Введение

Острый коронарный синдром (ОКС) и инфаркт миокарда (ИМ) составляют значительную часть в структуре причин экстренных госпитализаций больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Актуальность проблемы ОКС подчеркнута и в рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [1]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении этих пациентов, проблема снижения их госпитальной и отдаленной смертности остается достаточно серьезной [2]. Эпидемиологические исследования выявляют высокую частоту почечной дисфункции у пациентов, госпитализированных с ИМ [3, 4]. Среди больных хронической болезнью почек (ХБП) чаще, чем в популяции, встречается ишемическая болезнь сердца [5, 6], отмечается повышенный риск сердечно-сосу­дистой и общей смертности [7-9]. Необходимо подчеркнуть, что снижение функции почек встречается среди больных ИМ значительно чаще, чем его диагностируют. Как показали резуль­таты крупных когортных исследований, наличие почечной дисфункции влияет на выбор врачом стратегии лечения: этим пациентам реже назначают ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антиагреганты, статины, проводят тромболизис [3, 10]. В исследовании PREVEND исходно нарушенная функция почек ассоциировалась с повышением госпитальной летальности в 2,0—2,5 раза у пациентов с ИМ. По данным регистра GRACE, риск смерти увеличивается пропорционально снижению функ­ции почек даже среди пациентов с ИМ без подъема сегмента ST и среди больных нестабильной стенокардией. Субанализ исследования VALIANT показал, что умеренное снижение функции почек у постинфарктных больных достоверно повы­шает общую смертность в течение последующих 3 лет после ИМ. Накопленные к настоящему времени многочисленные исследования показывают, что ухудшение функционального состояния почек у больных ИМ сопровождается увеличением сердечно-сосудистой смертности как в госпитальный, так и в отсроченный период [10-15].

Недостаточно изучены проблемы взаимосвязи выражен­ности почечной дисфункции и количества сопутствующих заболеваний, тяжести течения инфаркта, развития осложне­ний, госпитальной и отдаленной смертности больных ИМ; недостаточно четко определена роль почечной дисфункции как предиктора неблагоприятных исходов у больных ИМ. Как следствие - существующие рекомендации по ведению больных ИМ не всегда учитывают функцию почек при определении прогноза больных ИМ [1, 16].

Целью настоящего исследования стало изучение кардио­ренальных взаимоотношений при ИМ и влияния нарушения фильтрационной функции почек на исход заболевания.

Материал и методы

Изучены истории болезни 670 пациентов, в т. ч. 369 (55,8 %) мужчин и 292 (44,2 %) женщин в возрасте от 33 до 85 лет (сред­ний возраст - 64,8 ± 11,7 года), с заключительным клиническим диагнозом ИМ, пролеченных в ГУ РК “Кардиологический диспансер” в 2003-2009 гг. Критерии включения - установлен­ный заключительный клинический диагноз инфаркт миокарда, лечение с 2003 по 2009 г., проживание пациентов на террито­рии обслуживания Сыктывкарской городской поликлиники № 3. Критериями исключения стали злокачественные ново­образования, острое нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 3 месяца, выполнение аортокоронарного шунтирования.

В базу данных вносилась информация из заключительного клинического диагноза о классе тяжести Killip, осложнени­ях инфаркта и сопутствующих заболеваниях пациентов; из истории болезни выписывались анамнестические данные, результаты осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования, исход заболевания в стационаре (выписан или умер). Для оценки функции почек учитыва­ли уровень креатинина (мг/дл) и рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD [17]. В соответствии с Национальными клиническими рекоменда­циями “Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска” [18] функцию почек считали нормальной при СКФ более 90, умеренно сниженной - при СКФ = 60-89 мл/мин/1,73 м²; наличие у пациентов хрони­ческой болезни почек (ХБП) устанавливали при уровне СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м²: ХБП III стадии - СКФ 30-59, IV - 15-29, V стадии - менее 15 мл/мин/1,73 м². В зависимости от значений СКФ пациенты разделены на группы: 1-я группа - СКФ > 90 мл/мин/1,73 м², 2-я - СКФ от 60 до 89, 3-я - СКФ от 30 до 59 и 4-я группа - СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м². Пациенты 1-й и 2-й групп считались не имеющими ХБП. Информация о событиях, прошедших с пациентами после ИМ до 2010 г. (дата и причина смерти, развитие инфаркта, мозгового инсульта), была получена из базы данных кабинета статистики Сыктывкарской городской поликлиники № 3. Формирование базы данных и ее обработка осуществлены в программе Microsoft Excel 2010.

