Президент Российской Федерации Д.А. Медведев назвал наркоманию “угрозой национальной безопасности и демографии”. Необходимо подчеркнуть, что в нашей стране проблема наркомании становится особенно острой в последние годы в связи с ее растущей распространенностью, прежде всего у лиц молодого возраста. Социальный ущерб, связанный с употреблением наркотиков, в настоящее время очень велик; а в спектре “медицинских” последствия наркомании наряду
с хроническими вирусными гепатитами В и С (для последнего именно рост числа инъекционных наркоманов сегодня определяет наблюдающуюся в ряде регионов трансформацию эпидемии в пандемию), ВИЧ-инфекцией и инфекционным эндокардитом, все большее значение приобретает поражение почек, наблюдающееся особенно часто у лиц, употребляющих героин или кокаин.

Варианты почечного поражения, наблюдающиеся у инъекционных наркоманов, разнообразны и включают нефротический и остронефртический синдромы, преимущественно тубулоинтерстициальное поражение, рабдомиолиз с почечной недостаточностью [2]. Очевидно, что заметное число хронических почечных заболеваний, например ВИЧ-ассоциированная нефропатия, заметно чаще встречается именно у наркоманов в связи с их драматически более частой, чем у представителей общей популяции, не употребляющих наркотиков, инфицированностью ВИЧ; другие же заболевания почек, например амилоидоз, могут развиваться в т. ч. и у наркоманов, но не имеют четкой патогенетической связи с регулярным употреблением наркотиков.

Представления о т. н. героиновой нефропатии начали формироваться в первой половине 1970-х гг. после публикации соответствующих серий клинических наблюдений. Так, T.K. Sreepada Rao et al. (1974) [3] обобщили опыт наблюдения за 14 афроамериканцами, употреблявшими героин и демонстрировавшими массивную протеинурию (у 12 также выявлены все облигатные признаки нефротического синдрома – отеки, гипальбулинемия, а также гиперхолестеринемия). 13 пациентам была выполнена биопсия почки – у 11 из них обнаружен фокально сегментарный гломерулосклероз (позже ему был присвоен статус наиболее типичного морфологического варианта “героиновой” нефропатии). У 7 из 11 пациентов, у которых был констатирован фокально-сегментарный гломерулосклероз, отмечено наличие фокальных гломерулярных депозитов IgM и глобулина фракции β1C/β1A. Необходимо отметить, что данные признаки редко выявляются при других вариантах
фокально-сегментарного гломерулосклероза. Необратимое ухудшение функции почек было достаточно быстрым у всех восьми больных, судьбу которых удалось проследить в течение 6–48 месяцев; сформировалась терминальная почечная недостаточность.

Первое описание нефротического синдрома у лиц, употребляющих героин, связывают также с J.T. McGinn et al. (1970) [4]. Все наблюдавшиеся ими больные были в возрасте от 17 до 22 лет; почечное поражение у них проявлялось нефротическим синдромом, неуклонно нараставшим, несмотря на применение преднизолона и азатиоприна в режиме монотерапии и в комбинации. Исходно при светооптическом исследовании образцов почечной ткани изменений выявить не удалось; повторная биопсия почки, выполненная у одного из четырех больных, показала мембранозную нефропатию. Спустя 2 года [5] в качестве субстрата нефротического синдрома, развивающегося у инъекционных наркоманов, был идентифицирован мезангиокапиллярный нефрит с депозитами IgM и фракций
комплемента, ассоциированный с поликлональной гаммапатией и гипокомплементемией (в целом морфогенез и течение данного варианта нефропатии полностью соответствовали хорошо известной болезни плотных депозитов).

