение пациентов с высоким риском сердечно-
сосудистых осложнений по-прежнему зачастую остается не согласованным с общепринятыми рекомендациями экспертов. Данный аспект проблемы повышения качества лечения АГ особенно актуален, поскольку подавляющее большинство пациентов, страдающих АГ, имеют и другие факторы риска, драматически увеличивающие риск неблагоприятных исходов и нуждающиеся в связи с этим в медикаментозном и немедикаментозном воздействии. Изучение деятельности 28 врачебных практик в США, включившее 6527 больных АГ [11] в возрасте старше 18 лет, показало, что у 48,7 % из них
наблюдалось ожирение, у 25,3 % (т. е. у каждого четвертого) – сахарный диабет типа 2, у 60,7 % – дислипопротеидемия. У 55,0 % больных достигался контроль АД, в т. ч. у 62,4 % из них, не имевших сахарного диабета, и только у 33,3 % страдавших им. 81,7 % больных АГ имели один и более метаболических факторов риска, 12,2 % – три фактора риска. По мере увеличения числа факторов риска вероятность достижения целевого АД существенно снижалась, хотя при их сочетании
применялось большее число антигипертензивных препаратов, в среднем составлявшее 2,4 в группе с тремя факторами риска и 1,7 – в группе, не имевшей факторов риска.

Результаты эпидемиологических исследований позволили составить более четкое представление о “портрете” современного больного АГ, являющегося объектом для диагностических и лечебных методов, отраженных в современных рекомендациях. Прежде всего приходится признать, что сегодня пациент с АГ уже в момент начала лечения, как правило, имеет сочетание факторов риска, в т. ч. метаболический синдром и/или сахарный диабет типа 2, нередко – признаки поражения органов-мишеней или клинически очевидные осложнения, относящиеся к категории ассоциированных клинических состояний [12, 13]. В связи с этим подавляющее большинство больных АГ уже на старте ее лечения могут быть включены в группу высокого/очень высокого риска; в свою очередь это подразумевает, что они заведомо нуждаются в комбинации антигипертензивных препаратов, а также в терапевтическом воздействии на компоненты метаболического синдрома, нарушения обмена
липопротеидов и сахарный диабет типа 2.

Версия Рекомендаций Европейского общества по артериальной гипертензии, представленная в 2009 г. [14], содержит некоторые обновленные положения, касающиеся:

• оценки субклинического поражения органов-мишеней как метода определения риска осложнений;
• целей лечения АГ, в т. ч. целевых величин АД;
• терапевтических стратегий, в т. ч. применяемых в особых группах пациентов;
• особенностей воздействия на ассоциированные с АГ факторы риска, в т. ч. с помощью комбинаций лекарственных препаратов, содержащихся в одной лекарственной форме (т. н. полипилл).

Создание данной версии рекомендации во многом происходило на базе результатов завершившихся в последние годы контролируемых клинических исследований. С одной стороны, позиции блокаторов рецепторов ангиотензина II сегодня достаточно прочны, но у больных, относящихся к категории высокого риска, как показало исследование ONTARGET [15], явно не превосходят по влиянию на долгосрочный прогноз ингибиторы АПФ, обусловливая практически равное с ними снижение риска сердечно-сосудистой смерти, острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта и госпитализации, связанной с сердечной недостаточностью. Кроме того, исследование ONTARGET вновь подтвердило, что блокаторы рецепторов ангиотензина II лучше переносятся: применение телмисартана было сопряжено с достоверно меньшей по сравнению с рамиприлом частотой кашля и ангионевротического отека, но, что оказалось несколько неожиданным, не приводя к большему снижению средних величин АД, ассоциировалось с более частыми эпизодами артериальной гипотензии. Исследование ONTARGET, очевидно, на ближайшие годы закрыло вопрос о целесообразности комбинации ингибитора АПФ с блокатором рецепторов ангиотензина II у лиц, отличающихся высоким риском сердечно-сосудистых осложнений: эта комбинация заметно хуже переносилась и чаще приводила к ухудшению функции почек – влияние ее на почечный прогноз в целом оказалось менее благоприятным [16]. Cледует подчеркнуть, что и в исследовании TRANSCEND [17], в котором телмисартан назначали пациентам, не переносящим ингибиторы АПФ, блокатор рецепторов ангиотензина II лучше переносился, но, как и в исследовании ONTARGET, достоверно чаще вызывал артериальную гипотензию.