Статистическую обработку полученных результатов провели с использованием статистических пакетов программ Excel, BIOSTAT, SPSS 13.0 for Windows, XLSTAT 2012. Применены стандартные параметры описательной статистики. Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения осуществлена с использованием критерия Шапиро-Уилка. Сравнение величин с интервальной шкалой измерения, представленных в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение, осуществлено с помощью t-крите­рия Стьюдента для независимых выборок. Корреляционный анализ количественных признаков выполнен по Пирсону с расчетом коэффициента корреляции (r). Дискретные величины представлены в виде частот (процент наблюдений к общему числу обследованных). Для сравнения дискретных величин в независимых группах использован критерий Пирсона χ² для частотной таблицы 2 х 2 с введением поправки на непрерывность (по Йетсу), z-критерий. При сопоставлении смертности в двух группах оценивалось отношение шансов и доверительный интервал. Для выявления прогностичес­кого значения почечной дисфункции в качестве фактора, связанного с развитием летального исхода в стационаре, выполнен анализ методом логистической регрессии. Оценка отдаленной выживаемости проведена с использованием метода Каплана-Майера. Для всех проведенных анализов различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Среди 46,8 % больных ИМ наблюдался ИМ с зубцом Q, у 53,2 % - ИМ без зубца Q. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных (n = 670).

Примечание. ФК (NYHA) - функциональный класс по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964), n - число больных.

Креатининемия находилась в диапазоне от 0,61 до 3,89 мг/дл (в среднем 1,20 ± 0,39 мг/дл). Расчетный уровень СКФ нахо­дился в пределах от 5,1 до 176,3 мл/мин/1,73 м² (в среднем 70,79 ± 27,1 мл/мин/1,73 м²). Численность групп, средние значения креатинина и СКФ в группах представлены в табл. 2.

Таблица 2. Численность групп, средние значения креатинина и скорости клубочковой фильтрации (N = 670).

Пациенты с умеренным снижением функции почек, по нашим наблюдениям, представляют наиболее значительную группу больных ИМ, составившую почти половину всех больных (2-я группа). Нормальная функция почек наблюдалась лишь у 18,5 % больных ИМ, а у трети больных имелось существенное снижение почечной функции, классифицируемое как хро­ническая болезнь почек (3-я и 4-я группы). У части больных с нормальным значением креатинина отмечено умеренное снижение СКФ, что можно объяснить пожилым возрастом и преобладанием женщин в структуре больных.

Характеристика больных и распространенность сопутствую­щих заболеваний при различной степени почечной дисфункции представлены в табл. 3.

Таблица 3. Характеристика больных и распространенность сопутствующих заболеваний при различной степени почечной дисфункции у больных ИМ.

^* При сравнении показателя у больных ИМ и ХБП с больными ИМ с СКФ > 60 мл/мин/1,73 м².

Увеличение возраста больных ИМ ассоциировалось со сни­жением функции почек; при сравнении возраста больных ИМ с ХБП и не имевших ХБП получены статистически значимые различия (р < 0,001). Обращает внимание уменьшение доли мужчин по мере снижения функции почек: 85,8 % - в структуре больных ИМ с нормальной СКФ, 39% - среди больных 4-й группы (r = 0,938, р = 0,05); выявлены различия при сравнении показателя у больных ИМ с ХБП и без ХБП (р < 0,001).

Ухудшение функции почек ассоциировалось с увеличением числа больных, имеющих артериальную гипертензию (АГ, r = -0,966, р < 0,05); выявлена более высокая распространенность АГ в группах больных ИМ с ХБП (211 больных, 90,6 %) по сравнению с больными ИМ с сохранной функцией почек (343 больных, 78,5 %; р = 0,016; ОШ = 2,59, ДИ - 1,58-4,22). В группах больных ИМ и ХБП наблюдалась более высокая частота встречаемости ПИКС (42,1 %, 98 больных) по срав­нению с больными ИМ и сохранной функцией почек (27,5 %, 120 больных; р < 0,001; ОШ = 1,91, ДИ - 1,37-2,67). Распространенность сахарного диабета также была выше в группах больных ИМ и ХБП (23,6 %, 55 больных) по сравнению с больными ИМ и сохранной функцией почек (16,0 %, 70 больных; р < 0,05; ОШ = 1,62, ДИ - 1,09-2,40). Ухудшение функции почек ассоциировалось с нарастанием тяжести ХСН (r = 0,953, р < 0,05); выявлена более высокая распространенность ХСН III и IV ФК (NYHA) в группах больных ИМ и ХБП по сравнению с больными ИМ с СКФ более 60 мл/мин/1,75 м² (р < 0,001).