В конце 1970-х гг. F. Llach et al. [6] опубликовали опыт обследования 19 пациентов в возрасте от 20 до 47 лет, зависимых от героина и имевших признаки поражения почек (у подавляющего большинства диагностирован нефротический синдром). Всем больным была выполнена биопсия почки, у 10
выявившая фокальные изменения почечных клубочков (у 5 – с признаками склероза), у 9 характер клубочкового поражения был диффузным. При иммуногистохимическом исследовании биоптатов почек у 11 пациентов были обнаружены диффузные отложения IgG, у 6 депозиты были локальными и состояли преимущественно из IgM. Продолжительность наблюдения за больными, включенными в исследование, составила от 7 до 67 месяцев. У большинства больных фильтрационная функция
почек прогрессивно ухудшалась, за исключением четверых, прекративших употреблять героин. У последних отмечены прирост скорости клубочковой фильтрации (с 87 ± 16 до 100 ± 11 мл/мин), существенное снижение протеинурии (с 6,5 ± 2,6 до 0,4 ± 0,1 г/сут) и прирост альбуминемии (с 3,2 ± 0,5 до 4,0 ±0,1 г/дл) после прекращения употребления героина. Подобная динамика течения почечного поражения, а также тщательное знакомство с анамнезом, позволившее исключить у обследованных наличие предсуществующих заболеваний почек, стало основанием для выделения нефропатии, индуцированной героином, в качестве самостоятельного варианта почечной болезни, не имеющей, тем не менее, строго специфичных морфологических и иммуногистохимических признаков.

В 1980-х гг. опыт обследования больных нефропатией, индуцированной героином, неоднократно обобщался. Было, в частности, продемонстрировано [7], что она наблюдается преимущественно у молодых (в возрасте < 45 лет) больных, как правило афроамериканцев, клинически проявляясь в
основном нефротическим синдромом и/или почечной недостаточностью. При продолжении употребления героина у подавляющего большинства пациентов в сравнительно короткие
сроки развивалась терминальная почечная недостаточность, а общим морфологическим признаком почечного поражения был нарастающий гломерулосклероз. Более того, регулярное употребление героина можно рассматривать в качестве фактора риска склерозирующего гломерулонефрита и терминальной почечной недостаточности. Эпидемиологическое исследование Buffalo Standard Metropolitan Statistical Area выявило наличие употребления героина в анамнезе у 26 % пациентов с впервые выявленным склерозирующим гломерулонефритом и в 13 % новых случаев необратимого ухудшения почечной функции у лиц в возрасте 18–45 лет. Наряду с фокально-сегментарным
гломерулосклерозом в некоторых исследованиях в качестве возможного последствия длительного употребления героина называли также амилоидоз почек [8], однако связь его развития с зависимостью от героина признается далеко не всеми исследователями.

В качестве фактора, способствующего развитию нефропатии у лиц, употребляющих героин, называют также HCV- и ВИЧ-инфекцию, хотя каждая из них сама по себе может приводить к развитию характерного почечного поражения (для HCV таковым является мезангиокапиллярный гломерулонефрит, ассоциированный с криоглобулинемией, для ВИЧ – ВИЧ-ассоциированная нефропатия, своеобразный вариант фокально-сегментарного гломерулосклероза). Кроме того, считают, что в качестве провокатора развития почечного поражения у наркоманов могут выступать также и вещества, входящие в состав содержащих героин инъецируемых смесей, и отмечаемое некоторыми авторами снижение частоты нефропатии, ассоциированной с употреблением героина, может быть связано с тем, что распространяемый сетью уличных наркодилеров в США героин в целом стал несколько чище [9]. K.L. Lynn et al. (1998) [10] описали сходные изменения ткани почек, характеризующиеся отложением большого количества вакуолизированного материала в мезангии, гломерулярном эндотелии и эпителиоцитах, у пяти инъекционных наркоманов. Все они употребляли героин, смешанный с лимонным соком, уксусным ангидридом или натрия бикарбонатом. Необходимо подчеркнуть, что для нашей страны этот аспект проблемы нефропатии, ассоциированной с употреблением героина, может быть особенно актуальным в связи с крайне низким его качеством в России и использованием в составе смесей для инъекций веществ, которые сами по себе являются
крайне токсичными.

