Введение

Актуальность проблемы кардиоренальных взаимоотношений в настоящее время не вызывает сомнений. Общепризнанным является факт взаимного потенцирующего влияния ишемической болезни сердца (ИБС) и патологии почек [1, 2]. Известно, что ИБС занимает лидирующие позиции по распространенности и смертности в общей популяции [3]. В группе с нарушениями почечной функции число больных, страдающих ИБС, заметно увеличивается [1], одновременно возрастает и риск сердечно-сосудистых осложнений [1–3]. Ярким примером этому могут служить данные, свидетельствующие о повышении смертности больных ИБС, находящихся на гемодиализе, в 10–30 раз по сравнению с общей популяцией [3].

Необходимо отметить, что значительный вклад в формирование ИБС и повышение сердечно-сосудистого риска вносит большое количества модифицируемых факторов риска (ФР), имеющихся у современного больного ИБС. Важно подчеркнуть, что большинство ФР ухудшает прогноз при ИБС, но
особенно – при наличии почечного поражения. В связи с этим раннее выявление ФР и своевременное исключение их негативного воздействия являются эффективными методами нивелирования нарушений кардиоренальных взаимоотношений и в конечном итоге – снижения риска потенциально фатальных осложнений.

Целью настоящего исследования явилась оценка влияния почечных ФР на сердечно-сосудистую выживаемость у больных ИБС до и после восстановления интракоронарного кровотока.

Материал и методы

Выбор пациентов для участия в исследовании производился на основании наличия клинического диагноза ИБС, а также данных коронарокардиографии (ККГ).

В исследование включены 90 больных (80 мужчин и 10 женщин); средний возраст их составил 56,06 ± 0,85 года, средняя продолжительность ИБС – 6,09 ± 0,6 года. Всем пациентам проведена реваскуляризация миокарда, из которых у 26 больных была выполнена ангиопластика со стентированием, у 64 пациентов – коронарное шунтирование.

У всех больных оценивалось наличие традиционных и связанных с поражением почек (т. н. почечных) ФР. К традиционным ФР отнесли избыточную массу тела (МТ) (индекс массы тела [ИМТ] 25–29,9 кг/м2), курение, параметры, характеризующие обмен липопротеидов, в т. ч. сывороточную концентрацию общего холестерина (ОХС), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ); нарушения обмена липопротеидов оценили по классификации ВОЗ. Всем обследованным больным проведена эхокардиография, при которой определяли величину конечного диастолического объема (КДО), конечного систолического объема (КСО), фракции выброса (ФВ) ЛЖ.

Среди почечных ФР оценивали сывороточный уровень креатинина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ); специально определяли наличие и стадию хронической болезни почек (ХБП). Оценку почечных ФР осуществляли трижды в зависимости от срока вмешательства на коронарных артериях: до восстановления коронарного кровотока, в раннем (5,9 ± 0,2 дня) и позднем (6,30 ± 0,04 месяца) периодах после реваскуляризации миокарда. СКФ рассчитана по формуле Кокрофта–Голта.
Определение наличия и стадии ХБП произведено на основании общепринятой классификации ХБП (K/DOQI, 2002). Стадию ХБП определяли дважды: до реваскуляризации миокарда и в поздний послеоперационный период.

После завершения обработки первичного материала были выделены конечные точки исследования. Первичная конечная точка включила сердечно-сосудистую смерть, наличие острого инфаркта миокарда (ОИМ), повторные реваскуляризации миокарда. Первой суррогатной конечной точкой было принято считать случаи госпитализации пациентов в поздний период после восстановления коронарного кровотока, по причинам декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний, второй суррогатной точкой – послеоперационную стенокардию.

Статистический анализ данных проводился с помощью программного обеспечения Statistica 6,0 с использованием определения среднего значения выбранных параметров и их ошибки, вычисления критерия достоверности Стьюдента (р), а для определения влияния исследуемых факторов осуществлялся анализ нелинейной оценки с помощью χ-критерия.

Результаты и обсуждение

Анализируя данные, полученные в ходе исследования, установлено, что около трети больных от общего числа исследуемых имели избыточную МТ и у такого же количества пациентов выявлено пристрастие к курению (табл. 1). Результаты анализа липидограммы показали повышенные значения ОХС, ЛПНП–ЛПОНП, ТГ. Средний уровень ЛПВП находился в пределах нормы для мужчин, тогда как для женщин данные значения оказались сниженными. Кроме того, было преобладание пациентов с дислипидемией IIа типа.

Как видно из табл. 1, при эхокардиографии было констатировано достоверное увеличение объемных показателей левого желудочка. В то же время средняя величина ФВ ЛЖ оказалась в пределах нормы (табл. 1).

При анализе почечных ФР установлено, что величины креатининемии и расчетной СКФ достоверно различались при измерении в период до восстановления коронарного кровотока и в ранний срок после реваскуляризации миокарда (табл. 2). Кроме того, величина расчетной СКФ достоверно различалась в ранний и поздний периоды после вмешательства на коронарных артериях (82,1 ± 2,2 и 91,1 ± 2,8 ммоль/л соответственно, р = 0,02, табл. 2).

Подавляющее большинство пациентов имели ХБП, в основном – 1-й стадии (табл. 2). Первичная конечная точка была достигнута у пяти больных – один пациент перенес повторную реваскуляризацию миокарда, у двоих был диагностирован ОИМ и двое больных умерли вследствие сердечно-сосудистых причин. Восемнадцать пациентов в течение позднего послеоперационного периода были повторно госпитализированы (первая суррогатная конечная точка); у 42 – констатирован рецидив стенокардии (вторая суррогатная конечная точка).

