Острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) – реальная причина острой почечной недостаточности/острого повреждения почек, характеризуется нарастающим, иногда очень быстрым ухудшением функции почек, обусловленным преимущественным повреждением почечных канальцев. Он может приводить к необратимой почечной недостаточности, но при своевременном устранении многих провоцирующих факторов ее зачастую можно избежать. Возможность развития ОТИН всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике острой почечной недостаточности, как характеризующейся преимущественно лабораторными (гиперкреатининемия, гиперкалиемия) проявлениями, так и протекающей с олигоанурией.

Считают, что ОТИН лежит в основе не менее 15 % всех случаев острой почечной недостаточности. Достоверно распространенность его характеризует анализ баз данных почечных биопсий (табл. 1).

Можно утверждать, что распространенность ОТИН особенно велика в некоторых группах пациентов, в частности у принимающих отдельные классы лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, ненаркотические анальгетики, антибактериальные и противовирусные препараты, некоторые цитостатики и моноклональные антитела), у страдающих некоторыми системными заболеваниями (саркоидоз, болезнь Шегрена, системная красная волчанка),
при злокачественных опухолях, а также у пожилых.

Кроме того, ОТИН может наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях (лептоспироз), в т. ч. во время их эпидемических вспышек. Значительный вклад ОТИН в структуру причин острой почечной недостаточности является аргументом для обсуждения этого диагноза во всех случаях, когда этиология ухудшения функции почек неочевидна или причина его может оказывать непосредственное повреждающее действие на структуры почечного тубулоинтерстиция.

В отличие от других заболеваний почек, этиология ОТИН часто бывает очевидной (табл. 2), и своевременное устранение причины оказывается решающим в достижении регресса или по крайней мере стабилизации почечного поражения. Среди причин ОТИН лидирующими по частоте нередко оказываются лекарственные препараты [6]. При анализе 1068 почечных биопсий, выполненных с 1968 по 1997 г. [7], ОТИН был обнаружен у 6,5 % больных. Инфекционное происхождение имели 10 %
случаев ОТИН, в 4 % причину установить не удалось; 85 % были обусловлены лекарствами (чаще всего ненаркотическими анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами, а также антибиотиками и диуретиками).

Теоретически уже при первом его приеме любое лекарство может спровоцировать развитие ОТИН, в патогенезе которого решающее значение имеют индивидуальные реакции гиперчувствительности. Тем не менее многие лекарственные препараты, например нестероидные противовоспалительные,
обладают способностью провоцировать развитие ОТИН за счет особенностей своего механизма действия. Кроме того, некоторые лекарственные препараты вызывают острое повреждение структур тубулоинтерстиция чаще, чем другие, хотя патогенез его далеко не всегда ясен.

Формирование ОТИН могут провоцировать пенициллины, в т. ч. устойчивые к β-лактамазе, цефалоспорины, сульфаниламиды, фторхинолоны, тетрациклин и его производные, а также
ванкомицин и противотуберкулезные агенты (рифампицин) [8–11]. При применении фторхинолонов (наибольшее число описаний относится к ципрофлоксацину) ухудшение функции почек может быть связано как с ОТИН, так и с дополняющей его обструкцией почечных канальцев содержащими антибактериальный препарат кристаллами, чаще преципитирующими при щелочной реакции мочи (pH > 6,8) [12].

ОТИН является редким и труднопредсказуемым нежелательным явлением, возникающим при применении блокаторов протонной помпы [13, 14]. Систематизированный обзор электронных баз данных (Medline, EMBASE, GOOGLE, LILACS, Cochrane) за 36 лет выявил 64 подобных случая [15]. ОТИН
провоцируют также психотропные препараты, например натрия вальпроат [16], при продолжении приема которого почечный процесс может прогрессировать вплоть до терминальной почечной недостаточности [17], а также кломипрамин [18], индуцируемое которым канальцевое поражение, как правило, обратимо при своевременной отмене препарата. Неоднократно описано развитие ОТИН после ингаляции кокаина, в т. ч. однократной [19, 20].

Таблица 1. Эпидемиология острого тубулоинтерстициального нефрита.