Развитие нефропатии, индуцированной героином, считают в большей степени свойственным афроамериканцам [2], возможно, в связи с тем, что у них несколько выше распространенность зависимости от внутривенных наркотиков. Тем не менее развитие поражения почек, связанного с употреблением героина, возможно у представителей белой расы, хотя у них, по-видимому, реже наблюдается именно фокально-сегментарный гломерулосклероз. M. do Sameiro Faria et al. (2003) [11] выполнили биопсию почки 19 европейцам – коренным жителям Португалии, имевшим протеинурию при сохранной или ухудшенной функции почек, употреблявшим героин внутривенно. У всех пациентов были серологические маркеры HCV-инфекции, у одного выявлен HBs-антиген, трое были ВИЧ-инфицированными. Чаще всего (13 [68,4 %] больных) выявлялся мезангиокапиллярный гломерулонефрит, у 12 из них – типа I и у 1 – типа II. У остальных больных морфологическая картина почечного процесса была разнообразной: у 2 был констатирован острый интерстициальный нефрит, у
2 – острый гломерулонефрит, у 1 – амилоидоз и у 1 – гранулематозное поражение почек, вовлекшее как клубочки, так и структуры тубулоинтерстиция. Таким образом, у белых, употребляющих героин, при появлении протеинурии и тем более ухудшении функции почек следует в первую очередь
предполагать развитие мезангиокапиллярного гломерулонефрита (в большей степени, чем типичного для афроамериканцев фокально-сегментарного гломерулосклероза), особенно при наличии у них HCV-инфекции – в этой ситуации особое диагностическое значение имеет определение сывороточного уровня криоглобулинов. Аналогичные данные были получены R. Dettmeyer et al. (1998) [12], проанализировавшими результаты 179 судебно-медицинских вскрытий погибших инъекционных наркоманов (принадлежавших к белой расе жителей ФРГ) и обнаружившими преимущественно признаки мезангиокапиллярного гломерулонефрита, но не выявившими ни одного случая фокально-сегментарного гломерулосклероза. Среди других вариантов поражения почек у инъекционных
наркоманов следует иметь в виду все возможные формы нефропатии, наблюдающиеся при инфекционном эндокардите, по понятным причинам встречающемся у них заметно чаще, чем
в общей популяции.

Преобладание, прежде всего у афроамериканцев, фокальносегментарного гломерулосклероза в структуре морфологических вариантов поражения почек, индуцированного героином, стало основанием для поиска его генетических детерминант. Необходимо отметить, что и идиопатический (первичный) фокально-сегментарный гломерулосклероз у афроамериканцев встречается в 4 раза чаще, чем у представителей других рас [13]. Идентифицировано несколько генов-кандидатов, носительство отдельных мутаций которых может определять предрасположенность к развитию фокально-сегментарного гломерулосклероза, – среди них полиморфизмы гена WT-1 (ген опухоли Вильмса) [14], а также некоторых подоцитарных белков (α-актинин-4, подоцин) [15, 16]. В отношении нефропатии, индуцированной героином, пока предприняты только единичные исследования,
направленные на расшифровку ее генетических детерминант. L.P. Haskell et al. (1988) [17] типировали основные локусы генов системы HLA у 47 афроамериканцев с поражением почек, индуцированным героином, в т. ч. у 16 с доказанным с помощью биопсии почки фокально-сегментарным гломерулосклерозом. Частота обнаружения носительства HLA-BW53 у обследованных была достоверно выше, чем у представителей контрольной группы. Таким образом, можно говорить о том, что развитие поражения почек у лиц, регулярно употребляющих героин, при прочих равных происходит именно тогда, когда у них имеются определенные генетические детерминанты, хотя их истинное клиническое и прогностическое значение нуждается в дальнейшем детальном изучении.

Эпидемиология нефропатии, индуцированной героином, мало изучена, однако, ориентируясь на данные, доступные в отношении жителей США, можно констатировать, что ее распространенность, очевидно, несколько снижается, что безусловно не связано с уменьшением распространенности наркомании, а лишь с тем, что качество героина становится выше. На долю мужчин приходится более 70 % всех случаев поражения почек, связанного с употреблением героина [18]. В нашей стране частота нефропатии, индуцированной героином, не изучена: очевидно, что решение этой проблемы должно начинаться с формирования серий наблюдений, первоначально казуистических, обязательно требующего междисциплинарного подхода с участием не только нефрологов, но и психиатров-наркологов, инфекционистов, представителей других клинических специальностей, работающих с инъекционными наркоманами.

