Проблема “трудного” пациента в настоящее время, когда клиницист располагает значительно большим по сравнению с тем, что было еще 2-3 десятилетия назад, арсеналом диа­гностических и лечебных методов, остается весьма актуальной. Если в недавнем прошлом врач-нефролог мог ориентироваться главным образом лишь на результаты исследования мочи, то сегодня в его распоряжении имеются способы тонкого молекулярно-генетического и иммуноморфологического анализа ткани почки, полученной при биопсии, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и мультиспиральная компьютерная томография. Тем не менее хронические болезни почек по-прежнему нередко обнаруживают уже на этапе тер­минальной почечной недостаточности, и подобным больным требуется заместительная почечная терапия.

“Трудность” нефрологического пациента состоит также и в том, что число новых нозологических форм постоянно увеличивается - во многом из-за постоянно возрастающего количества провоцирующих факторов. Сегодня реальной является ВИЧ-ассоциированная нефропатия, развивающаяся главным образом среди афроамериканцев при носительстве соответствующих генов, в частности гена MYH9, считающе­гося также детерминантой развития первичного фокально­сегментарного гломерулосклероза. ВИЧ-ассоциированная нефропатия, проявляющаяся “большой” протеинурией, как правило, не сопровождающейся развитием нефротического синдрома, и ухудшением функции почек, зачастую достига­ющим терминальной стадии, но обратимым при своевремен­ном начале антиретровирусной терапии. Внедрение новых рентген-контрастных агентов позволило уменьшить частоту типичной рентген-контрастной нефропатии, но, как оказалось, породило новые почечные осложнения. Так, использующиеся при магнитно-резонансной томографии контрастные агенты, содержащие гадолиний, могут приводить к развитию т. н. нефрогенного системного фиброза с тяжелым поражением кожи и почек. Пока данное осложнение остается казуистическим, тем не менее оно вполне реально и еще раз заставляет конт­ролировать именно нефрологические аспекты безопасности любых вмешательств.

Позднюю диагностику хронических заболеваний почек по традиции объясняют относительной скудностью симптомов и/или малой их специфичностью. Даже при необратимом ухудшении функции почек самочувствие и даже работоспо­собность пациентов могут длительно оставаться относительно сохранными: гиперкреатининемию выявляют случайно, обследуя пациента по поводу жалоб на головные боли (вероятный признак артериальной гипертонии), отсутствие аппетита и тошноту (проявления уремической интоксикации). “Острой” ситуацией и поводом для первой в жизни больного госпитали­зации могут стать выраженная сердечная недостаточность или нарушение сознания, достигающее степени комы, - хорошо известные осложнения терминальной почечной недостаточности. Действительно ли хроническую болезнь почек не распознают вплоть до необратимого ухудшения почечной функции, потому что убедительные признаки ее отсутство­вали (“тихая уремия”) или же все-таки в связи с тем, что их целенаправленно не искали?

Утверждение о том, что диагностика хронических нефропатий возможна лишь в условиях специализированных медицинских учреждений, очевидно, является ошибочным. Аутосомно- доминантная поликистозная болезнь почек, заболевание генетически детерминированное и поэтому считающееся крайне редким, в настоящее время занимает одно из ведущих мест в структуре причин, обусловливающих начало замести­тельной почечной терапии. Выявить его возможно, уточнив детали семейного анамнеза, а также правильно истолковав происхождение кист почек и печени, найденных при ультра­звуковом исследовании брюшной полости, которое выполня­ют по разным причинам очень часто. В отличие от большин ства наследственных заболеваний, аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек не требует дорогостоящих и в связи с этим малодоступных методов лечения; существенного улучшения прогноза этих пациентов удается добиться обычно лишь оптимизацией антигипертензивной терапии (ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II) и четким мониторированием величин протеинурии и креатининемии, а также рациональным лечением инфекций мочевых путей.

Своевременная диагностика хронических болезней почек, как и других заболеваний, основана на выделении этиологии и фак­торов риска; именно поэтому Е.М. Тареев призывал “...сокра­щать до минимума. число больных «анонимных», «безрод­ных», «идиопатических»”. Наряду с известными со времен Р. Брайта “влажным холодом” и алкоголем среди этиологичес­ких факторов, имеющих значение в нефрологии, по-прежнему велика роль инфекций. Следует иметь в виду возможность развития острого постстрептококкового гломерулонефрита, как и прежде иногда принимающего характер эпидемии. Так, в конце 1990-х гг. в одном из штатов Бразилии был зарегистри­рован рост числа случаев острого гломерулонефрита (заболел практически каждый 100-й житель штата), индуцированного одним из штаммов Streptococcus zooepidemicus, источником которого стал сыр, приготовленный из непастеризованного молока. Эпидемия подчинялась всем закономерностям, опи­санным для острого постстрептококкового нефрита: индейцы племени Gojaro, проживавшие замкнуто; заболевали в 1,5 раза чаще, чем городские жители. Отмеченная частота хронизации постстретококкового гломерулонефрита была относительно небольшой, но отдельные признаки поражения почек (альбуминурия, микрогематурия) могли сохраняться в течение нескольких лет.

