English
Введение
Хронический пиелонефрит (ХП) — самое распространенное из заболеваний почек, особенно часто встречающееся среди женского населения активного репродуктивного периода, а также среди детей раннего возраста. Пик заболеваемости ХП приходится на пожилой и старческий возраст, его распространенность прогрессивно нарастает, особенно среди мужчин — от 12,6 % в возрастной группе 60—69 лет до 36,4 % в возрастной группе 80 лет и старше. У женщин отмечается аналогичная тенденция в распространенности ХП, хотя и менее выраженная (19,4—29,6 % в сходных возрастных группах) [1, 2].
Особое внимание в последнее время уделяется роли иммунологических изменений в организме при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях мочевых путей, в т. ч. при ХП. Результаты ранее проведенных исследований свидетельствуют о том, что у больных ХП имеют место ассоциативная связь с иммуногенетическими параметрами, расстройство местного и системного иммунитета, иммунопатологические реакции [3, 4]; значительная частота обострений и резистентность к терапии определяют постоянную актуальность этого заболевания.
При ХП наблюдается подавление клеточных и гуморальных факторов иммунитета, а в основе патогенеза, как и при любых инфекционно-воспалительных заболеваниях, лежит запуск реакций цитокинового каскада, который включает выработку про- и противовоспалительных цитокинов. К настоящему времени известны лишь единичные исследования места и роли цитокинов при ХП. Имеются данные о дисбалансе цитокинового профиля мочи с преобладанием провоспалительных фракций у детей, страдающих обструктивным ХП [5]. В литературе обсуждается важность оценки цитокинового профиля при различных вирусных и бактериальных инфекциях. Изучение уровней цитокинов позволяет получать информацию о функциональной активности различных типов иммунокомпетентных клеток, тяжести воспалительного процесса, его переходе на системный уровень, о соотношении процессов активации Т-хелперов 1-го и 2-го типов, что позволяет прогнозировать дальнейшее течение и исход заболевания [6]. Раннее выявление больных с высоким риском осложнений способствует своевременному проведению коррекции терапии, дифференцированию инфекционной и неинфекционной патологии, оценке эффекта терапии [7].
Целью наших исследований было выявление взаимосвязи между активностью ХП и изменениями в системе цитокинов, интерферона (ИФН), а также влияние антибактериальной терапии и включение в схему препарата Циклоферон на динамику показателей ИФН-статуса, цитокинового профиля и на характер течения заболевания.
Материал и методы
В исследование были включены 44 больных ХП в возрасте от 22 до 60 лет. В зависимости от клинических проявлений и назначенной терапии пациенты были разделены на три группы. Первая группа — 7 человек с латентным течением пиелонефрита, 2-я — 10 больных с обострением пиелонефрита, получавших базисную терапию антибиотиками в соответствии с выявленной чувствительностью, 3-я группа — 13 человек, леченных антибактериальными препаратами в комплексе с индуктором ИФН Циклофероном по схеме (пациенты получали препарат по 2 таблетки в сутки в 1-й, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-й дни лечения). Контрольную группу составили 14 практически здоровых добровольцев.
Подсчет лейкоцитов мочи проведен при общем анализе мочи и по методу Нечипоренко. Концентрация креатинина в сыворотке крови определена методом Поппера на основе цветной реакции Яффе, использованы наборы реактивов “Lachema” (Чехия). Скорость клубочковой фильтрации рассчитана по формуле Кокрофта—Голта. Всем пациентам проведен посев мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
Для определения ИФН-статуса и чувствительности к иммунотропным препаратам применена оригинальная методика, разработанная в отделе интерферонов НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН. Для оценки ИФН-статуса биологическим методом использованы клетки гепаринизированной венозной крови пациентов: 1-й группы — однократно, 2-й и 3-й групп — до и через 2 недели после проведенной терапии. Были исследованы следующие показатели: продукция ИФН-α, продукция ИФН-γ лейкоцитами крови под действием стандартных индукторов (вируса болезни Ньюкасла и митогена фитогемагглютинина соответственно); уровень циркулирующего ИФН в сыворотке крови; уровень спонтанно продуцируемого клетками крови ИФН; уровень чувствительности лейкоцитов крови к Циклоферону.