Вместе с тем, хотя блокаторы рецепторов ангиотензина II пока и не демонстрируют радикальных преимуществ перед ингибиторами АПФ, можно утверждать, что при АГ высокого/очень высокого риска роль их в настоящее время очень велика, что подтверждается результатами соответствующих
контролируемых исследований. Включение блокаторов рецепторов ангиотензина II в схемы комбинированной антигипертензивной терапии приносит явную пользу пациенту – об этом, в частности, убедительно свидетельствуют результаты исследования Jikei Heart Study [18]. В исследование был включен 3081 больной в возрасте от 20 до 79 лет, постоянно принимавший антигипертензивные препараты, у которого не менее 3 месяцев назад была диагностирована АГ. Пациенты с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью получали соответствующую терапию по общепринятым схемам. Основными критериями исключения считали перенесенные в течение предшествующих 6 месяцев острый коронарный синдром или острый инфаркт миокарда, в течение предшествующих 3 месяцев – острое нарушение мозгового кровообращения, креатининемию > 265 мкмоль/л, калиемию > 5 мэкв/л, прием блокаторов рецепторов ангиотензина II менее чем за 4 недели до начала исследования. В качестве первичной конечной точки рассматривали суммарную величину заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. К компонентам первичной конечной точки относили случаи госпитализации, обусловленной мозговым
инсультом или транзиторной ишемической атакой, хронической сердечной недостаточностью (ее клиническими проявлениями и/или эхокардиографическими признаками нарушения сократимости миокарда левого желудочка), стенокардией или острым инфарктом миокарда, а также расслаивающуюся аневризму аорты, удвоение сывороточной концентрации креатинина и потребность в программном гемодиализе. Не менее 60 % представителей каждой группы исследования Jikei Heart
Study получали антагонисты кальция (у пациентов, страдавших хронической сердечной недостаточностью, частота их применения снижалась до 31 %); 33–36 % – ингибиторы АПФ (при
хронической сердечной недостаточности их получали 49 % больных), более 30 % – β-адреноблокаторы, 2–4 % – тиазидные диуретики, 3–4 % – антагонисты альдостерона (при хрони-
ческой сердечной недостаточности – 23 % больных), 8 % – другие диуретики (46 % среди пациентов с хронической сердечной недостаточностью). Более 30 % больных принимали статины; в группе страдавших ишемической болезнью сердца частота назначения этих препаратов достигала 50 %, при хронической сердечной недостаточности – уменьшалась до 17 %). Присоединение валсартана к стандартным схемам антигипертензивной терапии позволило добиться дополнительного снижения вероятности наступления событий, относившихся к первичной конечной точке (суммарные сердечно-сосудистые заболеваемость и смертность) на 39 % (р = 0,0002 по сравнению с группой, не принимавшей валсартан). Кроме того, применение валсартана сопровождалось уменьшением вероятности мозгового инсульта и транзиторной ишемической атаки на 40 % (р = 0,028 в сопоставлении с группой, где валсартан не использовали), госпитализации по поводу стенокардии на 65 % (р = 0,0001 по сравнению с не принимавшими валсартан) и госпитализации, обусловленной хронической сердечной недостаточностью, на 47 % (р = 0,0293 по сравнению с не получавшими валсартан). Кроме того, присоединение валсартана к стандартной антигипертензивной терапии позволило снизить вероятность расслоения аневризмы аорты на 81 % (р = 0,0340 в сопоставлении с не принимавшими валсартан). Таким образом, ориентируясь на результаты исследования Jikei Heart Study,
можно утверждать, что у больных АГ, исходно получающих антигипертензивную терапию и демонстрирующих величины АД, близкие к целевым, прием валсартана сопровождается дальнейшим уменьшением заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в основном за счет снижения вероятности угрожающих жизни осложнений (острое нарушение мозгового кровообращения, расслаивающаяся аневризма аорты), а также потребности в госпитализациях,
обусловленных стенокардией и хронической сердечной недостаточностью. Следовательно, ориентируясь на результаты исследования Jikei Heart Study, можно сделать вывод о том, что комбинация антигипертензивных препаратов приносит заметно большую пользу, если в ее состав входит блокатор рецепторов ангиотензина II, особенно у пациентов с АГ высокого/очень высокого риска.

В Рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии версии 2009 г. стратификация риска и оценка долгосрочного прогноза признаны одной из ключевых задач обследования больного АГ [14]. Эхокардиографию рассматривают сегодня не только как способ диагностики гипертрофии левого
желудочка, но и как подход к определению типа его ремоделирования (наиболее прогностически неблагоприятным считают концентрический тип), а также выявления диастолической дисфункции его. Необходимой признана и оценка состояния стенок крупных сосудов – атеросклеротическое поражение их выявляют с помощью ультразвукового исследования сонных артерий, а постепенную утрату эластических свойств – ориентируясь на нарастание скорости пульсовой волны. Маркером распространенности атеросклеротического процесса считают также снижение лодыжечно-плечевого индекса. Осмотр глазного дна по-прежнему рассматривают преимущественно как метод выявления геморрагий, экссудатов и отека диска зрительного нерва, свойственных тяжелой АГ и ассоциированных с неблагоприятным прогнозом; все остальные его изменения признаны неспецифическими. Определенный акцент сделан на обнаружении с помощью магнитно-резонансной томографии бес- или малосимптомных признаков поражения головного мозга, в частности его белого вещества, а также лакунарных инфарктов и микрокровоизлияний, но использующийся для этого метод (магнитно-резонансная томография) пока остается дорогостоящим, а значение его результатов для оценки долгосрочного прогноза больных АГ пока не определено. В целом в Рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии версии 2009 г. особое значение придается затратности методов обследования и доступности их в реальной клинической практике. Так, к пока слишком дорогостоящим относятся методы, позволяющие непосредственно описать функцию эндотелия; оценка сывороточной концентрации маркеров синтеза коллагена или наличия кальцинатов в коронарных артериях с помощью компьютерной томографии также чрезмерно затратна, но при этом результаты ее применения противоречивы и зачастую не вносят весомого вклада в достоверность определяемого риска сердечно-сосудистых осложнений. Напротив, исследование клиренса креатинина и/или расчет скорости клубочковой фильтрации по формулам
MDRD не только не требуют значительных материальных вложений, но и высокоинформативны с точки зрения расчета вероятности как необратимого ухудшения почечной функции, так и сердечно-сосудистых осложнений, в наибольшей степени угрожающих пациентам со стойко сниженной фильтрационной функцией почек и развивающихся у них, как правило, в более молодом возрасте, намного раньше очевидной хронической почечной недостаточности.

Особое значение среди маркеров неблагоприятного прогноза в Рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии версии 2009 г. [14] по-прежнему отводят микроальбуминурии. Микроальбуминурия – локально-почечный признак генерализованной дисфункции эндотелия, одновременно отражающий потенциально стабилизируемую стадию гипертензивного поражения почек [19, 20], четко указывает на высокий риск сердечно-сосудистых и почечных осложнений
как у больных АГ и/или сахарным диабетом, так и в общей популяции. Более того, Рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии версии 2009 г. четко постулируют, что динамику экскреции альбумина с мочой при АГ следует рассматривать как один из наиболее достоверных показателей, отражающих эффективность проводимого лечения с позиции его влияния на долгосрочный прогноз. Использование диагностических тестов, выявляющих микроальбуминурию,
таким образом, становится принципиально важным этапом стратификации риска у пациентов, страдающих АГ, а результаты его всегда должны оказывать значительное влияние на выбор тактики антигипертензивной терапии.

Рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии версии 2009 г. вновь четко обозначают условную верхнюю границу нормальных значений АД, составляющую 140/90 мм рт. ст., и целевые величины АД, составляющие 130–139/80–85 мм рт. ст. для большинства больных; ужесто-
чение этого показателя для больных сахарным диабетом типа 2 признано не вполне целесообразным в связи с тем, что более жесткие целевые величины АД, как правило, оказываются труднодостижимыми. Необходимость активной антигипертензивной терапии подчеркнута и в отношении очень пожилых
пациентов – в пользу этого особенно четко свидетельствуют результаты исследования HYVET [21]. Необходимо отметить, что активная антигипертензивная терапия принципиально важна еще до развития сердечно-сосудистых осложнений: как показало исследованиe ProFESS [22], назначение блокатора рецепторов ангиотензина II у пациентов, перенесших ишемический инсульт, уже не позволяет добиваться существенного снижения частоты повторного мозгового инсульта и “больших” сердечно-сосудистых осложнений. В связи с этим антигипертензивная терапия уже на старте должна быть максимально эффективной, что в свою очередь предполагает широкое применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов.