В настоящее время можно с большой определенностью говорить о связи поражения почек с хронической HBV-, HCV-инфекциями, и именно поэтому в отношении HBV-ассоциированных гломерулонефрита и узелкового полиар­териита, вовлекающего почки, высказывается определенный оптимизм, обусловленный реальностью тотальной вакцинации детей и групп риска среди взрослых, что пока невозможно при HCV-инфекции.

HCV-ассоциированный — один из наиболее трудных вари­антов гломерулонефрита, поскольку во многих случаях он обусловлен дополнительным вкладом весьма характерных для HCV-инфекции криоглобулинемии и криоглобулинемического васкулита. Результаты анализа наблюдаемой нами популяции больных HCV-инфекцией свидетельствуют о том, что поражение почек среди этих пациентов встречается в 2,5 раза чаще именно при наличии криоглобулинов, и даже при выраженной почечной недостаточности применение аферезных методов лечения в сочетании с иммуносупрессивными агентами и противовирусными препаратами (интерфероны, в т. ч. пегилированные, и рибавирин) в ряде случаев позволяет добиваться ремиссии почечного процесса. Важно своевременно заподозрить наличие криоглобулинемии, ориентируясь не только на результаты лабораторных исследований, но и на ее типичные клинические проявления — триаду Мельцера (выраженная общая слабость, пурпура, артралгии), синдром Рейно (возможны гангрены дистальных фаланг пальцев). Отметим, что кожный криоглобулинемический васкулит иногда приводит к образованию труднозаживающих язв.

Еще несколько лет назад возможность прогностически значимого поражения почек у ВИЧ-инфицированного боль­ного трудно было даже предположить, хотя уже в первые годы использования некоторых антиретровирусных препаратов стали появляться сообщения об их нефротоксическом действии, мишенью которого выступали структуры почечного тубулоинтерстиция. Показана возможность репликации ВИЧ в клубочковых эндотелиоцитах и, по-видимому, клетках мезангия, что клинически иллюстрируется развитием своеобразного варианта фокально-сегментарного гломерулосклероза, особен­ностями которого являются выраженный отек эндотелиоцитов, сопровождающийся спадением гломерулярных петель. Данная форма ВИЧ-ассоциированной нефропатии, из-за приведенных признаков названная коллапсирующей, может наблюдаться и в отсутствие явного СПИДа; ей присущи “большая” (более 3 г/сут) протеинурия и очень быстрый темп нарастания почеч­ной недостаточности, нередко при нормальном артериальном давлении. ВИЧ-ассоциированную нефропатию особенно часто регистрируют у некоторых категорий населения, в частности у афроамериканцев, у которых она составляет одну из самых частых причин начала лечения гемодиализом. Значительного улучшения функции почек удается добиваться при назначении комбинации антиретровирусных препаратов, позволяющей устранять потребность в заместительной почечной терапии многих больных, трудности проведения которой для ВИЧ- инфицированного понятны.

ВИЧ-инфекция может быть ассоциирована с рядом патоло­гических иммунологических феноменов (антитела к мембран­ным фосфолипидам, антитела к ДНК, антитела к цитоплазме нейтрофилов — ANCA), способных воспроизводить многие системные болезни, нередко сопровождающиеся вовлечением почек, — антифосфолипидный синдром, системную красную волчанку, системные васкулиты.

В целом больные системными васкулитами продолжают оставаться очень “трудными” для ведения, при этом прогноз их в большинстве случаев по-прежнему определяется пора­жением почек. Результаты анализа популяции, состоявшей из 122 пациентов, страдавших “классическим” узелковым полиартериитом, наблюдавшихся нашей клиникой с 1956 по 2004 г., позволяют констатировать среди них высокую частоту HBV-инфекции и вовлечения почек, отмеченного для 80 % больных; у 30 % был зарегистрирован синдром злокачественной артериальной гипертонии. Именно признаки нефропатии, связанной с узелковым полиартериитом, оказались ведущими среди факторов, определявших неблагоприятный прогноз, особенно “большая” (свыше 3,5 г/сут) протеинурия — при ее наличии риск смерти возрастал в 3,5 раза.