Результаты клинических, лабораторных и функциональных показателей у больных ИМ и различной степенью почечной дисфункции представлены в табл. 4.

Таблица 4. Результаты клинических, лабораторных и функциональных показателей у больных ИМ и различной степенью почечной дисфункции.

Снижение функции почек у больных ИМ ассоциирова­лось с нарастанием дислипидемии, снижением гемоглобина, недостоверным ростом гликемии и снижением уровня тропонинов. У больных с ХБП выявлено снижение сократительной функции сердца.

Особенности лечения больных ИМ с различной степенью почечной дисфункции представлены в табл. 5.

Таблица 5. Частота назначения групп препаратов больным ИМ и различной степенью почечной дисфункции.

^* При сравнении показателя у больных ИМ и ХБП с больными ИМ с СКФ > 60 мл/мин/1,73 м².

Больные ИМ получали медикаментозную терапию, реко­мендованную национальными руководствами. В то же время по мере нарастания почечной дисфункции реже назначались ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы, реже проводи­лась тромболитическая терапия, отмечалось недостоверное уменьшение частоты назначения гепарина и нитратов; при этом больные с нарушением функции почек чаще нуждались в назначении диуретиков и антиаритмических препаратов. По-видимому, это обусловлено увеличением числа пожилых больных с полиморбидной патологией и сердечной недостаточностью по мере ухудшения функции почек.

Нами была выявлена статистически значимая корреляция между степенью почечной дисфункции и тяжестью течения инфаркта миокарда, частотой развития осложнений и, что самое важное, частотой развития летального исхода в стационаре.

Прогностическая роль дисфункции почек в предсказании летального исхода в стационаре оценивалась методом логи­стической регрессии. Зависимость, связывающая вероятность летального исхода с уровнем креатинина (мг/дл), показана на графике логистической кривой (рис. 1).

Рисунок 1. График логистической кривой зависимости уровня креатинина (мг/дл) и вероятности летального исхода в стационаре.

При построении модели, характеризующей вероятность летального исхода в стационаре и уровнем креатинина у больных ИМ, выявлено резкое увеличение риска госпиталь­ной летальности при уровне креатинина выше 1,5 мг/дл, что говорит о важной прогностической роли данного показателя в оценке риска летального исхода.

Влияние почечной дисфункции на отдаленную выживае­мость больных ИМ оценивалась на протяжении 7 лет после перенесенного ИМ с использованием метода Каплана-Майера. График отдаленной 7-летней выживаемости больных ИМ с различной степенью почечной дисфункции показан на рис. 2.

Рисунок 2.График отдаленной 7-летней выживаемости больных ИМ с различной степенью почечной дисфункции.

Установлено, что отдаленная выживаемость больных с СКФ 69-89 и более 90 мл/мин/1,73 м² существенно не различались; в то же время выявлено существенное снижение отдаленной выживаемости больных ИМ с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м² и еще более значительное снижение показателя - у больных 4-й группы. Этот факт демонстрирует важную прогностическую роль почечной дисфункции при определении отдаленного прогноза у больных ИМ.

Как и предыдущие исследования [19], наша работа про­демонстрировала высокую распространенность нарушения функции почек у больных острым ИМ. Как и предыдущих работах, установлено, что нарушение функции почек у боль­ных ИМ ассоциируется с более старшим возрастом, женским полом, застойной сердечной недостаточностью и диабетом [12, 13]. В отличие от предыдущих работ, нами показана прямая корреляция между степенью снижения почечной функции у больных ИМ и распространенностью АГ и постинфарктного кардиосклероза, нарушением липидного и углеводного обмена, нарастанием анемии и систолической дисфункции; выявлены особенности медикаментозной терапии больных ИМ с нарушением функции почек в реальной клинической практике.

Проведенные ранее многочисленные исследования позволи­ли выявить факторы риска смертности больных в ближайшем и отдаленном периодах инфаркта миокарда. Как известно, негативное влияние на прогноз оказывают пожилой возраст [20, 21], наличие ранее перенесенного ИМ [22], хронической сердечной недостаточности [21], сахарного диабета, АГ [21]. Нами продемонстрирована корреляция между степенью почеч­ной дисфункции и частотой наличия указанных состояний, а также определена прогностическая роль почечной дисфункции в предсказании неблагоприятного прогноза ИМ.