Введение: Всемирный день почки-2011

Десятого марта 2011 г. будет отмечаться 6-й Всемирный день почки (ВДП), ежегодное мероприятие, которое проводится при поддержке Международной федерации почечных фондов (МФПФ) и Международного общества нефрологов (МОН). Роль ВДП, впервые отмеченного в 2006 г., стремительно возрастает, и в настоящее время ВДП стал наиболее широко отмечаемым нефрологическим событием в мире, наиболее успешной программой оповещения и предупреждения как населения, так и государственных, а также общественных организаций здравоохранения об опасности заболеваний почек, в особенности хронической болезни почек (ХБП).

ВДП 2011 г. привлечет внимание к такой огромной, но часто недооцениваемой проблеме, как роль почечной дисфункции в раннем развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – наиболее частой причины заболеваемости и смертности в мире [1].

Действительно ли раннее обнаружение и предотвращение заболеваний почек могут улучшить состояние сердечно-сосудистой системы и повлиять на отдаленный прогноз? В этом редакционном обращении мы надеемся убедить читателя в том, что повышенное внимание к состоянию почек может реально улучшить отдаленный прогноз, снизив риск и почечных, и сердечно-сосудистых заболеваний, тем самым должно стать центральным компонентом глобальной стратегии, направленной на снижение растущей угрозы неинфекционных заболеваний.

Сердечно-сосудистые заболевания и почки

ССЗ – наиболее распространенные неинфекционные болезни, влияющие на общую смертность. Примерно 30 % смертности в мире и 10 % заболеваемости обусловлены ССЗ как таковыми [1]. И хотя в развитых странах зафиксирован некоторый спад смертности от ССЗ, такого снижения не наблюдается ни в развивающихся странах, ни в этнически или социально неблагополучных популяциях развитых стран, ни у лиц с ХБП [2, 3].

Известно, что наличие ХБП существенно повышает риск сердечно-сосудистых событий при диабете и гипертензии [4,5]. Однако куда менее осознан тот факт, что ХБП сама по себе является важным фактором риска возникновения ССЗ независимо от наличия диабета, гипертензии или других традиционных факторов риска ССЗ [6, 7]. Это особенно верно в тех случаях, когда отмечается рост протеинурии – основного целевого показателя любой программы скрининга ХБП [6–9].

Уже давно отмечено 20–30-кратное увеличение частоты ССЗ среди пациентов с терминальной ХПН, однако повышение риска ССЗ, связанное с менее выраженными нарушениями функции почек, было продемонстрировано лишь в 2004 г. В популяционном исследовании, включившем 1000 обследо-
ванных лиц, Го и коллеги [6] продемонстрировали независимую ступенчатую связь между СКФ и риском смерти, сердечно-сосудистыми событиями и частотой госпитализаций.

Действительно ли столь драматическое увеличение риска ССЗ, ассоциированное с ХБП, связано именно с ХБП как таковой, или же оно лишь отражает роль сопутствующих заболеваний – диабета и гипертензии, наблюдающихся у большинства этих пациентов? Независимое влияние ХБП как самостоятельного фактора в настоящее время документировано во многих исследованиях [7]. Риск сердечной смерти повышается на 46 % у лиц с СКФ 30–60 мл/мин (ХБП III стадии) независимо от
традиционных факторов риска, в т. ч. диабета и гипертензии [10]. Повышенный риск сердечно-сосудистых событий и смертности среди лиц старше 55 лет с ХБП без сопутствующих заболеваний такой же или даже выше, чем у пациентов с диабетом или больных, перенесших инфаркт миокарда [11]. И в общей популяции [6, 12], и в популяции повышенного риска [13, 14] наличие ХБП повышает вероятность развития ССЗ. При этом повышение риска ССЗ не ограничивается лицами пожилого
возраста – в группе обследованных со средним возрастом 45 лет риск развития инфаркта миокарда, инсульта и смерти от любых причин был вдвое выше при наличии ХБП [14].