Версия 2009 г. Европейских рекомендаций по артериальной гипертензии ограничивает число предпочтительных комбинаций антигипертензивных препаратов (см. рисунок) комбинацией
ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II c тиазидным диуретиком или антагонистом кальция; последние также могут быть комбинированы между собой. В последние годы значение комбинации блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС; ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II) с антагонистом кальция существенно возросло. Первые убедительные аргументы в пользу целесообразности применения этой комбинации были получены в широко известном исследовании ASCOT-BPLA [23]. В этом исследовании комбинация периндоприла с амлодипином превосходила комбинацию атенолола с бедрофлуметиазидом по способности уменьшать риск и частоту мозгового инсульта, смерти и большинства сердечно-сосудистых осложнений. Особенно важным результатом исследования ASCOT-BPLA можно считать четко установленное преимущество комбинации ингибитора АПФ с антагонистом кальция с точки зрения способности снижать число новых случаев сахарного диабета типа 2, возникновение которого, напротив, провоцировала комбинация атенолола с бедрофлуметиазидом. Во многом именно на основании этих результатов исследования ASCOTBPLA позиции комбинации β-адреноблокатора с тиазидным диуретиком заметно ослабли и в версии Рекомендаций Европейского общества по артериальной гипертензии 2009 г. ее исключили из списка предпочтительных. Кроме того, как показало субисследование ASCOT-CAFÉ [24], комбинация ингибитора АПФ с антагонистом кальция в большей степени, чем β-адреноблокатор в сочетании с тиазидным диуретиком, снижает центральное давление в аорте, при этом динамика АД, измеренного на лучевых артериях, была одинаковой. В связи с этим особое значение в лечении АГ, прежде всего
высокого и очень высокого риска, приобретают комбинации антигипертензивных препаратов, улучшающие показатели центральной гемодинамики и оказывающие, как правило, существенное влияние на труднее поддающийся контролю уровень систолического АД.

Приоритет комбинации блокатора РААС с антагонистом кальция в лечении изолированной систолической АГ четко подтвердили результаты крупного исследования ACCOMPLISH [25]. В исследование ACCOMPLISH были включены 11 506 больных АГ, характеризовавшихся высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, рандомизированных к приему комбинации длительно действующего дигидропиридинового антагониста кальция (амлодипина) с ингибитором АПФ (беназеприлом) или ингибитора АПФ с тиазидовым диуретиком. В качестве первичной конечной точки исследования
ACCOMPLISH рассматривали сердечно-сосудистую смерть, нефатальные острый инфаркт миокарда и мозговой инсульт, госпитализацию в связи со стенокардией, вмешательство на коронарных артериях и эпизод сердечной реанимации. Больные, включенные в исследование ACCOMPLISH, полностью соответствовали общепринятым представлениям об АГ высокого/очень высокого риска. Так, 41 % пациентов были в возрасте старше 70 лет, большинство имело абдоминальное ожирение (средняя величина окружности талии – 103 см), 38,5 % исходно получали 3 и более антигипертензивных препаратов, 60,4 % страдали сахарным диабетом типа 2, 72,4 % демонстрировали нарушения обмена липопротеидов, 23,5 % перенесли острый инфаркт миокарда, 35,8 % – коронарную реваскуляризацию, 13,2 % – мозговой инсульт, 11,3 % были курильщиками.

При достигнутом одинаковом снижении АД комбинация антагониста кальция с блокатором РААС обеспечила дополнительное по сравнению с комбинацией блокатора РААС с гидрохлоротиазидом снижение риска наступления любого события, отнесенного к первичной конечной точке, на 19,6 %
(р < 0,001). У пациентов, получавших комбинацию антагониста кальция и блокатора РААС в сопоставлении с получавшими блокатор РААС и гидрохлоротиазид, на 20 % (p < 0,001) снизился
риск любого сердечно-сосудистого осложнения и сердечно-сосудистой смерти, на 22 % (р = 0,04) снизился риск острого инфаркта миокарда, на 14 % (р = 0,04) – вмешательства на коронарных артериях и на 17 % (р = 0,002) – любого сердечно-сосудистого осложнения. Необходимо подчеркнуть, что комбинация антагониста кальция с блокатором РААС оказывала дополнительное положительное влияние на прогноз в группах больных, характеризовавшихся максимальной вероятностью
сердечно-сосудистых осложнений, в частности, старше 70 лет или страдавших сахарным диабетом типа 2, уменьшая у них риск смерти и сердечно-сосудистых осложнений на 21 %. Таким образом, сочетание длительно действующего дигидропиридинового антагониста кальция и блокатора РААС может с уверенностью претендовать на роль эталонного для лечения АГ высокого риска.

