Введение

Общепризнанно, что лекарственная коррекция артериальной гипертензии (АГ) при болезнях почек является важнейшим фактором предупреждения прогрессирования почечной недостаточности, а также предотвращения развития сердечно-сосудистых осложнений. В ходе решения этих проблем
особую актуальность приобретает приверженность пациента рекомендациям врача. Как правило, именно безукоризненное исполнение назначенного врачом лечения является трудной задачей для большинства пациентов во всех странах мира. Это подтверждается и статистическими данными по эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ), согласно которым уровень достижения целевого АД при ее лечении в развитых странах не превышает 30 % [1, 2].

Крупный отечественный проект АРГУС-2 (Улучшение контроля Артериальной Гипертонии У лиц с высоким риском развития Сердечно-сосудистых осложнений) [3] наглядно показал актуальность проблемы взаимодействия врача и пациента, направленного на достижение адекватного контроля АД.
Реальная частота достижения “целевого” уровня АД у больных ЭАГ по результатам этого исследования не превысила 24,4 %. В числе основных причин, препятствующих росту этого показателя, врачи назвали не только низкую приверженность пациентов к антигипертензивной терапии, но и недостаточные знания больных как о АГ, а так и о ее осложнениях. При подведении итогов программы АРГУС-2 была подчеркнута необходимость коррекции существующих образовательных программ пациентов, направленных на улучшение их приверженности лечению и контролю АД.

По данным экспертов ВОЗ, обучение пациентов должно рассматриваться как необходимая часть программ лечения хронических заболеваний. Это утверждение хорошо иллюстрируют успехи в терапии сахарного диабета, где повышение информированности больных о заболевании и итоги обучения их самоконтролю привели к росту положительных результатов лечения [4, 5].

Не менее сложным является повышение эффективности лечения АГ при хронических заболеваниях почек. Частота достижения целевого АД у этой категории больных практически не изучалась, однако можно с уверенностью утверждать, что она является невысокой и, очевидно, ниже, чем при ЭАГ. Это,
с одной стороны, связано и с разнообразием нозологических форм, при котором развивается синдром нефрогенной АГ, а с другой – существенными трудностями в выборе оптимального режима антигипертензивной терапии. Принципиально важным является формирование у пациента осознанной мотивации к постоянной антигипертензивной терапии. В связи с этим нами предпринята попытка оценки роли Школы пациента в повышении приверженности к антигипертензивной терапии у пациентов с ренопаренхиматозной АГ.

Материал и методы

Настоящее исследование основано на результатах наблюдения 136 больных ХГН с синдромом АГ (ренопаренхиматозной АГ – РАГ), лечившихся в нефрологическом отделении Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко.

Диагноз ХГН устанавливался на основании клинических, лабораторных, инструментальных данных, а также результатов морфологического исследования биоптатов при проведении пункционной биопсии почки. Средний возраст обследованных больных ХГН (57 женщин и 79 мужчин) составил 39,2 ± 14,6 года. Длительность заболевания (время постановки диагноза) составила 6,9 ± 2,7, синдрома АГ – 7,5 ± 1,2 года.

На базе нефрологического отделения НОКБ была организована тематическая Школа пациента для больных ХГН, где, согласно программе, с ними проводились занятия, включавшие разъяснительную работу об их заболевании и важности лечения АГ. Все пациенты были разделены на группы по 15–25 человек.

На занятиях акцентировалось внимание больных ХГН на необходимости как немедикаментозного, так и медикаментозного лечения основного заболевания и специально АГ, в т. ч. пояснялась важность точного исполнения рекомендаций врача по применению назначенных антигипертензивных препаратов, соблюдения предписаний по режиму их дозирования.

Важной частью Школы пациента являлось обучение способам самоконтроля АД. Разъяснялась необходимость этого с регулярным ведением Дневника самоконтроля артериального давления (ДСАД).

При этом пациентам предлагалась и графическая регистрация значений систолического и диастолического (САД и ДАД) АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС). В результате вырисовывалась наглядная картина динамики показателей АД и пульса в течение длительного времени (дней, месяцев). Тем не менее ряд больных просто записывали показатели САД и ДАД, а также ЧСС в соответствующий дневник ежедневно утром и вечером по числам месяца. По этому дневнику можно было также проследить динамику показателей АД и ЧСС на фоне терапии. Данные ДСАД способствовали объективизации АД и ЧСС, что позволяло оценивать эффективность антигипертензивной терапии, а также вносить необходимые коррективы в ее тактику.

