Общепризнанно, что хронический гломерулонефрит (ХГН), характеризующийся длительно персистирующим и/или часто рецидивирующим нефротическим синдромом (НС), почти всегда приводящим к прогрессирующему ухудшению филь­трационной функции почек, является одной из наиболее прогностически неблагоприятных форм [1]. Наряду с возра­стом пациентов, морфологическим вариантом ХГН, степенью поражения почечного тубулоинтерстиция, своевременностью начала адекватной терапии [2] именно ответ на патогенетиче­ское лечение во многом отражает риск развития терминальной почечной недостаточности. Так, показано, что у 2/3 больных НС, резистентным к терапии глюкокортикостероидами (ГКС), поражение почек прогрессирует в течение 5—10 лет до необра­тимой почечной недостаточности, в то время как у ответивших на лечение частота ее развития не превышает 3—5 % [3].

Среди причин резистентности ХГН с НС к патогенетической терапии, в т. ч. ГКС, обсуждается роль генетически детермини­рованных эффектов подоцитарных белков. Именно они лежат в основе почти трети всех случаев НС у детей [4]. В настоящее время идентифицирован ряд мутаций генов, кодирующих мем­бранные белки подоцитов — молекул, четко ассоциированных с формированием НС, в т. ч. и в качестве его единственной детерминанты [5]. Вместе с тем у взрослых больных НС также можно предполагать вклад полиморфизма и отдельных мутаций генов подоцитарных белков в развитие НС, резистентного к стандартным схемам патогенетической терапии. Уточнение патогенетической и прогностической роли этих мутаций позволит оптимизировать тактику обследования больных ХГН с НС, не уступающую стандартным схемам иммуносупрессивной терапии, и в перспективе совершенствовать подходы к преодолению терапевтической резистентности. Представляем клинические наблюдения, в которых среди взрослых больных ХГН резистентность к иммуносупрессивной терапии была во многом связана именно с носительством соответствующих мутаций генов, кодирующих подоцитарные белки. Все пациенты длительно наблюдались в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы № 3 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России и получали патогенетическую терапию ХГН по общепринятым схемам, включавшим ГКС и цитостатические агенты, в т. ч. в сверх­высоких дозах, ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин) и соли микофеноловой кислоты.

Больная Л. 52 лет. В конце мая 2007 г. после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции отметила появле­ние и постепенное нарастание выраженности отеков нижних конечностей, параорбитальных областей. Ранее считала себя здоровой, изменений в анализах мочи и крови не отмечено. При амбулаторном обследовании впервые выявлены протеинурия до 2,0 г/л, лейкоцитурия, микрогематурия (до 7 в поле зрения), в биохимическом анализе крови обращали на себя внимание снижение сывороточного уровня белков (общего белка до 50 г/л, альбумина до 23 г/л), гиперхолестеринемия (до 11 ммоль/л). В связи с отеками пациентка непродолжительно принимала фуросемид, затем верошпирон без существенного эффекта. В июне-июле 2007 г. отдыхала в Германии. После возвращения в Москву отеки стали более выраженными, появились эпизоды повышения артериального давления до 160/100 мм рт. ст., по поводу чего принимала моноприл 10 мг/сут без существенного эффекта.

В июле 2007 г. пациентка впервые госпитализирована в кли­нику нефрологии, внутренних и профболезней им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы № 3 ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России. Сохранялись протеинурия, к тому времени достигавшая нефротического уровня (8,2 г/сут), эритроцитурия (20-30 в поле зрения), снижение общего белка до 48 г/л, альбумина до 23 г/л, повышение уровня общего холестерина до 463 мг/дл, позволившие констатировать НС. Концентрация креатинина в сыворотке крови составила 1,2 мг/дл, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — 68 мл/мин.

Диагностирован ХГН смешанного типа, начата иммуносупрессивная терапия: назначен метилпреднизолон (48 мг/сут) внутрь, проведено два сеанса сочетанной “пульс”-терапии циклофосфамидом и метилпреднизолоном в суммарных дозах 1600 и 3000 мг соответственно. Целевые величины артериального давления (АД) удавалось поддерживать с помощью ком­бинации ингибитора АПФ, дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов и β-блокатора. В результате лечения было достигнуто снижение экскреции белков с мочой до 4,4 г/сут, значительно уменьшились отеки. Тем не менее к сентябрю 2007 г. отмечен рецидив нефротического синдрома: протеинурия возросла до 7,8 г/сут, отеки стали более выраженными, сохранялись гипоальбуминемия (23 г/л), гипопротеинемия (40 г/л), гиперхолестеринемия (541 мг/дл). С учетом клинических признаков сохраняющейся активности нефрита и отсутствия ответа на стандартную схему иммуносупрессивной терапии в октябре 2007 г. выполнена биопсия почки. Приводим результаты морфологического исследования ткани почки, полученной при биопсии: биоптат представлен корковым слоем (до 5 клубочков) и тканью пирамид. В клубочках отме­чены очаговая пролиферация мезангиоцитов, расширение мезангия, очаговое утолщение базальных мембран, склероз отдельных сосудистых петель, эпителий извитых канальцев в состоянии белковой дистрофии. Множество кальцинатов в клетках эпителия и цилиндрах. Очаговый склероз стромы. Очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация. Амилоида не найдено. При иммуногистохимическом исследовании отмечена фиксация IgM- и С3-компонента комплемента на гломеруляр­ной базальной мембране очагового и гранулярного характера. Заключение: картина укладывается в морфологию формирую­щегося мезангиопролиферативного гломерулонефрита.