ОТИН с почечной недостаточностью, у большинства больных регрессирующей после отмены препарата, наблюдают при длительном приеме препаратов 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) в больших дозах. Чаще всего это нежелательное явление развивается у пациентов, страдающих болезнью Крона или язвенным колитом [21–23]. Возможно сочетание сульфасалазин-индуцированного тубулоинтерстициального нефрита с другими органными поражениями, например лейкопенией, анемией или фиброзирующим альвеолитом [24]. Показано, что риск ОТИН повышается почти в 4,2 раза у принимающих препараты 5-аминосалициловой кислоты, у тех, кто использовал их ранее (последний прием более чем 12 месяцев назад), он остается повышенным более чем в 1,8 раза. С точки зрения вероятности развития поражения почечного тубулоинтерстиция сульфасалазин и месалазин одинаково опасны [25]. По данным R.A.J. Ransford и соавт. (2002), в течение 8 лет (1991–1998) проанализировавших 4,7 млн назначений сульфасалазина и 2,8 – месалазина, тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный приемом названных производных
5-аминосалициловой кислоты, среди нежелательных лекарственных реакций по распространенности уступал только поражениям системы крови – анемии, лейкопении, тромбоцитопении (23 и 42 % соответственно) [26]. Очевидно, что частота индуцированного сульфасалазином и месалазином
тубулоинтерстициального нефрита во много раз превосходит число случаев поражения почек и других внекишечных проявлений хронических воспалительных заболеваний кишечника – язвенного колита и болезни Крона, в терапии которых эти препараты используют [27].

Провоцирующие развитие ОТИН лекарственные препараты могут одновременно обусловливать и поражение других органов. Так, прием варфарина может сопровождаться одновременным формированием аллергического ОТИН, гиперэозинофилии и кожного лейкоцитокластического васкулита [28].

Тяжелое поражение почечного тубулоинтерстиция, нередко сопровождающееся быстронарастающей почечной недостаточностью и тяжелыми расстройствами электролитного гомеостаза, может быть следствием приема ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, особенно в больших дозах и неконтролируемого, к которому предрасполагают пожилой возраст, хронические болевые синдромы (головные боли, в т. ч. мигрени, синдром боли в нижней части спины [low back pain syndrome]), артралгии, депрессия [29]. ОТИН, нередко приводящий к необратимому ухудшению почечной функции и приобретающий особенно неблагоприятное течение при одновременном развитии острого папиллярного некроза, может развиваться уже при первом приеме нестероидных противовоспалительных препаратов и ненаркотических анальгетиков [30, 31].

С возможностью предупреждения нежелательных последствий полной блокады всех изоформ циклооксигеназы был связан определенный оптимизм, существовавший по отношению к селективным ингибиторам циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Было показано, что вероятность поражения желудочно-кишечного тракта (НПВП-гастропатии) при применении ингибиторов ЦОГ-2 снижается [32]. Вместе с тем с точки зрения поражения почек эти препараты оказались почти столь же опасными, как и неселективные ингибиторы ЦОГ. Уже первое использование ингибиторов ЦОГ-2 может сопровождаться развитием острой почечной недостаточности, в основе которой лежит ОТИН [33].

Индуцировать ОТИН могут также различные противовирусные препараты, входящие в состав комплекса HAART (highly active antiretroviral therapy – высокоактивная антиретровирусная терапия), используемого у больных ВИЧ-инфекцией. Провоцируемый антиретровирусными препаратами ОТИН,
иногда сочетающийся с острой канальцевой обструкцией, – одна из самых частых причин острой почечной недостаточности у ВИЧ-инфицированных [34–36].

Возникновение ОТИН, связанное с реакциями гиперчувствительности, возможно после внутрипузырной инстилляции БЦЖ, используемой при лечении рака мочевого пузыря [37]. Число препаратов, способных вызывать ОТИН, продолжает непрерывно увеличиваться: к их числу относятся антицитокиновые препараты, например блокатор альфа-фактора некроза опухолей этанерсепт [38], и ингибиторы тирозин-киназы, например, назначаемый при раке почки сунитиниб [39].