Патогенез поражения почек, индуцированного героином, нуждается в дальнейшем изучении, отдельные этапы его, очевидно, являются общими для всех известных вариантов фокально-сегментарного гломерулосклероза [19]. Продемонстрировано, что морфин – активный метаболит героина – может усиливать экспрессию почечной тканью тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-2, что приводит к нарастающему накоплению мезангиального матрикса [20]. В небольших концентрациях морфин также стимулирует пролиферацию мезангиоцитов и фибробластов [21, 22], в больших концентрациях это вещество запускает апоптоз подоцитов [2]. Понимание патогенеза нефропатии, индуцированной героином, может, по крайней мере частично, объяснить закономерности течения почечного поражения у инъекционных наркоманов, в т. ч. типичный для них высокий темп необратимого ухудшения фильтрационной функции почек.

В качестве последствия продолжительного употребления героина называют также АА-амилоидоз, вовлекающий в т. ч. почки [23]. Аутопсийное исследование 150 погибших наркоманов выявило наличие амилоидоза почек у 5 % из них. Частота амилоидоза была максимальной (26 %) в группе с гнойным поражением кожи, локализовавшимся в местах инъекций [24]. Считают, что развитие амилоидоза с поражением почек у наркоманов можно рассматривать как следствие персистирующего системного воспалительного ответа, обусловленного продолжительно существующим гнойным кожным процессом. Более того, описаны [25] регресс протеинурии и стабилизация креатининемии у наркомана с амилоидозом почек, у которого удалось полностью вылечить гнойничковые поражения кожи. Взаимоотношения патогенеза амилоидоза с продолжительным употреблением героина требуют дальнейшего уточнения, однако в целом сам факт существования этих взаимоотношений не вызывает сомнения и еще раз свидетельствует в пользу большого разнообразия вариантов почечного поражения у инъекционных наркоманов.

В целом нефрологи нашей страны, очевидно, должны учитывать при проведении дифференциального диагноза впервые возникшего нефротического синдрома, особенно у молодого, варианты поражения почек, связанные с употреблением героина (наиболее распространенный и доступный по цене инъекционный наркотик в Российской Федерации). В этой ситуации, очевидно, необходимо особенно детальное знакомство с анамнезом, общение, в т. ч. повторное, с родственниками больного. Наряду с собственно героином поражение почек у этой категории лиц может быть также связано с наличием
HCV- (HCV-ассоциированного криоглобулинемического мезангиокапиллярного гломерулонефрита) или ВИЧ-инфекции (ВИЧ-ассоциированной нефропатии).

Кокаин, экстрагируемый из южно-американского растения Erythorxylon coca, существует в двух основных формах – кокаина гидрохлорида и смеси алкалоидов, называемой “крэк”. Кокаин хорошо всасывается через слизистые оболочки, отличается значительной продолжительностью действия с преобладанием эффекта эйфории [26]. В США употребление кокаина по частоте заметно превосходит все другие наркотики; почти 15 % представителей общей популяции употребляли его хотя бы однажды, а метаболиты кокаина удается обнаружить в крови и моче более чем у 25 % жителей Нью-Йорка, погибших насильственной смертью [27]. Среди последствий употребления кокаина в ряду прочих называют также и поражение почек, иногда развивающееся драматически быстро и принимающее необратимый характер [28]. В нашей стране употребление кокаина пока не столь распространено (его высокая стоимость определяет использование его только отдельными социальными слоями). Тем не менее распространенность употребления кокаина жителями Российской Федерации имеет сравнительно медленную, но устойчивую тенденцию к росту, в связи с чем уже в ближайшем будущем можно прогнозировать рост числа висцеральных последствий приема этого наркотика, в т. ч. при первичном обращении за медицинской помощью.

Быстрый и зачастую фатальный вариант последствия даже однократного употребления кокаина – острая почечная недостаточность, обусловленная рабдомиолизом. Рабдомиолиз, индуцированный кокаином, часто сочетается с гипертермией, возможен ишемический некроз миокарда (употребление
кокаина всегда следует рассматривать в ряду причин острого коронарного синдрома/острого инфаркта миокарда у очень молодых, не имеющих типичных сердечно-сосудистых факторов риска) [29]. Рост сывороточной активности КФК при рабдомиолизе, индуцированном кокаином, может быть очень значительным, а острая почечная недостаточность с олигурией и отеком легких нередко требует выполнения гемодиализа – в последующем возможно восстановление почечной функции [30, 31].