В ноябре-декабре 2007 г. проведено два очередных сеанса сочетанной “пульс”-терапии циклофосфамидом и метилпреднизолоном в суммарных дозах 2000 и 3000 мг соответственно, доза пероральных глюкокортикостероидов дробно снижена до 24 мг/сут. Достигнуто уменьшение протеинурии до 2,7 г/ сут, однако, несмотря на активную иммуносупрессивную и нефропротективную терапию, сохранялись гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия.

При очередной госпитализации в клинику в январе 2008 г. вновь отмечено нарастание протеинурии до нефротического уровня (8,9 г/сут). Обращало также на себя внимание сни­жение уровня IgG до 179 мг/дл, гипогаммаглобулинемия, что в сочетании с частыми рецидивами мочевой инфекции, трудно поддававшимися антибактериальной терапии, было расценено как иммунодефицит, ассоциированный с длительно существующим НС.

Исходя из отсутствия существенной положительной динами­ки в состоянии пациентки при применении стандартной схемы иммуносупрессивной терапии (сохранялся НС, осложнившийся развитием иммунодефицитного состояния), была констати­рована резистентность нефрита к глюкокортикостероидам и циклофосфамиду. С учетом сохранной азотвыделительной функции почек предпринята попытка лечения ингибиторами кальцинейрина (циклоспорином А). Уровень терапевтически эффективной концентрации препарата в крови (293 нг/мл) был достигнут при приеме 3 мг/кг/сут (200 мг/сут) циклоспорина А, разделенного на два приема. Доза метипреда, принимаемого внутрь, снижена до поддерживающей 8 мг/сут. Состояние пациентки улучшилось, уменьшилась выраженность отеков. При амбулаторном обследовании в феврале 2008 г. уровень протеинурии составил 0,9 г/сут, нормализовались сывороточные уровни общего белка (56 г/л), альбумина (38 г/л), при этом впервые была зарегистрирована гиперкреатининемия (1,6 мг/ дл). Кроме того, у пациентки была вновь отмечена тенденция к повышению АД до 160/100 мм рт. ст. Эпизоды повышения АД сопровождались головными болями.

В марте 2008 г. после перенесенной ОРВИ отмечены ухуд­шение самочувствия, нарастание отеков нижних конечностей, прибавка массы тела, АД на уровне 160—170/110 мм рт. ст., голо­вные боли, периодически - тошнота, рвота. Констатированы протеинурия (5,6 г/сут), персистирующая гиперкреатининемия (1,55 мг/дл), снижение СКФ до 34 мл/мин, гипопротеинемия (общий белок 50 г/л, альбумин 30 г/л).

В апреле 2008 г. в связи с прогрессирующим ухудшением функции почек, сохраняющимися нефротическим синдромом и развитием резистентной артериальной гипертензии было принято решение о смене схемы иммуносупрессивной терапии: ингибиторы кальцинейрина заменены на соли микофеноловой кислоты (майфортик 1440 мг/сут).

В результате проведенной терапии к январю 2009 г. отмечено восстановление функции почек (СКФ 81—115 мл/мин, креатининемия 1,2—0,87 мг/дл), тем не менее сохранялся нефроти­ческий синдром (протеинурия до 10 г/сут, гипоальбуминемия, гипопротеинемия). С учетом показателей коагулологического исследования крови (гиперфибриногенемия до 6,9 г/л, повы­шение уровней Д-димера, растворимых фибрин-мономерных комплексов), несоответствия между морфологической формой нефрита и резистентностью нефротического синдрома к про­водимой терапии выполнен анализ крови на полиморфизм генов системы гемостаза. Выявлены мутации генов ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-I), фибриногена. Результаты анализа обосновали присоединение к терапии низкомолеку­лярного гепарина (эноксапарин натрия 80 мг/сут с дальнейшим снижением до 60 мг/сут), продолжен прием метилпреднизолона (8 мг/сут) внутрь, майфортика 1440 мг/сут, нефропротективной терапии. В дальнейшем регулярно обследовалась амбулаторно, при этом отмечено постепенное снижение уровня протеинурии. При контрольном обследовании в ноябре 2010 г. по данным анализов протеинурия составила 0,9 г/сут, функция почек сохранна, цифры АД в пределах 120/70 мм рт. ст.