Общая схема лечения РАГ у исследуемых больных включала общепринятые подходы немедикаментозного (ограничение пищевой соли в диете, вне стационара щадящий режим труда и
отдыха) и медикаментозного лечения. Все пациенты получали патогенетическую иммуносупрессивную терапию с учетом активности заболевания.

В качестве ориентира оценки эффективности терапии РАГ у исследуемых служил показатель целевого уровня АД. Целевыми считали величины АД ≤ 130/80 мм рт. ст. [6, 7].

Результаты эффективности проводимой Школы пациента у больных ХГН оценивали через 6 месяцев. Из 136 пациентов завершили всю программу обучения 80 человек. За тот период из исследования по разным причинам (перемена места жительства, отказ от участия в обучении или отказ от лечения)
выбыли 56 человек.

Результаты исследования обработаны при помощи пакета программ “STATISTICA 6.0” (StatSoft, Inc., США). Различие между долями оценивали при помощи критерия χ² и точного критерия Фишера. В качестве критерия достоверности различий принималась величина р < 0,05.

Результаты и обсуждение

При первичном обследовании больных РАГ обращала на себя внимание их исходно низкая приверженность к антигипертензивной терапии. Большая часть пациентов считали главной
задачей лечение основного заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Оценка эффективности занятий в Школе пациента по отношению к лечению синдрома АГ больными ХГН с сохранной функцией почек (абсолютные и процентные показатели).

Они осознанно откликались на патогенетическую иммуносупрессивную терапию (даже при ее плохой переносимости) и мало обращали внимание на лечение АГ. Так, из 136 гипертензивных больных ХГН в начале настоящего исследования 59 (43 %) человек считали лечение АГ неактуальным. Остальные
77 (57 %) хотя и согласились с необходимостью ее лечения (табл. 1), но реально не лечились или лечились недостаточно (эпизодически, неэффективными дозами антигипертензивных препаратов), не достигнув целевого АД. Отношение больных ХГН к лечению АГ в начале настоящего исследования представлено на рис. 1.

При анализе медицинской документации было выяснено, что в соответствии со стандартами лечения в стационаре или поликлинике при выявлении синдрома АГ всем больным ХГН назначалась антигипертензивная терапия. Но больные, как правило, или не начинали ее совсем, или, начав, прекращали его самостоятельно, в дальнейшем применяя антигипертензивные средства лишь при гипертонических кризах.

Восемьдесят четыре (62 %) больных получали антигипертензивную терапию лишь во время госпитализации, в дальнейшем прекратив ее. Остальные 52 (38 %) продолжали лечиться в
амбулаторных условиях (табл. 1), тем не менее режим лечения при этом был неадекватным (рис. 2). В итоге ни у одного из этих пациентов не удалось констатировать реально эффективную антигипертензивную терапию.

Важно подчеркнуть, что немедикаментозному лечению АГ большинство больных ХГН (110 человек – 81 %) также не придавали должного значения. Это касалось ограничения потребления поваренной соли, коррекции избыточного веса, ограничения употребления алкоголя, отказа от курения, необходимости рациональной организации режима труда и отдыха (так, 27 (20 %) больных работали в ночную смену).
29 (19 %) пациентов, согласившись с необходимостью ограничений в диете и образе жизни для снижения АД, не могли точно сформулировать суть необходимых действий (табл. 1).

Нами также было выяснено, что ни один из пациентов самостоятельно не контролировал АД, а измерял его эпизодически или только в случае объективизации плохого самочувствия. Подавляющее большинство (88 %) больных для измерения АД прибегали к помощи других лиц в связи с отсутствием
навыков самостоятельного измерения его. Лишь 12 % больных обладали необходимыми навыками для самостоятельного измерения АД.

По результатам первичного обследования нами было также констатировано, что ни у одного из госпитализированных больных РАГ в начале настоящего исследования АД не соответствовало целевому уровню.

Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что в начале настоящего исследования большинство больных с РАГ считали лечение АГ необязательным, лечили АГ не достаточно (или эпизодически) или не лечили вовсе, не считали нужным регулярно контролировать и не контролировали АД, а в результате его уровень не соответствовал рекомендованному
“целевому” значению.

Таблица 2. Показатели диастолической функции ЛЖ сердца по данным ЭХОКГ у больных ХГН с АГ.

Рисунок 4. "Дневник самоконтроля артериального давления" больной Р. 23 лет с ХГН, мембранопролиферативным, гипертонической формы.

Рисунок 5. "Дневник самоконтроля артериального давления" больного Ж. 44 года с ХГН, морфологически мезангиопролиферативный вариант, гипертонической формы.

С учетом сложившейся ситуации с этой целью для больных ХГН с АГ на базе нефрологического отделения НОКБ была организована Школа пациента (рис. 3).