Своевременно примененные иммунодепрессанты сделали возможным значительное увеличение продолжительности жизни пациентов с ANCA-ассоциированными некротизирующими васкулитами, прежде всего гранулематозом Вегенера. Исходя из почти 50-летнего опыта нашей клиники, поражение почек, разнообразное по проявлениям — от гематурии и арте­риальной гипертонии, иногда злокачественной, до фатальных быстропрогрессирующего гломерулонефрита и геморрагическо­го цистита (последний нередко является осложнением цитостатической терапии), наблюдается среди 61 % больных, по частоте практически не уступая легочному процессу. Определенные надежды в предупреждении тяжелых форм поражения почек при гранулематозе Вегенера связываются только с ранним началом использования комбинации иммунодепрессантов (с обязательным включением циклофосфамида).

Данные большинства национальных регистров лиц с хрони­ческими болезнями почек и/или хронической почечной недо­статочностью позволяют утверждать неуклонное увеличение популяции нефрологических больных. Указанная тенденция во многом обусловлена ростом частоты обменных поражений почек. Так, по прогнозам экспертов ВОЗ, число пациентов с сахарным диабетом 2 типа в ближайшие 10 лет минимум удво­ится; треть из них будет страдать диабетической нефропатией. Необходимость раннего выявления этого заболевания почек очевидна — именно на стадии микроальбуминурии назначение ингибиторов АПФ (или блокаторов рецепторов ангиотензина II), статинов и достижение компенсации параметров, характе­ризующих углеводный обмен, способствуют регрессу почечного процесса. Напротив, пациент с III—IV стадиями диабетической нефропатии очень сложен для ведения — трудноконтролиру­емый нефротический синдром у него сочетается с почечной недостаточностью, способной усугубляться драматически быстро, а также генерализованным диабетическим поражением сосудов, представляющим прежде всего распространенный атеросклероз. Поэтому прогноз этих больных определяется не только прогрессированием нефропатии, но и сердечно­сосудистыми осложнениями.

Среди других обменных нарушений, значение которых принято недооценивать, необходимо обращать внимание на уратный дисметаболизм — гипеурикемию и предшествующую ей гиперурикозурию. Установлено, что у пациента, страдаю­щего хронической болезнью почек, стойкая гиперурикемия способствует увеличению скорости необратимого ухудшения почечной функции за счет повреждения главным образом тубулоинтерстициальных структур. Поэтому в общей популяции гиперурикемия — причина не только общеизвестного нефролитиаза, но и хронического тубулоинтерстициального нефрита, малозаметного клинически, если не выявлять специально такие его признаки, как высокая артериальная гипертония, дебюти­рующая в молодом возрасте и с самого начала характеризую­щаяся прогностически неблагоприятными типами суточного ритма АД (“non-dipper” или “night-peaker), а также снижение относительной плотности мочи, выявляемое при проведении пробы Зимницкого. Уратный тубулоинтерстициальный нефрит может приводить к терминальной почечной недостаточности, и в отсутствие атак подагрического артрита, хотя и типичную суставную подагру, исходя из результатов обследования 650 пациентов, страдающих этим заболеванием, выполненного в нашей клинике, распознают поздно — чаще на 3—5-м году тече­ния болезни. Незнание факторов, способствующих нарушению обмена мочевой кислоты, в т. ч. связанных с образом жизни, недостаточно подробное знакомство с семейным анамнезом, — основные причины несвоевременного выявления уратной нефропатии, потенциально полностью предотвратимой.

Обменные нарушения — сахарный диабет 2 типа, гиперурикемия — формируют своеобразное “окружение” хронической болезни почек, способствуя ее прогрессированию. Особую роль в нарастании активности поражения почек отводят ожи­рению, поскольку медиаторы, продуцируемые адипоцитами (фактор некроза опухоли-альфа — ФНО-α, интерлейкин-6) могут оказывать непосредственное повреждающее действие на структуры почечной ткани. Четко установлена неблагоприятная роль лептина в развитии хронических нефропатий; по нашим данным, с ростом сывороточной концентрации этого гормона наблюдаются увеличение частоты микроальбуминурии (в отсутствие сахарного диабета 2 типа и высокой артериальной гипертонии) и нарушение фильтрационной функции почек, констатируемое по истощению почечного функционального резерва, еще когда величина креатининемии остается в пределах нормальных значений.

Продемонстрировано, что у больных ожирением выше темпы прогрессирования IgA-нефропатии и волчаночного нефрита. Кроме того, ожирение — один из факторов, снижа­ющих выживаемость почечного трансплантата, что особенно четко было отмечено в “доциклоспориновую” эру. Очевидны трудности подбора дозы антигипертензивных препаратов и иммунодепрессантов у пациентов с ожирением. Значение нормализации массы тела в первичной и вторичной про­филактике хронических болезней почек, таким образом, не подлежит сомнению.

