Почечные артериовенозные фистулы (АВФ), или мальформации, представляют собой патологические сообщения между внутрипочечной артериальной и венозной системами [4, 6]. Впервые почечные артериовенозные мальформации (АВМ) в 1928 г. описал Varela. Частота встречаемости данной потологии
при вскрытии менее 1 случая на 30 тыс. пациентов, а по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и ангиографии – не более 1 случая на 1000–2500 пациентов [3]. Артериовенозные фистулы могут быть врожденными, приобретенными (ятрогенными) или идиопатическими и, как правило, диагностируются в ходе выявления источника макрогематурии (МСКТ или ангиография). Вид лечения АВФ может варьироваться от динамического наблюдения и суперселективной эмболизации до резекции почки или даже нефрэктомии [1–3, 10, 11].

Врожденные АВФ делятся на варикозные и кавернозные. Варикозные представляют собой наиболее распространенный тип, кавернозные встречаются реже. Этиология врожденных артериовенозных мальформаций неизвестна, однако доказана их тесная связь с сопутствующей артериальной гипертензией [5, 6]. Приобретенные АВФ являются наиболее распространенными и составляют 75–80 % всех почечных АВМ [11]. Причиной их возникновения являются повреждение почечных артерий
и вен в ходе тупой травмы, дистанционной литотрипсии, перкутанных пособий (биопсии почки, чрескожных операций по поводу мочекаменной болезни и т. д.) или резекции почки [4–8]. Идиопатические почечные АВФ составляют менее 3 % почечных АВМ, имеют рентгенографические характеристики приобретенных фистул и могут быть обусловлены аневризмой почечной артерии [4, 5]. Считается, что идиопатические АВМ возникают в процессе спонтанной эрозии сосуда или разрыва
почечной артерии в близлежащие почечной вены [9].

Анатомически врожденная АВФ представляет собой скопление многочисленных анастомозирующих между собой сосудов, при этом сообщающиеся между свищом артерия и вена обычно расширены [4, 5].

Большинство врожденных АВМ представлены классическим варикозным типом, при котором сосуды имеют расширенный извитой (спиралевидный) вид, напоминая варикозные вены (рис. 1 и 2). Анатомически варикозная АВФ характеризуется наличием большого количества сообщений между артериями и венами. Эти сообщения образуют многочисленные спиралевидные сосудистые каналы под собственной пластинкой почечного уротелия, скопление которых формирует патологические массы, кровоснабжающиеся ветвями одной или нескольких сегментарных или междолевых почечных
артерий. Такая близость фистулы к собирательной системе почки объясняет интенсивность гематурии.

Кавернозные АВМ составляют оставшуюся часть врожденных фистул (пороков развития) и характеризуются наличием единичных расширенных сосудов – одной артерии и одной выносящей вены [3, 4].

Врожденный артериовенозный свищ может проявляться гематурией, внутрибрюшным и забрюшинным кровотечением, сердечной недостаточностью и кардиомегалией. Сброс крови нередко приводит к ишемии почечной паренхимы и ренинопосредованной гипертонии. Значительная доля пациентов
с почечной АВМ являются гипертониками. В свою очередь ранее существовавшая гипертония является фактором риска развития артериовенозных свищей, особенно в результате ятрогенного повреждения почечной паренхимы (например, в ходе оперативного пособия) [1–3].

За последнее десятилетие в диагностике и лечении клинически проявляющихся врожденных АВФ почки широкое применение (в качестве монотерапии) получил эндоваскулярный метод – суперселективная эмболизация, который по праву считается альтернативой открытой операции (резекции почки, или нефрэктомии) [1, 2, 10–12]. Несмотря на массу зарубежных работ по данной проблеме, в отечественной литературе мы не встретили описания подобных наблюдений.

Наша клиника располагает опытом успешного применения суперселективной эмболизации для купирования гематурии вызванной врожденной АВФ у трех пациентов.

Клиническое наблюдение.

Больная С. 22 лет поступила в клинику с жалобами на интенсивную примесь крови в моче, общую слабость. Вышеописанные жалобы отмечает около года.

Лабораторно обращает на себя внимание в общем анализе крови: эр. 2,67 млн, Hb 50 г/л. В анализе мочи по Нечипоренко: эритроциты покрывают все поля зрения.

По данным УЗИ и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) патологические изменения
со стороны верхних и нижних мочевых путей не выявлены (рис. 3).

В ходе ригидной трансуретральной уретеропиелоскопии отмечено интенсивное поступление крови из шейки верхней чашечки левой почки (рис. 4). Патологические образования в доступных осмотру отделах ЧЛС не выявлены.

С целью определения источника гематурии выполнена селективная почечная артериография слева, в ходе которой в верхнем сегменте почки выявлена артериовенозная фистула (рис. 5).

Произведена суперселективная эмболизация ветви верхне-сегментарной почечной артерии (рис. 6) металлическими спиралями IMWCE-38-8-5 типа Gianturko (рис. 7).

При контрольной артериографии артериовенозная фистула не определяется.

Послеоперационный период протекал гладко. Макрогематурия не повторялась. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана под наблюдение урологом по месту жительства.

Таким образом, суперселективная эмболизация, являясь малоинвазивной эндовасулярной методикой, показала свою высокую информативность и эффективность в диагностике и ликвидации кровотечения, вызванного врожденной АВФ, что позволило избежать открытой операции.