Анализ занятий в Школе пациента показал (табл. 1), что все больные ХГН (80 человек – 100 %) по завершении обучения были согласны с необходимостью лечения синдрома АГ.

В отдаленный период (через 6 месяцев) оказалось, что из всех участников Школы пациента 71 (89 %) больной стал строго придерживаться рекомендаций по немедикаментозному лечению АГ, и лишь 9 (11 %) человек не считали нужным проводить коррекцию своего образа жизни. Все больные с РАГ
(100 %) продолжили амбулаторно прием антигипертензивных препаратов после выписки из стационара. Самостоятельный контроль АД стали осуществлять 63 (79 %) человека, среди них
31 (39 %) пациент регулярно вел ДСАД (табл. 1).

Оценка эффективности занятий в Школе пациента по отношению к коррекции синдрома АГ больными ХГН суммарно приведена в табл. 1. Из нее следует, что в результате проведенной работы не только возросло число больных, согласившихся с необходимостью антигипертензивного лечения (77 человек
до обучения против 80 после участия в занятиях; χ² = 14,00; р < 0,001), но практически не стало среди них лиц, отрицающих важность лечения АГ (59 человек до против 0 после обучения; p < 0,005 по критерию Фишера). Возросло число пациентов, осознающих роль немедикаментозного лечения АГ (с 26 до 71 в результате участия в Школе пациента; χ² = 19,79; р < 0,0001) и уменьшилось отрицающих ее значимость (110 против 9; χ² =109,49; р < 0,0001). Увеличилось количество больных, продолжающих антигипертензивную терапию амбулаторно (с 52 до 80 человек; χ² = 14,00; р < 0,001). При этом больные стали самостоятельно контролировать АД (до начала обучения никто из них не измерял АД (0 человек) против 63 проводивших контроль после обучения в Школе пациента; р < 0,0001 по критерию Фишера) с ведением ДСАД (0 против 31 человека, р < 0,0001 по критерию Фишера). Примеры активного участия больных ХГН в лечении АГ с помощью ДСАД продемонстри-
рованы на рис. 4 и 5.

Из рис. 4А видно, что в начале лечения у больной Р. 23 лет, страдающей ХГН, регистрировались высокие показатели САД и ДАД. При этом отмечались резкие перепады АД в связи с эпизодическим приемом короткодействующих антигипертензивных средств. В ходе наблюдения у больной осуществлен подбор антигипертензивной терапии на фоне патогенетического иммуносупрессивного лечения. На рис. 4А видно, что после 6 месяцев лечения, включившего регулярный прием современ-
ных антигипертензивных препаратов, САД и ДАД “вошли” в пределы “целевых” значений (рис. 4Б). Важным результатом обучения в данном случае следует считать осознанное участие пациентки к лечению и контролю АД.

На рис. 5А можно проследить аналогичную картину динамики АД в процессе лечения пациента Ж. 44 лет, страдающего ХГН. При первичном обращении он имел показатели АД 200/110 – 220/120 мм рт. ст., не обладал навыком ведения ДСАД, антигипертензивные средства принимал эпизодически лишь при
повышении АД. За время обучения в Школе пациента больной не только начал вести ДСАД, но и значительно ответственнее стал подходить к лечению АГ. Он точно выполнял рекомендации врача в отношении как немедикаментозной терапии (диета с ограничением поваренной соли, нормализация режима труда и отдыха), так и медикаментозной (наряду с иммуносупрессивной терапией осуществлял регулярный прием антигипертензивных препаратов, рекомендованных врачом).

Как видно на рис. 5Б, в результате проведенных мероприятий отмечено стойкое снижение показателей АД, которые стали приближаться к “целевому".

Значимым результатом проведенной работы занятий в Школе пациента следует считать появление группы больных, достигших “целевого” уровня АД (20 человек, имеющих АД ≤ 130/80 мм рт. ст., в отсутствие таковых до обучения; p < 0,0001 по критерию Фишера).

Таким образом, с учетом изначально низкой приверженности больных ХГН к лечению АГ в стационаре была создана Школа пациента. Через 6 месяцев после занятий в ней все пациенты осознали необходимость коррекции АД путем немедикаментозных методов лечения и регулярного приема антигипертензивных препаратов. Все они продолжили лечение АГ амбулаторно. При этом большинство с самостоятельным контролем АД. Итогом явилось достижение “целевых” уровней АД (≤ 130/80 мм рт. ст.) у 25 % больных. Таким образом, Школу пациента можно считать важным фактором роста приверженности больных к лечению РАГ и повышению его эффективности.