Таблица 2. Сравнительная характеристика почечных факторов риска с учетом периода операции по восстановлению коронарного кровотока.

Детерминантами достижения первичной конечной точки оказались сывороточный уровень ТГ (р < 0,05, χ-критерий – 3,7) и избыточная МТ (р < 0,05, χ-критерий – 4,0). Вероятность наступления коронарного события у пациентов с избыточной МТ увеличилась до 12 %, у больных с нормальной МТ этот риск составил только 2 %. Вероятность развития коронарного события при повышении сывороточной концентрации ТГ до 4 ммоль/л составила 13 %; при уровне ТГ в сыворотке крови, составившем ≤ 1,7 ммоль/л, вероятность снизилась до 4 %.

При анализе взаимного влияния двух ФР установлено, что у пациентов с избыточной МТ при повышении значений ОХС, конечного систолического объема (КСО) ЛЖ, конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ риск коронарного события возрастает в сопоставлении с пациентами с нормальной МТ (табл. 3). Кроме того, детерминантами риска оказались и почечные – креатининемия, наличие ХБП 3-й стадии (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика взаимного влияния традиционных и почечных факторов риска на вероятность развития коронарного события.

Установлено, что при повышении сывороточного креатинина до 140 мкмоль/л или наличии ХБП 3-й стадии у больных с избыточной МТ вероятность развития коронарного события возрастает до 50 %, тогда как у пациентов с нормальной МТ при уровне креатинина, находящемся в диапазоне нормы, или
при отсутствии ХБП 3-й стадии риск сердечно-сосудистого события снижается в 5 раз.

Статистический анализ исследуемых ФР у больных с повышенными значениями сывороточного уровня ТГ показал достоверное влияние признаков, указывающих на дилатацию ЛЖ, а также снижения глобальной сократительной способности миокарда, как факторов риска развития коронарного события
(табл. 3). Кроме того, при наличии гипертриглицеридемии детерминантами неблагоприятных исходов были креатининемия и ХБП 3-й стадии, предшествовавшая вмешательству на коронарных артериях. Вероятность развития коронарного события увеличилась на 40 % при сывороточном уровне креатинина ≥ 145 мкмоль/л и ТГ 3 ммоль/л или при наличии ХБП 3-й стадии в позднем послеоперационном периоде и значениях сывороточной концентрации ТГ ≥ 4,5 ммоль/л. При нормальной креатининемии, триглицеридемии и отсутствии ХБП 30-й стадии риск коронарных событий был минимальным.

Исследование влияния изучаемых факторов на первую суррогатную точку выявило достоверные результаты при повышении исходного уровня сывороточной концентрации креатинина и ТГ (табл. 4). Оказалось, что вероятность госпитализаций повышается до 45 % при уровне ТГ ≥ 5 ммоль/л, креатининемии ≥130 мкмоль/л. Вместе с тем следует отметить повышение риска госпитализаций после адекватной реваскуляризации миокарда у курящих пациентов (табл. 4), у которых их риск увеличивался на 89 % по сравнению с некурящими.

Определение влияния изучаемых ФР на вторую суррогатную конечную точку показало, что наличие дислипидемии IIа или IIб типов практически с одинаковой вероятностью приводит к развитию послеоперационной стенокардии, увеличивая ее риск на 63 и 64 % соответственно; при сывороточном уровне ТГ ≥ 3 ммоль/л ее риск увеличился на 61 %. Анализ почечных ФР показал, что при наличии ХБП в позднем периоде после реперфузии миокарда вероятность развития послеоперационной
стенокардии увеличивается на 48 %. На риск послеоперационной стенокардии достоверное влияние оказали величины креатининемии и расчетная СКФ (рис. 1 и 2).

Рисунок 1. Вероятность развития постоперационной стенокардии с учетом влияния динамики уровня креатинина, определенного до восстановления коронарного кровотока и в поздний период после операции.

Рисунок 2. Вероятность развития постоперационной стенокардии с учетом влияния динамики значения СКФ, определенного до восстановления коронарного кровотока и в поздний период после операции.

Таким образом, оценка эффективности реваскуляризации миокарда должна осуществляться с учетом сердечно-сосудистых и почечных факторов риска. Влияние последних на риск сердечно-сосудистых осложнений установлено во многих крупных контролируемых клинических исследованиях (НОРЕ, FIELD, РЕАСЕ), в т. ч. включивших больных ИБС. По нашим данным, почечные факторы риска обусловливают увеличение сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС, которым было выполнено вмешательство на коронарных артериях. Почечные маркеры оказали достоверное влияние на сердечно-сосудистый риск у больных ИБС после проведения реперфузии миокарда в ассоциации с традиционными ФР.

Необходимо подчеркнуть, что у подавляющего большинства обследованных нами больных ИБС, которым была выполнена реваскуляризация миокарда, выявлена ХБП – преимущественно ее ранние стадии. Общность прогностического значения традиционных сердечно-сосудистых и почечных факторов риска позволяет предполагать единство механизмов, лежащих в основе поражения сердца и почечной ткани у больных ИБС. Гиперкреатининемия, наличие ХБП и снижение расчетной
СКФ существенно ухудшают прогноз больных ИБС, перенесших вмешательство на коронарных артериях, обусловливая увеличение вероятности рецидива стенокардии и повторных госпитализаций, обусловленных сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно в тех группах пациентов, в которых
наблюдалось наличие некоторых традиционных факторов риска, в первую очередь повышенной МТ и гипертриглицеридемии. Таким образом, оценка показателей, характеризующих фильтрационную функцию почек, играет важную роль при прогнозировании исходов вмешательства на коронарных
артериях и наряду с традиционными факторами риска позволяет достоверно описать у них риск сердечно-сосудистых осложнений.