Больной Б. 21 года. В анамнезе частые ОРВИ.

В конце декабря 2008 г. по данным диспансерного наблю­дения впервые зафиксирована протеинурия 0,7 г/л.

В феврале 2009 г. отметил отечность голеней, в течение двух дней отеки усилились и возникли также на бедрах, лице. Температура тела повысилась до 37,5 ⁰С, уменьшилось коли­чество мочи. При обследовании в терапевтическом стационаре по месту жительства зафиксированы протеинурия 2,8 г/л, лейкоцитурия 7—8 в поле зрения, эритроцитурия 10—11 в поле зрения, гиперкреатининемия. Диагностирован острый гломе­рулонефрит. В течение недели проводилась антибактериальная, антиагрегантная и диуретическая терапия, в результате кото­рой состояние несколько улучшилось: восстановился диурез, уменьшилась слабость. При этом сохранялись субфебрилитет (до 37 ⁰С) и отечность голеней к вечеру. В марте 2009 г. для про­должения лечения переведен в МОНИКИ с тем же диагнозом. Принимая во внимание сохранявшуюся гиперкреатининемию до 203 мкмоль/л, быстро наросшую протеинурию (6,5—7,2 г/ сут), впервые выявленное снижение уровня альбумина крови (28—30 г/л) и артериальную гипертензию, к терапии добавлен преднизолон внутрь 30 мг/сут с последующим увеличением до 60 мг/сут, проводилась нефропротективная терапия блокаторами рецепторов ангиотензина, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. В течение месяца доза преднизолона снижена до 20 мг/сут, однако сохранялись субфебрилитет, признаки НС и нарушение функции почек.

Для дообследования и подбора терапии в мае 2009 г. пациент впервые госпитализирован в клинику нефрологии, внутренних и профболезней им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы № 3 ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. Е.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России с диагнозом “хронический гло­мерулонефрит смешанного типа”. С учетом анамнеза и данных физикального обследования (эритематозная сыпь на туловище и конечностях, анемия, быстропрогрессирующий характер поражения почек наряду с субфебрилитетом, сформировавшийся нефротический синдром, а также недостаточно адекватный ответ на преднизолон) обсуждался вторичный характер нефри­та, в т. ч. в рамках системной красной волчанки. Результаты тщательного клинико-лабораторного обследования позволили исключить системную красную волчанку (антинуклеарные АТ не обнаружены, АТ к ДНК и сывороточный уровень компле­мента оставался в пределах нормальных значений) и другие системные заболевания, потенциально ассоциированные с развитием НС, в частности ревматоидный артрит, ANCA- ассоциированные васкулиты. Обращало на себя внимание наличие синдрома Рейно, выслушивался систолический шум на верхушке сердца, над сонными (больше слева) и почечными артериями. В анамнезе у матери пациента — сосудистая пато­логия. При ультразвуковой допплерографии сосудов почек и магистральных артерий шеи данных на наличие стенозов не получено. В лабораторных данных отмечены повышение уровня Д-димера, фибриногена, а также мутации генов системы гемостаза (гетерозиготная мутация PAI-I, тромбоцитарного гликопротеина IIIа, коагуляционного фактора VII, тромбоцитарного гликопротеина 1ba), что не исключало возможности развития вторичного антифосфолипидного синдрома (АФС). Начат прием варфарина под контролем МНО, но в связи с развитием петехиальной сыпи через 2 месяца варфарин было решено отменить.

Для определения дальнейшей тактики ведения в мае 2009 г. выполнена чрескожная биопсия почки. Представляем данные морфологического исследования ткани биоптата: биоптат почки представлен корковым слоем (до 10 клубочков). В клубочках отмечается очаговая пролиферация мазенгиоцитов, очаговое расширение мезангия, очаговое утолщение БМК, склероз отдельных сосудистых петель, единичные синехии. Эпителий извитых канальцев в состоянии белковой дистрофии и очаговой субатрофии. В строме очаговый склероз и очаговая лимфо- гистиоцитарная инфильтрация. Артериолосклероз. Амилоида не найдено. При иммуногистохимическом исследовании обнаружена фиксация IgG, IgA, IgM очагового гранулярного характера на гломерулярной базальной мембране и мезангии. Заключение: картина укладывается в морфологию мезангиопролиферативного гломерулонефрита с фибропластической трансформацией.