Результаты исследования ACCOMPLISH оказали существенное влияние на практику ведения больных АГ, а данные, полученные в ходе его проведения, продолжают анализироваться. Так, в 2010 г. были опубликованы почечные исходы исследования ACCOMPLISH [26]: интересно, что у 18 % включенных в него пациентов исходно была диагностирована хроническая болезнь почек III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации у них оказалась менее 60 мл/мин/1,73 м²). Прогрессирование хронической болезни почек констатировали, если креатининемия увеличивалась в 2 раза и/или развивалась терминальная почечная недостаточность (расчетная скорость клубочковой фильтрации < 15 мл/мин/1,73 м² или потребность в заместительной почечной терапии). Частота
прогрессирования хронической болезни почек составила 2,0 % в группе, получавшей беназеприл с амлодипином, и 3,7 % в группе, получавшей беназеприл с гидрохлоротиазидом. Таким образом, комбинация блокатора РААС с антагонистом кальция позволила снизить риск прогрессирования хронической болезни почек на 48 % (p < 0,0001). Приведенные результаты исследования ACCOMPLISH позволяют во многом унифицировать схемы профилактики хронической болезни почек у больных артериальной гипертензией.

Опыт исследования ACCOMPLISH может быть в полной мере экстраполирован на фиксированную комбинацию амлодипина с блокатором рецепторов ангиотензина II валсартаном (Эксфоржом), накопленный опыт применения которой значителен и свидетельствует в пользу ее высокой эффективности и хорошей переносимости, во многом связанной с минимальной среди всех комбинаций антигипертензивных препаратов, включающих амлодипин, частотой периферических отеков [27]. Необходимо подчеркнуть, что комбинация антагониста кальция с блокатором рецепторов ангиотензина II в Рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии версии 2009 г. рассматривается в ряду первоочередных. Исследование Ex-FAST [28] включало 894 больных АГ: 39,4 % из них исходно получали блокатор рецепторов ангиотензина II, 22,1 % – ингибиторы АПФ,
14,8 % – β-адреноблокаторы, 13,9 % – антагонисты кальция, 8,9 % – диуретики, 0,9 % – антигипертензивные препараты других классов. Исследование проводили 132 центра 8 стран, продолжительность его составила 16 недель. После отмены предшествующей антигипертензивной терапии пациенты были рандомизированы к фиксированной комбинации амлодипин/валсартан 5/160 мг/сут или амлодипин/валсартан 10/160 мг/сут. Целевым уровнем АД считали < 140/90 мм рт. ст., при
наличии сахарного диабета типа 2 – < 130/80 мм рт. ст. Если к концу 8-й недели лечения его достичь не удавалось, присоединяли гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг/сут, которую удваивали по истечении 12-й недели, если АД по-прежнему превышало целевые величины. К концу 8-й недели исследования целевые значения АД были достигнуты у 72,7 % больных, получавших фиксированную комбинацию амлодипина и валсартана в дозах 5/160 мг/сут, и у 74,8 % из принимавших амлодипин и валсартан в дозах 10/160 мг/сут. Высокодозовая (10/160 мг/сут) комбинация амлодипина и валсартана обеспечивала достоверно большее снижение систолического (20,0 ± 0,7 против 17,5 ± 0,7 мм рт. ст. у принимавших 5/160 мг/сут; р = 0,0003) и диастолического АД (11,6 ± 0,4 против 10,4 ± 0,7 мм рт. ст. у принимавших 5/160 мг/сут; р = 0,0046). К 16-й неделе лечения полнодозовой комбинацией амлодипина и валсартана более 85 % больных достигли целевого (< 140/90 мм рт. ст.) АД. Согласно результатам исследования Ex-FAST, фиксированная комбинация амлодипина с валсартаном (Эксфорж) может рассматриваться в качестве универсальной при АГ, не уступающей монотерапии.