Одна из основных мишеней кокаина – гладкомышечные клетки внутрипочечных артерий и артериол; даже однократная его ингаляция сопровождается выраженными нарушениями внутрипочечной гемодинамики – генерализованным спазмом почечного сосудистого русла, который сам по себе может стать причиной острой почечной недостаточности даже в отсутствие рабдомиолиза [32]. Механизмы негативного влияния кокаина на внутрипочечную гемодинамику разнообразны. С одной стороны, кокаин обусловливает значительное увеличение продолжительности действия эндогенных катехоламинов за счет ингибирования их обратного захвата синаптическими мембранами, а также стимуляции их синтеза мозговым веществом надпочечников [33]. Кроме того, кокаин нарушает
функцию мембранных ионных каналов сосудистых гладкомышечных клеток, приводя к накоплению в них ионов кальция и, следовательно, персистирующей наклонности к вазоспазму [28]. Кокаин также обусловливает выраженную активацию локально-почечной ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы и эндотелина-1, определяющих не только почечную вазоконстрикцию, повышение системного АД, но и активацию почечных медиаторов фиброгенеза, приводящих к более быстрому развитию глобального нефросклероза, в частности артериолосклероза [34, 35]. Выраженность последнего у кокаинистов заставляет обсуждать неоднократно продемонстрированную в клинических наблюдениях взаимосвязь употребления кокаина со злокачественной артериальной гипертензией. Описано
быстрое развитие терминальной почечной недостаточности при умеренной протеинурии и выраженной артериальной гипертензии – почки при этом уменьшаются, а гистологическое исследование их наряду с артериолосклерозом и фиброзом интимы выявляет также и интерстициальный фиброз [36, 37]. В США более 85 % больных, у которых развивается терминальная почечная недостаточность вследствие гипертензивной нефропатии, имеют в анамнезе употребление кокаина. Более того, те из пациентов, кто употреблял кокаин, отличаются достоверно меньшей продолжительностью периода, предшествующего необратимому ухудшению функции почек (5,3 ± 5,4 против 12,7 ± 9,8 года, р < 0,0005) [38]. Таким образом, индуцируемые кокаином расстройства внутрипочечной гемодинамики могут обусловливать в т. ч. рост эпидемиологического значения гипертензивного поражения почек в некоторых странах. Кокаин также способствует ускорению атерогенеза, включая развитие атеросклеротического поражения почечных артерий [39]. Кроме того, кокаин активирует продукцию тромбоксана и агрегацию тромбоцитов, таким образом обусловливая формирование почечной тромботической микроангиопатии, описанной в клинических наблюдениях, первоочередным морфологическим субстратом которой также является злокачественная артериальная гипертензия [40]. Последствием употребления кокаина может быть и расслоение аорты с образованием пристеночных тромбов, эмболия которыми внутрипочечных артерий становится причиной инфарктов почек [41, 42].

Одним из наиболее постоянных изменений почечной ткани, обнаруживаемых у кокаинистов, является тубулоинтерстициальный фиброз, воспроизводимый в эксперименте [43]. В отличие от экспериментальных моделей, у людей, регулярно употребляющих кокаин, всегда обнаруживается и выраженный гломерулосклероз – число функционирующих полноценных клубочков у них более чем в 10 раз меньше, чем у сопоставимых по возрасту и полу людей, не употребляющих кокаина [44].
Кокаин также может индуцировать развитие острого тубулоинтерстициального нефрита с острой почечной недостаточностью, уступающего глюкокортикосктероидам [45, 46].

Употребление кокаина может сопровождаться и развитием системных патологических феноменов, например продукцией ANCA, приводящей к формированию системного васкулита с поражением почек [47]. Четко продемонстрирована возможность развития у кокаинистов синдрома Гудпасчера [48].
Очевидно, что данные варианты почечного поражения, индуцированного кокаином, являются казуистически редкими.

В целом поражение почек, индуцированное наркотиками (кокаином, героином), становится все более реальным, очевидно, и в отечественной клинической практике. Нефрологи должны быть в первую очередь готовыми к подобным пациентам: видимо, именно представителям данной клинической
специальности зачастую придется проводить дифференциальный диагноз и осуществлять лечение. Тем не менее полноценное ведение этих пациентов требует междисциплинарного подхода, поскольку оно невозможно без привлечения наркологов, инфекционистов. Необходимо иметь в виду, что
все терапевтические мероприятия у этой категории больных практически бесполезны, если они продолжают употреблять наркотики.