В связи с полученными данными принято решение о начале активной иммуносупрессивной терапии. В течение месяца проведено два сеанса “пульс”-терапии преднизолоном и циклофосфамидом в суммарных дозах 4200 и 3000 мг соответ­ственно, доза преднизолона внутрь увеличена до 60 мг/сут, продолжена нефропротективная терапия в полном объеме. При этом сохранялись признаки нефротического синдрома. В течение следующего года пациент динамически госпитали­зировался в клинику, выполнялись сеансы “пульс”-терапии преднизолоном и циклофосфамидом (кумулятивные дозы составили 10,5 тыс. и 8000 мг соответственно). К марту 2010 г. в результате терапии удалось добиться определенной ремиссии почечного процесса — нефротический синдром регрессировал, стойко нормализовалась функция почек (креатинин сыворотки крови — 1,07—1,18 мг/дл, СКФ — 120—100 мл/мин), АД удер­живалось в пределах нормальных значений комбинацией трех антигипертензивных препаратов из различных групп. Однако сохранялись микрогематурия и протеинурия выше 1 г/сут. В связи с вышесказанным к терапии присоединены соли микофеноловой кислоты, доза преднизолона внутрь постепенно снижена до поддерживающей (15 мг/сут).

В результате лечения мофетил микофенолатом к декабрю 2010 г. удалось добиться практически полной стабилизации почеч­ного процесса: протеинурия составила 0,09 г/л, гематурия не рецидивировала, функция почек сохранна. Дозу перорального преднизолона также удалось снизить до поддерживающей.

Больная М. 26 лет. В январе 2006 г. появились отеки голеней. Самостоятельно принимала гипотиазид по 50 мг в течение 2 дней без существенного эффекта. При амбулаторном обсле­довании впервые выявлена протеинурия (белок до 2,6 г/л). Для обследования и подбора терапии пациентка госпитализирована в клинику нефрологии, внутренних и профболезней им. Е.М. Тареева Университетской клинической больни­цы № 3 ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. Е.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России. В клинико-лабораторных данных обращали на себя внимание протеинурия до 3,5 г/сут, снижение уровней общего белка до 50 г/л, альбумина до 28 г/л, креатинин сыворотки крови 1,0—0,8 мг/дл, СКФ 66—104 мл/ мин, повышение уровней общего холестерина до 352 и триг­лицеридов до 415 мг/дл. От лечения глюкокортикостероидами пациентка категорически отказалась. Начата терапия цикло­спорином А под контролем эффективной терапевтической концентрации препарата в крови. В октябре 2006 г. в связи с сохраняющимся нефротическим синдромом, а также плохой переносимостью терапевтических доз циклоспорина (300 мг/ сут), проявлявшейся тошнотой, судорогами в руках и ногах, последний был отменен.

При повторной госпитализации в клинику в ноябре 2006 г. для уточнения морфологической формы нефрита и определе­ния дальнейшей тактики ведения выполнена нефробиопсия. Приводим результаты морфологического исследования ткани: биоптат почки представлен корковым слоем (до 8 клубочков) и тканью пирамид. В клубочках отмечены очаговая пролифера­ция мезангиоцитов, очаговое расширение и склероз мезангия, очаговое утолщение базальных мембран, склероз отдельных сосудистых петель. Эпителий извитых канальцев в состоянии белковой дистрофии. В строме очаговый склероз и очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация. Артериолосклероз. Амилоида не найдено. При иммуногистохимическом иссле­довании обнаружена фиксация IgM очагового гранулярного характера на гломерулярной базальной мембране. Заключение: картина укладывается в морфологию мезангиопролиферативного гломерулонефрита. Начато лечение ГКС перорально в дозе 48 мг метилпреднизолона в сочетании с “пульс”-терапией метилпреднизолоном и циклофосфамидом. За год суммарно проведено 9 сеансов сочетанной “пульс”-терапии, что не привело к существенному уменьшению лаборатор­ных признаков НС (сохранялись протеинурия более 3 г/сут, гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, отеки), но в связи с выявленнной в ноябре 2007 г. дисплазией шейки матки, эрозией шейки матки вирусной этиологии и урогенитальной инфекцией от продолжения инфузий сверх­высоких доз ГКС и цитостатиков решено воздержаться. Доза ГКС внутрь постепенно снижена вплоть до полной отмены. К маю 2008 г. зарегистрировано усиление НС, отеков, в связи с чем возобновлен прием метилпреднизолона в дозе 32 мг/сут. В июне 2008 г. выполнена повторная биопсия почки. При морфологическом исследовании ткани биоптата по сравнению с предыдущими данными отмечено некоторое увеличение проявлений склерозирования сосудов, капилляров клубочков. Для усиления иммуносупрессивной терапии и преодоления стероидрезистентности к терапии вновь добавлены ингибиторы кальцинейрина. Доза циклоспорина А составила 200 мг/сут, затем 250 мг/сут с хорошей переносимостью. Попытка даль­нейшего увеличения дозы циклоспорина А сопровождалась повышением уровней АЛТ, и Г-ГТ, которые самостоятельно нормализовались при возврате к прежней дозировке (250 мг/ сут). В результате проведенной терапии к июню 2009 г. была достигнута относительная стабилизация почечного процесса, АД сохранялось в пределах целевых значений, протеинурия 0,5 г/сут, креатинин сыворотки крови 0,8мг/дл, СКФ 111 мл/ мин, уровни общего белка и альбумина в пределах нормальных значений. Продолжен прием ингибиторов кальцинейрина, начато медленное снижение дозы метилпреднизолона внутрь. С июня 2010 г. в связи с достигнутой ремиссией заболевания начато снижение дозы циклоспорина, ГКС отменены пол­ностью. При контрольной госпитализации в октябре 2010 г. уровень протеинурии не превышал 0,32 г/сут, функция почек сохранна (креатинин сыворотки 0,8 мг/дл, СКФ 125 мл/мин). Прием ингибиторов кальцинейрина завершен.