Значительную опасность с точки зрения ОТИН представляют препараты традиционной медицины, при использовании которых ухудшение функции почек может стать необратимым. Так, в начале 1990-х гг. в странах Евросоюза (Бельгия, Германия, Франция, Люксембург) было зарегистрировано несколько
случаев быстрого развития терминальной почечной недостаточности, преимущественно у молодых женщин, проходивших курс лечения ожирения в клиниках, специализирующихся на традиционной медицине, и принимавших препараты, состоящие из определенных видов китайских трав [40–42].
Морфологическое исследование ткани почек, полученной при биопсии, выявило выраженный тубулоинтерстициальный фиброз [43]. Изменения в моче этих пациенток были минимальными, артериальная гипертония – умеренной, но функция почек ухудшалась значительно быстрее по сравнению с другими тубулоинтерстициальными нефропатиями [44].

Установлено, что токсическим действием на почечный тубулоинтерстиций обладает содержащаяся в некоторых китайских травах аристолохиевая кислота [45]. Наряду с профиброгенным эффектом это вещество, как показано в клинических и экспериментальных исследованиях, способствует развитию злокачественных опухолей мочевыводящих путей [46]. Если суммарная доза аристолохиевой кислоты достаточно велика, поражение почечного тубулоинтерстиция может продолжать прогрессировать, и когда прием китайских трав прекращен [47].

По-прежнему возможно развитие ОТИН при различных инфекционных заболеваниях, например лептоспирозе [48], аденовирусной инфекции, у ВИЧ-инфицированных способной приводить к распространенному некрозу эпителиоцитов почечных канальцев [49], а также гистоплазмозе [50] и паразитарных инвазиях, например стронгилоидозе [51]. Развитие ОТИН при инфекционных заболеваниях, как правило, сопровождается резким ухудшением почечной функции и сопряжено со значительным ухудшением общего прогноза.

ОТИН наблюдают при некоторых системных заболеваниях, например при болезни Шегрена [52]. Быстрое ухудшение функции почек у больных системной красной волчанкой может также быть обусловленным ОТИН, иногда возникающим при минимально выраженном вовлечении почечных клубочков [53, 54].

Острый гранулематозный тубулоинтерстициальный нефрит может развиваться при активном саркоидозе, как правило, характеризующемся множественными внелегочными проявлениями [55]. Саркоидный гранулематозный тубулоинтерстициальный нефрит – по-видимому, самая частая форма поражения почек при саркоидозе, обнаруживаемая на аутопсии не менее чем у 20 % больных [56]. В небольших по объему сериях биопсий почки, выполненных у пациентов, страдавших саркоидозом,
частота вовлечения структур почечного тубулоинтерстиция достигала 35–50 % [57, 58]. Cаркоидный гранулематозный тубулоинтерстициальный нефрит иногда может стать первым проявлением саркоидоза [59], при этом функция почек может ухудшаться очень быстро, уровень сывороточного креатинина иногда в течение очень короткого периода может приближаться к величинам, позволяющим диагностировать терминальную почечную недостаточность.

ОТИН может быть паранеопластическим, возникнув при солидных опухолях [60], множественной миеломе [61] и неходжкинских лимфомах [62]. Обусловленная тяжелым тубулоинтерстициальным поражением острая почечная недостаточность может предшествовать первым специфическим проявлениям злокачественных опухолей, в первую очередь неходжкинских лимфом, часто локализующихся вне лимфатических узлов и отличающихся малым размером опухолевого очага [63].

В целом первый контакт с любым экзогенным фактором может сопровождаться развитием ОТИН, в т. ч. сопровождающегося существенным ухудшением функции почек. Так, описано формирование ОТИН с острой почечной недостаточностью после укуса насекомого шершня (Vespa orientalis) [64]. Вместе с тем иногда причину ОТИН установить не удается [65]: типичным примером его идиопатического варианта является т. н. ТИНУ-синдром (сочетание ОТИН с увеитом) [66]. Имеются редкие описания развития ТИНУ-синдрома у близнецов [67], хотя генетическая природа этого заболевания, как и других
форм ОТИН, пока не расшифрована.