Протеинурия и риск сердечно-сосудистых заболеваний

С точки зрения весомости рекомендации по осуществлению скрининга ХБП наряду со скринингом общепринятых факторов риска ССЗ данные, демонстрирующие, что у некоторых пациентов риск ССЗ лучше коррелирует с протеинурией (альбуминурией), чем с СКФ, особенно значимы, поскольку протеинурия практически всегда является маркером почечного повреждения, но не общепринятым фактором риска ССЗ [6, 8, 9, 15].

Что касается протеинурии как предиктора отдаленных ССЗ, исследование PREVEND показало прямую линейную связь между альбуминурией и риском сердечно-сосудистой смерти в общей популяции – даже при уровне экскреции альбумина, обычно считающейся “нормальной” (15–29 мг/сут). Если же
экскреция альбумина превышала 300 мг/сут, риск сердечно-сосудистой смерти возрастал в 6 раз [8].

Недавно полученные данные из базы данных США NHANES, а также данные из Японии доказали независимое влияние альбуминурии на риск ССЗ и смертности от любых причин независимо от уровня СКФ [15,16]. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью, но без диабета, гипертензии
и снижения СКФ повышенный уровень альбумина в моче является предиктором как сердечно-сосудистой смертности, так и смертности от других причин [17]. Аналогичные результаты были получены в исследовании пациентов с коронарной болезнью или перенесших инфаркт миокарда, у которых протеинурия ассоциировалась с большим, чем снижение СКФ, риском смертности, хотя присутствие любого из этих факторов ухудшало прогноз [18].

Интересно, что наличие протеинурии существенно увеличивает не только вероятность, но и темпы развития ССЗ при любых значениях СКФ [19]. Среди пациентов без диабета и с нормальным уровнем сывороточного креатинина, подвергшихся чрескожным вмешательствам на коронарных сосудах, ХБП была выявлена примерно в 78 % случаев при более тщательном скрининге с определением СКФ и протеинурии [20]. Наличие ХБП не только является фактором, по-видимому, ускоряющим развитие ИБС, но и увеличивает риск других событий, в т. ч. развития геморрагических осложнений, контраст-индуцированной нефропатии, рестенозов и смерти [10]. Таким образом, многочисленные исследования подтверждают, что протеинурия является фактором риска ССЗ независимо от СКФ, гипертонии или диабета, причем риск существует и при низких уровнях экскреции белка, которые обычно рассматриваются как “нормальные” [21, 22]. Более того, увеличение риска ССЗ было убедительно продемонстрировано в нескольких исследованиях, где для скрининга экскреции белка были использованы только тест-полоски [6, 18, 23].

Высказывались опасения, что ХБП, диагностируемая на основании только снижения СКФ, выявляется преимущественно у пожилых пациентов, находящихся в группе риска из-за возраста как такового [24]. Однако роль протеинурии как независимого фактора риска сердечно-сосудистой смертности была подтверждена мета-анализом 22 независимых популяционных и когортных исследований как у пожилых (> 65 лет), так и у более молодых людей разных национальных и расовых групп [23].

Может ли лечение ХБП снизить ССЗ?