В пользу высокой эффективности фиксированной комбинации амлодипина с валсартаном при АГ свидетельствуют также результаты и других клинических исследований. В исследовании EX-EFFeCTS [29] при АГ II (систолическое АД ≥ 160 мм рт. ст.) стадии комбинация амлодипина с валсартаном (максимальная доза – 10/160 мг/сут) превосходила монотерапию амлодипином (в обоих группах допускали присоединение гидрохлоротиазида 12,5 мг/сут) по способности снижать систолическое АД. У пациентов, получавших комбинацию амлодипина с валсартаном, систолическое АД снизилось на 30,1 мм рт. ст., у принимавших только амлодипин – на 23,5 (p < 0,0001). Эффективность комбинации
амлодипина с валсартаном возрастала по мере увеличения исходного систолического АД: если его величины превосходили 180 мм рт. ст., эта комбинация уменьшала его на 40,1 мм рт. ст., монотерапия амлодипином – на 31,7 (р = 0,0018). Отечественный опыт применения комбинации амлодипина
и валсартана – многоцентровое открытое наблюдательное исследование ЭКСТРА [30], включившее 956 пациентов с АГ I–III степени с большой долей пациентов высокого и очень высокого риска, свидетельствует о том, что 12-недельное применение комбинации амлодипина с валсартаном
позволяет добиваться достоверного снижения АД в среднем на 41,8/20,6 мм рт. ст.; у 76,5 % АД достигло целевых (< 140/90 мм рт. ст.) величин. Менее 20 % больных при этом потребовалось присоединение в качестве дополнительных препаратов β-адреноблокаторов или тиазидных диуретиков. Как и в ранее упомянутом исследовании EX-EFFeCTS, выраженность снижения АД была наиболее заметной при исходно очень высоком (≥ 190 мм рт. ст.) систолическом АД. Недавно опубликованные результаты исследования EXPLOR [31] показали, что комбинация амлодипина с валсартаном достоверно в большей степени, чем комбинация амлодипина с атенололом, снижает центральное систолическое АД у пациентов, страдающих АГ, исходно мало чувствительной
к монотерапии амлодипином. Эти данные, полностью согласующиеся с результатами исследования ACCOMPLISH, могут рассматриваться как еще один аргумент в пользу обоснованности рассмотрения комбинации блокатора РААС с антагонистом кальция в качестве первоочередной; в лечении АГ высокого/очень высокого риска мы, очевидно, наблюдаем наступление ее эры.

Лечение АГ высокого/очень высокого риска сегодня подразумевает назначение не только антигипертензивных препаратов. С учетом результатов исследования ADVANCE [32] Рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии версии 2009 г. поддерживают достижение
строгого контроля гликемии у больных сахарным диабетом типа 2. Кроме того, у пациентов с высоким/очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений признано целесообразным широкое применение статинов и аспирина в малых дозах. Рассматривается возможность объединения
этих препаратов вместе с антигипертензивными в т. н. полипилл, но эффективность и безопасность его требуют дальнейшего целенаправленного изучения, несмотря на то что первый опыт его использования в целом оказался позитивным [33].

Ключевые изменения, произошедшие в Рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии версии 2009 г., могут быть сформулированы следующим образом:
• четкое позиционирование значения стратификации риска для выбора тактики лечения;
• детализация признаков поражения органов-мишеней как маркеров долгосрочного прогноза и обозначение среди них приоритетной роли микроальбуминурии, необходимость повторной оценки признаков поражения органов-мишеней в процессе лечения;
• единство целевых величин АД, которые необходимо достигать в т. ч. и у очень пожилых больных;
• уменьшение числа предпочтительных комбинаций антигипертензивных препаратов, увеличение роли комбинации ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II с антагонистом кальция;
• постулирование необходимости назначения статинов и аспирина в малых дозах больным АГ высокого/очень высокого риска.

Ключевая цель совершенствования рекомендаций – увеличение продолжительности активной жизни больных АГ. Уже сегодня выполнение рекомендаций зачастую позволяет добиваться этой цели: существующие методы обследования и антигипертензивные препараты при их рациональном применении высокоэффективны даже у больных АГ высокого/очень высокого риска.