В развитии ОТИН может принимать участие несколько механизмов, однако в зависимости от провоцирующего фактора один из них может иметь ведущее значение. Наряду с собственно токсическим или иммуновоспалительным повреждением структур почечного тубулоинтерстиция существенное значение в нарастающем ухудшении функции почек могут также иметь расстройства внутрипочечной гемодинамики, приводящие к ишемии, а также обструкция просвета почечных канальцев кристаллами, например содержащими лекарственный препарат или его метаболиты [68]. Кроме того, при некоторых формах ОТИН, например индуцированном ненаркотическими анальгетиками или нестероидными противовоспалительными препаратами, быстроразвивающаяся недостаточность почечных простагландинов приводит к резкой ишемизации почечных пирамид с их последующим некрозом; некротические массы в сочетании с сгустками крови могут обусловливать обструкцию мочеточников с олигоанурией [69].

Среди возможных звеньев патогенеза ОТИН наиболее доступными для терапевтического воздействия остаются иммуновоспалительные, включая аллергические, и именно поэтому при большинстве форм этого заболевания, сопровождающихся острой почечной недостаточностью, приходится назначать глюкокортикостероиды, в т. ч. в высоких дозах. Кроме того, следует иметь в виду развитие генерализованных нарушений внутрипочечной гемодинамики, приобретающих особое значение при ОТИН, индуцированном нестероидными противовоспалительными препаратами и ненаркотическими
анальгетиками, обусловливающих ишемизацию в первую очередь почечных канальцев, чувствительных к гипоперфузии в связи с особенностями их кровоснабжения. Тем не менее возможности коррекции ишемии тубулоинтерстиция при ОТИН сравнительно невелики, поскольку терапевтические стратегии, приводящие к снижению системного АД, могут усугублять канальцевую гипоперфузию. По-видимому, оправданно устранение избыточной активности локально-почечных
систем гемостаза; при ОТИН, обусловленном нестероидными противовоспалительными препаратами и ненаркотическими анальгетиками, необходимо увеличение активности системы почечных простагландинов, возможно, достижимое при инфузии их синтетических аналогов.

Независимо от особенностей повреждающих факторов, ОТИН всегда сопровождается расстройством функции почечных канальцев, в первую очередь транспортной, в связи с чем у этих пациентов развиваются расстройства электролитного гомеостаза [70–72]. Как правило, наблюдают гиперкалиемию, особенно типичную для ОТИН, обусловленного нестероидными противовоспалительными препаратами и ненаркотическими анальгетиками, способную привести к угрожающим жизни нарушениям сердечного ритма. Гипернатриемия может обусловливать дополнительную задержку жидкости. Вместе с тем у части пациентов возможно формирование феномена соль-теряющей почки, сопровождающегося значительным увеличением почечных потерь натрия и/или калия с закономерным снижением их концентрации в крови вплоть до развития лекарственного синдрома Барттера. Также возможны гипомагниемия, гипокальциемия. Нарушения электролитного гомеостаза при ОТИН могут приобретать ведущую роль среди клинических проявлений, становясь первоочередной мишенью для терапевтических воздействий (так, гиперкалиемия может обусловливать выполнение острого гемодиализа).

ОТИН всегда характеризуется различной степенью ухудшения фильтрационной функции почек – снижением СКФ и гиперкалиемией; олиго- и анурия на первых этапах развития болезни могут отсутствовать. Наряду с этим ухудшение концентрационной функции почек, наиболее надежный признак которого депрессия относительной плотности мочи, может проявляться также преходящей полиурией. Характерны и нарушения электролитного гомеостаза – гипер- или гипонатриемия, гипо- или (чаще) гиперкалиемия, нередко становящаяся основанием для проведения острого гемодиализа. Часть случаев ОТИН длительно остаются субклиническими [60].

Лекарственный ОТИН, например индуцированный антибактериальными препаратами [68], нередко протекает с системыми проявлениями, типичными для большинства лекарственных реакций: лихорадкой, кожной сыпью (в т. ч. уртикарной), гиперэозинофилией и увеличением СОЭ. Острый лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит может также ассоциироваться с признаками лекарственного гепатита (умеренное увеличение активности печеночных трансаминаз и ферментов холестаза) и тромбоцитопенией.

Для ОТИН, индуцированного лекарственными препаратами, характерна микрогематурия. Возможно появление признаков синдрома Фанкони – почечный канальцевый ацидоз, сочетающийся с повышением экскреции некоторых аминокислот[74, 75].