С учетом наличия стероидорезистентного НС всем пациентам проведено молекулярно-генетическое исследование, направ­ленное на выявление мутаций подоцитарных генов, результаты которого представлены в табл. 1—3. Исходя из полученных данных, у описанных пациентов выявлено наличие нуклеотид­ных замен в экзонных и промоторных областях гена NPHS2, что не исключает возможности влияния данных генетических мутаций на эффективность проводимой терапии.

Таблица 1. Заключение молекулярно-генетического исследования подоцитарного гена NPHS2 больной Л.

Таблица 2. Заключение молекулярно-генетического исследования подоцитарного гена NPHS2 больного Б.

Таблица 3. Заключение молекулярно-генетического исследования подоцитарного гена NPHS2 больной М.

Среди генов подоцитов описаны и хорошо охарактеризованы мутации в нефрине, подоцине, CD2AP, альфа-актинине-4, WT1 и β2-цепи ламинина. Сравнительно недавно идентифицированы генетические аномалии в структурах TRPC6, фосфолипазы С эпсилон и белках, транскрибируемых с митохондриального генома. Нельзя полностью исключать вклад в развитие забо­левания других белковых молекул, ключевая роль которых в структуре и функции подоцитов была выявлена при изучении мышей с нокаутными генами. Кроме того, описано несколько редких наследственных синдромов, приводящих к развитию гломерулопатии.

Нефрин, подоцин и CD2AP, кодируемые генами NPHS1, NPHS2 и CD2AP соответственно, являются основными компонентами щелевой диафрагмы [6]. Трансмембранный белок нефрин, относящийся к суперсемейству иммуногло­булинов с адгезивными свойствами, взаимодействует своим С-терминальным участком с подоцином — шпилькообразно закрученным белком, а также CD2AP (CD2-ассоциированным протеином) — адапторным белком, экспрессирующимся также на поверхности Т- и NK-клеток. Подоцин — интегральный белок, экспрессирующийся в подоцитах, который обоими концами направлен в интрацеллюлярное пространство. Белок взаимодействует с интрацеллюлярными доменами нефрина и неф-протеинов, CD2AP, в связи с чем нарушения, лежащие в основе NPHS2-нефропатии, приводят к дефекту функции щелевой диафрагмы. Мутации могут быть причиной отсут­ствия подоцина, перенацеливания нефрина в фильтрационной функции или нарушения сигнальных путей. Фосфолипаза С эпсилон, кодируемая геном PLCE1, представляет собой фосфолипазу, катализирующую гидролиз мембранных фос­фолипидов для создания вторичных мессенджеров (инозитол1,4,5-трифосфат и диацилглицерол), инициируя при этом внутриклеточные метаболические пути клеточного роста и дифференцировки [7]. Кроме того, фосфолипаза С эпсилон связана с IQGAP-1 [8] — белком, играющим важную роль в подоцитарных контактах и взаимодействующим с нефрином в процессах клеточной адгезии [9]. Ген TRPC6 отвечает за кальциевый канал TRPC6, локализованный в мембранном липидном суперкомплексе в паре с подоцином, и регулирует механочувствительность в щелевой диафрагме. ACTN4 и INF2, кодирующие соответственно альфа-актинин-4 и несколько белков из семейства форминов (актин-регулирующие белки), влияют на динамику цитоскелета клетки.

Установлено, что структурное и функциональное повреж­дение подоцитарного барьера (подоцитопатия) может быть генетически детерминированным. Именно подоцитопатию сегодня рассматривают как ключевое обстоятельство в появлении и нарастании протеинурии при диабетической нефропатии и ХГН как первичном, так и в рамках системных заболеваний [10—12].