В целом коррекция обменных нарушений, особенно за счет модификации образа жизни, — одна из наиболее доступных и, по-видимому, самая безопасная стратегия ведения нефрологического больного, однако добиться отказа от курения, злоупотребления алкоголем, соблюдения рациональной диеты в клинической практике удается далеко не всегда.

Увлечение лекарствами, нередко принимаемыми в боль­шом количестве без должного контроля со стороны врача, стало, по словам Е.М. Тареева “неизбежной частью нашей экологии”. Разнообразные лекарственные нефропатии очень распространены, и в связи с этим лекарства в настоящее время могут претендовать на роль самостоятельного этиологического фактора хронических болезней почек. Злоупотребление ненар­котическими анальгетиками и нестероидными противовос­палительными препаратами (НПВП), особенно свойственное пожилым, — реальная причина стойкого ухудшения функции почек, в т. ч. требующего заместительной почечной терапии. Выявить анальгетическую нефропатию возможно только после детального расспроса пациента, хотя, предъявляя жалобы на бессонницу и другие проявления депрессии, головные боли и боли в нижней части спины, они значительно чаще обраща­ются к неврологам или ревматологам, которые должны иметь представление о возможности анальгетического или НПВП-индуцированного поражения почек и уметь своевременно искать их признаки (снижение относительной плотности мочи и обнаруживаемые при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии кальцинаты в почках и неровность их контуров). Внимание к “почечным” последствиям приема ненаркотических анальгетиков и НПВП никогда не бывает избыточным, поскольку связанные с ними, как и обуслов­ленные обменными нарушениями, хронические заболевания почек могут быть предотвращены.

Назначение лекарственных препаратов нефрологическим больным требует большой осторожности, даже когда очевидна их клиническая эффективность. Так, циклоспорин А, позво­ляющий контролировать иммуновоспалительную активность хронического гломерулонефрита или предупреждать кризы отторжения у реципиентов почечного трансплантата, сам по себе может оказывать повреждающее действие на почечный тубулоинтерстиций, индуцируя его нарастающий фиброз, реализуемый посредством как медиаторов вазоконстрикции (эндотелин-1), так и гипергомоцистеинемии. Именно циклоспориновая нефротоксичность — одна из самых частых причин отмены этого препарата; профилактика ее достигается главным образом своевременной коррекцией дозы, обоснованной результатами мониторирования концентрации циклоспорина А в крови.

Особую категорию “трудных” больных в нефрологии представляют лица пожилого и старческого возраста. Многие хронические болезни почек у пожилых могут длительно оставаться малосимптомными, несмотря на быстронарастающую почечную недостаточность. Так, хорошо известна “кахектическая” маска гнойного пиелонефрита у пожилых, характеризующаяся значительной потерей массы тела, анемией в отсутствие лихорадки и демонстративных изменений мочи. Вместе с тем у подобных больных поражение почек нередко приобретает форму апостематозного нефрита и осложняется септицемией, приводящей к фатальному исходу.

Идентифицирован ряд хронических нефропатий, присущих преимущественно пожилым, — тубулоинтерстициальные (анальгетическая, уратная), обструктивная, обусловленная нарушением оттока мочи при доброкачественной гиперпла­зии предстательной железы и/или мочекаменной болезни, а также гипертонический нефроангиосклероз. Последний, как и диабетическую нефропатию, нередко диагностируют стереотипно, ориентируясь лишь на продолжительный “стаж” эссенциальной артериальной гипертонии и/или сахарного диабета 2 типа. В то же время необходимо иметь в виду, что за кажущимся гипертоническим или диабетическим поражениями почек может скрываться атеросклеротический стеноз почечных артерий (ишемическая болезнь почек). По данным нашей кли­ники, почти у половины пациентов с ишемической болезнью почек выявляется изолированная систолическая артериальная гипертония, наиболее неблагоприятная прогностически; у подавляющего большинства наблюдаются сердечно-сосудистые осложнения. Ведение этих пациентов подразумевает обяза­тельную отмену ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, очень опасных с точки зрения нарастания гиперкреатининемии и угрожающей жизни гиперкалиемии. Кроме того, обоснованно стремление к реваскуляризации почек во всех случаях, когда это вмешательство выполнимо. Наибольший опыт накоплен в отношении стентирования почечных артерий, позволяющего добиваться снижения АД, стабилизации функции почек и имеющего существенные преимущества перед как таковой баллонной дилатацией.