ОТИН, причиной которого являются нестероидные противовоспалительные препараты, в т. ч. селективные ингибиторы ЦОГ-2 и ненаркотические анальгетики, часто протекает очень тяжело с быстронарастающими ухудшением функции почек и олигоанурией. Типичный признак этого варианта лекарственного ОТИН, отличающий его от других, – большая протеинурия, нередко приводящая к формированию нефротического синдрома. Макрогематурия указывает на развитие острого некроза почечных пирамид [33, 76, 77].

ОТИН, возникающий у лиц, употребляющих китайские травы, содержащие аристолохиевую кислоту, часто не проявляется яркими клиническими симптомами. Тем не менее развитие почечной недостаточности нередко приобретает быстропрогрессирующий характер, практически необратимый даже при отказе от употребления китайских медикамен-
тов [42, 45].

Саркоидный гранулематозный тубулоинтерстициальный нефрит также нередко протекает субклинически. Иногда регистрируют умеренное повышение сывороточного креатинина, “следовую” протеинурию, небольшие отеки конечностей. Артериальное давление часто остается нормальным [58]. Почти всегда саркоидный тубулоинтерстициальный нефрит сочетается с внелегочными проявлениями хронического саркоидоза – саркоидным поражением печени, селезенки, кожи, глаз, слюнных желез, а также прогрессирующим течением легочного процесса. Для острой формы саркоидоза – варианта Лефгрена (узловатая эритема, внутригрудная лимфаденопатия, лихорадка), развитие саркоидного тубулоинтерстициального нефрита, напротив, не типично [55, 56, 58]. Описаны единичные случаи развития саркоидного ОТИН в дебюте саркоидоза, в отсутствие его легочных и внелегочных проявлений; при этом, как правило, всегда констатируют ухудшение функции почек [59].

Синдром ТИНУ включает признаки ОТИН (умеренная гиперкреатининемия, сочетающаяся со снижением СКФ, “следовая” протеинурия, возможно – полиурия), увеит и системные признаки (лихорадка, увеличение СОЭ, анемия, потеря массы тела) [76–79]. Единичные наблюдения демонстрируют возможность сочетания синдрома ТИНУ со специфическими серологическими феноменами, в частности АНЦА [80] и антителами к тубулярной базальной мембране [81], а также
снижением сывороточного уровня комплемента [82].

ОТИН, таким образом, далеко не всегда характеризуется яркими клиническими проявлениями. Тем не менее за кажущейся бессимптомностью может скрываться выраженное почечное поражение, опасное с точки зрения быстрого и нередко необратимого ухудшения функции почек.

Анализ жалоб, как правило, оказывается малоинформативным в диагностике ОТИН. Однако пациент может отмечать полиурию или олигоанурию, жажду, отеки конечностей, слабость; при остром аллергическом тубулоинтерстициальном нефрите, индуцированном лекарственными препаратами, –
зудящую кожную сыпь.

Изменения мочи могут исчерпываться микрогематурией и снижением относительной плотности мочи, подтверждаемым результатами пробы Зимницкого. Протеинурия, как правило, не выходит за рамки “следовой”, за исключением ОТИН, индуцированного нестероидными противовоспалительными препаратами, при котором экскреция белков с мочой может достигать нефротических (> 3 г/сут) величин. Пул белков, регистрируемых в моче при тубулоинтерстициальных поражениях, представлен преимущественно низкомолекулярными, для дифференциации которых необходимо применение
специальных лабораторных методов. Наряду с канальцевой протеинурией регистрируют также увеличение активности в моче некоторых ферментов, свидетельствующих о повреждении различных структур канальцевых эпителиоцитов. Всем больным ОТИН необходим мониторинг показателей, характеризующих фильтрационную функцию почек и электролитного гомеостаза. Целесообразна также оценка суточной экскреции калия, натрия, кальция и мочевой кислоты.

При ОТИН, развивающемся в рамках системных заболеваний, необходима оценка соответствующих иммунологических маркеров (антитела к ДНК, LE-клеточный тест) и дополнительные визуализирующие методы обследования, например компьютерная томография, показанная больным саркоидозом. При впервые выявленном ОТИН может быть необходимым определение серологических маркеров HBV-, HCV- и ВИЧ-инфекции.