Нарушения в структуре как самого нефрина, так и ассо­циированного с ним белкового комплекса приводят к изме­нению структуры подоцита — сглаживанию его ножек, что в свою очередь вызывает развитие протеинурии [13]. При этом нефринурия может рассматриваться как показатель актив­ного повреждения гломерулярного фильтра у больных ХГН и использоваться для оценки прогноза [14]. Мутации гена NPHS1, которые ведут к нарушению синтеза нефрина, хорошо изучены и описаны. Например, врожденный НС финского типа, который характеризуется наличием у новорожденных массивной протеинурии, гиперлипидемии, гипоальбуминемии, отеков, вздутия живота, связан с наличием мутантного аллеля именно этого гена. Гистологически заболевание проявляется радиальной дилатацией проксимальных отделов тубулярного аппарата [15], а также пролиферацией мезангия и облитерацией капилляров [16]. Показано, что гипоперфузия гломерул и тубулоинтерстиция, а также разрежение капил­ляров последнего приводят к быстрому развитию и прогрес­сированию фиброза [17]. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности развивается уже к 3—8-му году жизни ребенка. Иммуносупрессивная терапия не приводит к ремиссии. Единственный эффективный вариант лечения — трансплантация почки. При этом отмечены рецидивы заболева­ния у пациентов, перенесших трансплантацию [18]. Врожденный НС финского типа является причиной летального исхода в 1 : 10000 случаев всех смертей в Финляндии. Также выделены две специфические миссенс-мутации, характерные для 90 % населения Финляндии: Fin-major (делеция нуклеотидов 121 и 122), Fin-minor (стоп кодон в 1109-й аминокислоте) [19]. Данные мутации в редких случаях встречаются и среди представителей других этнических групп. Кроме того, до 66 % случаев врожден­ного нефинского НС обусловлены мутацией NPHS1. Описано более 140 различных вариантов мутаций этого гена [20].

Сравнительно недавно установлено, что отдельные мутации гена NPHS1 также могут приводить к дебюту НС в детском возрасте, а не к его врожденному варианту. При этом мор­фологические изменения в почечной ткани варьируются от болезни минимальных изменений до фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) [21].

Многие варианты НС, в т. ч. стероидрезистентного, связаны не только с мутациями гена нефрина, но и с геном подоцина (NPHS2). Имеются сообщения о более чем 30 мутациях в данном гене, которые в основном приводят к развитию аутосомно- рецессивного стероидорезистентного НС [22]. Измененный ген спорадически встречается и среди взрослых пациентов с резистентным НС [23].

Мутантный вариант подоцина R229Q встречается в общей популяции с частотой 3,6 %. Данный белок характеризу­ется сниженной связывающей способностью с нефрином и усиливает риск развития ФСГС, особенно в сочетании с какой-либо второй мутацией NPHS2 [24]. Вариант R229Q также ассоциирован с развитием микроальбуминурии в общей популяции [25].

Мутации подоцина могут приводить к нарушениям включе­ния нефрина в плазматическую мембрану [26], что сравнимо с отсутствием нефрина в щелевой диафрагме у модели подоцин-дефицитных мышей [27].

Вариант R138Q NPHS2 (одна из наиболее часто встречаемых мутаций) приводит к накоплению измененного подоцина в эндоплазматическом ретикулуме, в отличие от варианта R138X, при котором мутантный подоцин не связывается с липидными мостиками в плазматической мембране клетки. Оба мутант­ных белка не способны участвовать в связывании нефрина с липидными мостиками и не усиливают его сигнальную роль [28]. Клинические данные, полученные при обследовании пациентов с мутантным NPHS2, свидетельствуют о том, что накопление подоцина в эндоплазматическом ретикулуме приводит к более раннему дебюту заболевания по сравнению с вариантом неправильного его расположения в клеточной мембране [28].

Зависимость возраста пациента, в котором дебютирует НС, от наличия мутаций в NPHS2, в т. ч. с комбинацией миссенс-мутаций, продемонстрирована в исследовании B. Hinkes et al. [29]. В 404 семейных случаях стероидорезистентного НС в 18,1 % (73 случая) выявлены мутации гена подоцина по рецессивному типу наследования, среди которых 69,9 % были представлены гомозиготной мутацией R138Q. Возраст дебюта НС у 392 пациентов варьировался от 0 до 21 года. У 78 пациентов были выявлены две патологические мутации в гене NPHS2, обусловившие более ранний дебют НС. Наличие гомозиготной мутации R138Q явилось причиной дебюта НС в возрасте до 6 лет в 98,2 % случаев. В группах пациентов с другими рецессив­ными мутациями гена подоцина, гетерозиготными мутациями его, а также у больных без изменений этого гена различий в возрасте дебюта НС не отмечено.