Наконец, наиболее важными с точки зрения клинической перспективы являются данные о том, что нефропротективные вмешательства, направленные на снижение протеинурии и замедление прогрессирования ХБП, снижают и риск ССЗ. Доказаны преимущества применения ингибиторов АПФ и/
или БРА в замедлении прогрессирования ХБП у пациентов как с диабетом, так и без диабета [25–29]. В связи с замедлением прогрессирования ХБП представляют интерес данные о том, что частота ССЗ при ХБП оказывается существенно выше при быстром снижении СКФ независимо от других факторов риска.
Это позволяет предполагать, что воздействия, замедляющие прогрессирование ХБП, снижают ССЗ [19]. Было показано, что у пациентов, скринированных из общей популяции и не имевших никаких других факторов риска, кроме повышенного уровня альбумина в моче, при проведении нефропротективной терапии ингибиторами АПФ в течение 4 лет достигнуто снижение смертности на 44 % [30]. Этот эффект был выявлен первоначально в пилотном исследовании лиц с экскрецией
альбумина > 50 мг/день, исследование показало рентабельность и эффективность данного вида лечения в такой популяции [31]. Частота сердечно-сосудистых событий существенно снижалась пропорционально снижению альбуминурии при лечении ингибиторами АПФ, причем альбуминурия оказалась единственным предиктором сердечно-сосудистых исходов [32]. Другие исследования также показали, что изменение уровня протеинурии у больных диабетом является лучшим предиктором исхода, чем изменение уровня АД, достигнутого в результате терапии ингибиторами АПФ [33]. Потенциальные преимущества нефропротективной терапии были продемонстрированы недавними наблюдениями, показавшими, что высокие дозы блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС), превышающие те, которые нужны только для поддержания АД, могут приводить к дальнейшему снижению протеинурии независимо от их действия на уровень АД или СКФ. Кроме того, ограничение потребления соли или назначение диуретиков (как то, так и другое является недорогим методом
терапевтического воздействия) может дополнительно усиливать антипротеинурический эффект блокаторов РАС [34, 35]. В настоящее время не имеется данных, позволяющих подтвердить, что скрининг на ХБП и последующие воздействия позволят снизить сердечно-сосудистую смертность и окажутся экономически целесообразными у молодых людей в возрасте до 55 лет [36]. Однако известно, что альбуминурия является лучшим предиктором почечных или сердечно-сосудистых событий, чем АД как таковое, что снижение протеинурии обладает большим кардио- и нефропротективным воздействием, чем снижение АД, а также что выявление ХБП может улучшить сердечно-сосудистые исходы.

Выводы

Поскольку 11 марта 2011 г. – дата, когда мы будем отмечать 6-й Всемирный день почки, приближается, следует заметить, что вплоть до последнего десятилетия внимание руководства большинства правительственных и общественных организаций здравоохранения в отношении заболеваний почек было сфокусировано в основном на пациентах с терминальной ХПН. Это было связано с тем, что, хотя терминальная ХПН является относительно редким состоянием, чрезвычайно высокая стоимость заместительной почечной терапии обусловливает непропорционально большие финансовые затраты на здравоохранение в этой области, превосходящие возможности многих стран, в которых проживает в общей сложности более 80 % населения Земли [37, 38]. С тех пор многое изменилось. Теперь мы знаем, что заболевания почек не являются редкими – признаки дисфункции почек имеются у 10 % населения.

Мы также знаем, что эта популяция требует внимания не только потому, у части лиц разовьется терминальная ХПН, но и в большей степени потому, что практически у всех таких пациентов резко повышен риск преждевременной смерти от ССЗ – самой распространенной и дорогой для системы здравоохранения патологии в мире [1]. По мере достижения значительного прогресса в устранении или ослаблении большинства традиционных факторов риска ССЗ ХБП выступает как еще один существенный независимый фактор риска сосудистой патологии. К счастью, есть и хорошая новость. Биомаркеры ХБП (протеинурия, СКФ) можно легко и сравнительно дешево определять, и один из них, протеинурия, проявляется уже на ранних стадиях генерализованного сосудистого заболевания. Таким образом, программы обнаружения и предотвращения заболеваний почек предоставляют ценную возможность организации мер раннего предупреждения, которые выходят далеко за рамки традиционных кардиопротективных подходов. В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что включение избирательного скрининга ХБП в глобальные программы здравоохранения, первоначально предназначенные для снижения ХБП, сможет существенно улучшить исходы не только почечных заболеваний, но и таких неинфекционных болезней, как диабет и ССЗ, предопределяющих будущие стратегии здравоохранения. Поэтапный план для достижения этой
цели был представлен для развитых [39, 40] и развивающихся [1, 41] стран. Однако эффективное внедрение таких стратегий может произойти, только когда и общественность, и сообщество
нефрологов в результате совместной работы сумеют убедить руководителей здравоохранения в том, что реализация этой стратегии соответствует интересам общества. Мы искренне надеемся, что мероприятия и усилия по проведению Всемирного дня почки 2011 г. помогут распространению знаний о том, что болезни почек в действительности широко распространены, весьма опасны и вместе с тем поддаются лечению, что защита почек является важной стратегией охраны здоровья, которая одновременно может сохранить и сердце.