Биопсия почки нецелесообразна при ОТИН очевидного в первую очередь лекарственного происхождения, особенно когда устранение провоцирующего фактора привело к регрессу признаков почечного поражения. Биопсию почки следует считать показанной при ОТИН неясного происхождения, быстропрогрессирующем ухудшении функции почек (в т. ч. при применении адекватного лечения), сочетании ОТИН с признаками системных заболеваний. При ОТИН всегда следует стремиться к выявлению возможных этиологических факторов. За исключением синдрома ТИНУ, установить провоцирующие факторы нередко становится возможным уже на этапе детального знакомства с анамнезом.

Лечение ОТИН подразумевает обязательное устранение провоцирующего фактора, нередко особенно при большинстве лекарственных вариантов этого заболевания, имеющее решающее значение в достижении ремиссии почечного процесса [60, 83]. Тем не менее при ОТИН зачастую бывает очень острой потребность в быстром купировании нарастающего ухудшения почечной функции, и с этой целью чаще всего приходится применять глюкокортикостероиды.

Возожные схемы лечения ОТИН, в т. ч. включающие глюкокортикостероиды, не были объектом специально планируемых контролируемых исследований. Вместе с тем продемонстрировано, что назначение преднизолона позволяет добиваться сравнительно быстрого прироста клиренса креатинина при саркоидном тубулоинтерстициальном нефрите [84]. При ОТИН, индуцированном содержащейся в китайских травах аристолохиевой кислотой, глюкокортикостероиды, ориентируясь
на результаты ретроспективного анализа, позволяют снижать частоту терминальной почечной недостаточности [85]. При ОТИН, индуцированном нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероиды малоэффективны [86]. Глюкокортикостероиды с успехом применяют также при синдроме ТИНУ [87].

При ОТИН независимо от его происхождения обоснованно назначение преднизолона в дозе 1 мг/кг/сут per os (или эквивалентная доза внутривенно). Если удается достичь улучшения функции почек в течение 7–10 дней, применение преднизолона продолжают еще в течение 4–6 недель, затем дозу препарата постепенно уменьшают вплоть до полной отмены. Если улучшения функции почек не удается добиться в течение 2–3 недель лечения преднизолоном, может обсуждаться назначение циклофосфамида (2 мг/кг/сут), ответ на терапию которым оценивают в течение 5–6 недель. Инфузии
циклофосфамида можно сочетать с плазмаферезом (10 сеансов в течение 2 недель).

Этиотропное лечение инфекционного тубулоинтерстициального нефрита может включать назначение антибактериальных, противовирусных и противогрибковых препаратов, однако следует иметь в виду, что они могут усугублять поражение почечного тубулоинтерстиция. Лечение паранеопластического ОТИН требует обязательного воздействия на очаг злокачественной опухоли, при сохранении или прогрессировании которого все терапевтические вмешательства, направленные
на отдельные звенья патогенеза тубулоинтерстициальной нефропатии, окажутся заведомо безуспешными.

При ОТИН необходимы тщательный мониторинг и своевременное устранение нарушений водно-электролитного и кислотно-основного баланса. При нарастающей гиперкалиемии может потребоваться проведение острого гемодиализа.

При своевременном устранении этиологического фактора прогноз большинства форм ОТИН сравнительно благоприятен. Исключение составляют ОТИН, индуцированный нестероидными противовоспалительными препаратами или китайскими травами, содержащими аристолохиевую кислоту: у большинства этих пациентов почечная недостаточность приобретает быстропрогрессирующий и не сдерживаемый доступными в настоящее время методами лечения характер [33, 45]. Кроме того, у лиц, употреблявших средства традиционной китайской медицины, в состав которых входила аристолохиевая кислота, существенно возрастает риск злокачественных опухолей нижних мочевыводящих путей (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), сохраняющийся очень длительно даже после прекращения приема соответствующего препарата [46]. При некоторых заболеваниях, в частности злокачественных опухолях, сопровождающихся паранеопластическим ОТИН,
и системных (системная красная волчанка, болезнь Шегрена), прогноз определяется не только поражением почечного тубулоинтерстиция, но и вовлечением других органов (легкие, сердце). В целом прогноз при ОТИН определяется своевременностью начала лечения, которое во многом определяется адекватностью диагностики этого заболевания.