Результаты проведенных в 2008 г. молекулярных исследо­ваний M. Lowik et al. [30] показали центральную роль пора­жения генетического аппарата подоцитов в развитии ФСГС. Установлено, что увеличение количества аномальных белков, синтезируемых подоцитами, формирующих структуры щелевой диафрагмы (нефрин, подоцин, CD2АР) и/или играющих роль в функции цитоскелета подоцита (альфа-актин-4), являются причиной нарастания протеинурии.

Так, важная роль продукта гена CD2AP установлена на модели нокаутных мышей, у которых дефицит белка вызывал пораже­ние гломерул, приводившее к развитию почечной недостаточ­ности и гибели животных [31]. Уже на первой неделе жизни мышей отмечены увеличение размеров гломерул, пролиферация мезангия и гломерулосклероз. Электронномикроскопическое исследование выявило интенсивное сглаживание ножек подоцитов [31].

В эксперименте, выполненном J.M. Kim et al. [32], у CD2AP+/- мутантных мышей не развивалась протеинурия, но отмечен повышенный риск повреждения гломерулярного аппарата иммунными комплексами и нефротоксичными антителами. К 9-му месяцу жизни поражение гломерул было представлено пролиферацией мезангиоцитов. Некоторые участки повреждения были аналогичны изменениям, опи­санным при ФСГС у человека, поэтому пациентов с ФСГС обследовали на наличие мутантного CD2AP [32]. Гетерозиготная мутация выявлена у двух пациентов, при этом измененный белок составлял более 80 % от общего количества продукта гена. Результаты исследования были подтверждены прове­дением иммуноблоттинга в культуре иммортализованных В-лимфоцитов [32]. Помимо гетерозиготной мутации опи­сана также одна гомозиготная, при которой нормальный CD2AP-белок отсутствовал [33]. У обоих родителей пациента патологии почек не было, тем не менее при обследовании выявлена гетерозиготная мутация CD2AP, не влиявшая на уровень экспрессии белка. Два вышеприведенных наблюдения показывают, что не все гетерозиготные мутации CD2AP ведут к патологии почек. Риск развития ФСГС зависит от тяжести мутации [33].

CD2AP — мультифункциональная адапторная молекула, локализующаяся в цитоплазме, складках мембраны [34]. Белок играет роль в ремоделировании цитоскелета, выжи­ваемости клетки, эндоцитозе, напрямую взаимодействует с филаментным актином и синаптоподином (белком, груп­пирующим актин) [34, 35]. Взаимодействуя с нефрином и подоцином в щелевой мембране, CD2AP выполняет якорную роль, связывая их с актиновым цитоскелетом подоцита [36].

Другим хорошо изученным генетическим дефектом у пациентов с первичным НС является мутированный ген WT1 — фактор транскрипции, регулирующий программы клеточной пролиферации и дифференцировки [37]. Ген WT1 отвечает за образование специфических белков, участвующих в регуляции развития первичного нефрона. Аномалии в его структуре приводят к развитию опухоли Вилмса (наиболее частой формы рака у детей) [38]. Гетерозиготные мутации de novo гена WT1 приводят к развитию синдрома Дениса—Драша или синдрома Фрайзера — двум перекрестным синдромам, для которых характерен НС [39]. В основе патологии почек при этих заболеваниях лежит либо диффузный мезангиальный склероз (синдром Дениса—Драша), либо ФСГС (синдром Фрайзера). У таких пациентов высок риск развития опухоли Вилмса или гонадной дисгерминомы. Нефропатия в типичных случаях начинается во второй половине детства и прогрессирует вплоть до терминальной стадии почечной недостаточности ко второй или третье декаде жизни. Оба синдрома резистентны к медикаментозной терапии, и трансплантация почки является единственной альтернативой для таких больных.

Комбинация мутаций более чем в одном подоцитарном гене может являться важным этиологическим фактором развития заболевания почек [35]. Скрещивание мышей, гетерозигот­ных по CD2AP и синаптоподину, приводило к спонтанному развитию протеинурии и ФСГС-подобным повреждениям гломерулярного аппарата. Следует отметить, что каждая мута­ция в отдельности не приводит к развитию патологии почек [32]. Значение комбинации мутаций в развитии нефрита также установлено в наблюдении за группой пациентов с несемейным ФСГС с дебютом в детском возрасте. У одного из больных этой группы была описана гетерозиготная мутация NPHS2 в сочетании с CD2AP [30].

Поскольку многие варианты НС у детей связаны с мутациями гена подоцина, можно предполагать, что определенная часть случаев ХГН с НС у взрослых также может быть обусловлена носительством мутантных форм гена, кодирующего подоцин [40]. Поиск мутаций гена подоцина у взрослых пациентов со сте­роидорезистентным НС, таким образом, будет способствовать более детальному пониманию механизмов прогрессирования почечного поражения. Особую патогенетическую роль в меха­низмах развития и прогрессирования ХГН играют цитокины моноцитов/макрофагов, Т-лимфоцитов, резидентных почеч­ных клеток. Известно, что цитокины участвуют в регуляции защитных механизмов организма, гиперпродукция которых, возможно, является причиной развития гломерулонефрита [41]. Данные нескольких исследований свидетельствуют о том, что полиморфизм генов, кодирующих цитокины, оказы­вает влияние на предрасположенность к гломерулонефриту, а следовательно, влияет на эффективность проводимой терапии [42]. Изучение указанных механизмов особенно актуально при оценке эффективности иммуносупрессивной терапии, посколь­ку один из основных эффектов преднизолона основан на инги­бировании экспрессии генов цитокинов [43]. При этом также снижается фагоцитарная активность макрофагов, продукция интерликинов-1 и -2, фактора некроза опухоли-альфа, нару­шается пролиферация Т- и В-лимфоцитов. Другим эффектом обладают соли микофеноловой кислоты, механизм действия которых связан с ингибированием инозинмонофосфатдегидрогеназы, что оказывает более выраженное цитостатическое действие преимущественно на лимфоциты [44].

У всех пациентов, представленных в данном наблюде­нии, не удалось достичь стабилизации почечного процесса, несмотря на длительную иммуносупрессивную терапию комбинацией ГКС и цитостатиков. Только присоединение к лечению солей микофеноловой кислоты или ингибиторов кальцинейрина привело к развитию ремиссии. Более высокая эффективность указанных препаратов продемонстрирована в нескольких клинических исследованиях. В работе G. Jones et al. [45], включившей больных ХГН НС, сравнивалась эффек­тивность лечения по стандартной схеме иммуносупрессивной терапии и комбинацией ГКС плюс соли микофеноловой кислоты. Использование указанной комбинации в течение 6 месяцев привело к значительному снижению уровня суточной протеинурии с 5,09 до 1,96 г, в отличие от группы контроля, получавшей стандартную иммуносупрессивную терапию, уровень суточной протеинурии в которой практически не изменился (5,98—4,77 г). Высокая эффективность комбинации ингибиторов кальцинейрина и ГКС доказана в исследовании H.A. Austin et al. [46]. В результате указанной терапии удалось достичь стабилизации почечного процесса в 83 % случаев по сравнению с монотерапией ГКС, оказавшейся эффективной лишь в 27 % наблюдений.

Совершенствование молекулярно-генетических методов позволило описать новые особенности в структуре и функ­ции щелевой диафрагмы подоцитов, а также в развитии НС. Пациенты с ХГН представляют собой гетерогенную группу с различными подлежащими причинами развития заболевания. Хотя развитие нефрита нельзя полностью связать с выявленны­ми генетическими аномалиями, знание особенностей течения заболевания у больного с наличием мутаций важно для опреде­ления стратегии терапии и прогнозирования исхода. Например, большинство пациентов с NPHS2-мутацией резистентны к ГКС [47], поэтому лечение стероидами можно прекращать после проведения анализа ДНК. Более того, у таких пациен­тов рецидивов НС после трансплантации почки не отмечено. В случае носительства мутации WT1, ассоциированной с высоким риском развития злокачественных новообразова­ний, рекомендованы дальнейшее обследование и регулярные медицинские осмотры [48]. Мутации митохондриальной ДНК приводят к развитию мультисистемных заболеваний, требующих помимо нефрологического обследования регулярного наблю­дения у невролога и контроля уровня гликемии [49]. Наконец не исключены комбинированные дефекты в подоцитарных генах, что может усиливать тяжесть заболевания и ослаблять эффективность разработанных методов лечения [50].

Изучение мутаций в генетическом аппарате подоцитов позволит выявлять другие белки, играющие ключевую роль в нарушении фильтрационной функции гломерулярного барьера и в патогенезе НС у человека. Уточнение функциональных особенностей подоцитов приведет к объяснению эффектов лекарственной терапии, используемой в лечении гломерулонефритов. Показано, что большинство лекарственных средств, применяемых при НС, обладают прямым действием на подоциты (ГКС [51], ингибиторы ангиотензин-превращающего фер­мента [52], ингибиторы циклооксигеназы-2 [53], ингибиторы синтеза нуклеотидов [54], ингибиторы кальцинейрина [55]). В частности, антипротеинурический эффект циклоспорина, приписываемый иммуносупрессивному действию, может быть также объяснен стабилизацией актинового цитоскелета подоцита. Циклоспорин предотвращает катепсин-1-опосредованную деградацию синаптоподина — важного регулятора подоцитарной функции [56]. Данная концепция была разра­ботана сравнительно недавно при изучении эффективности циклоспорина в лечении ФСГС [55].