Определение γ-ИФН, ИЛ-1β, ИЛ-8, -6, ФНО-α, ИЛ-2, -4, -10, -17 в сыворотке крови проведено твердофазным иммуноферментным методом с использованием наборов ЗАО “Вектор-Бест” (Новосибирск). Для определения содержания цитокинов в сыворотке крови забор крови пациентов осуществлен утром натощак из кубитальной вены в пробирку: 1-й группы — однократно, 2-й и 3-й групп — дважды (до начала лечения и через 2 недели после окончания терапии). Образцы центрифугировали при 1000 об/мин в течение 10 минут, а сыворотку аликвотировали в эппендорфы и хранили при t = 20 °С до проведения исследования. Аналогичным способом проведено исследование контрольных образцов.
Статистический анализ сделан с помощью пакета программ Biostat для Windows и DOS IBM-PC с расчетом показателей среднего арифметического значения (М) и ошибки среднего (m) в группах. Для сравнения показателей между группами использован парный критерий Стьюдента, различия между группами считались достоверными при достигнутом уровне значимости статистического критерия р < 0,05.
Результаты и обсуждение
При изучении ИФН-статуса у пациентов с ХП в наших исследованиях имела место выраженная недостаточность системы ИФН по α- и особенно γ-ИФН-продуцирующей способности лейкоцитов крови, было выявлено повышение уровня сывороточного ИФН у 24 (80%) больных, наличие спонтанного ИФН в реакции in vitroкак при латентном течении пиелонефрита (n = 6), так и при клинико-лабораторных проявлениях обострения ХП (n = 11). Для всех пациентов на фоне терапии отмечена нормализация анализов мочи, способности к продукции α- и γ-ИФН-клетками крови. Добавление к антибактериальной терапии Циклоферона достоверно увеличило α- и γ-ИФН-продуцирующую способность по сравнению с монотерапией антибиотиками (табл. 1).
Таблица 1. Динамика ИФН-статуса у пациентов с обострением ХП на фоне лечения.
В наших исследованиях проведен также анализ уровня сывороточных цитокинов у всех пациентов, страдающих ХП, и у здоровых добровольцев. Выявлено снижение продукции ИЛ-2 у пациентов с ХП, особенно в обострении; кроме того, обращает на себя внимание более чем троекратное увеличение продукции ИЛ-8 у больных по сравнению с группой здоровых добровольцев (табл. 2).
Таблица 2. Оценка цитокинового профиля у пациентов с латентным ХП и обострением ХП по сравнению со здоровыми добровольцами.
Отмечена достоверная динамика выработки ИЛ-6 и -8 до и после лечения. Снижение продукции ИЛ-6 в случае антибактериальной терапии с добавлением Циклоферона более выраженно, в то время как динамика продукции ИЛ-8 более показательна в группе пациентов, не получавших Циклоферон (табл. 3).
Таблица 3. Динамика показателей цитокинового профиля на фоне базисной терапии и в комбинации с Циклофероном.
Через год после данной терапии проведен анализ частоты обострений у пациентов, как получавших Циклоферон, так и находившихся только на антибактериальной терапии. Выявлено, что у пациентов, дополнительно получавших Циклоферон, было зарегистрировано от 0 до 2 случаев обострений ХП (0,46 ± 0,18; n = 13), в то время как пациенты, не принимавшие Циклоферон, перенесли от 3 до 9 обострений в год (3,3 ± 0,94; n = 10). Пяти пациентам с частыми обострениями ХП было проведено контрольное исследование ИФН-статуса через год. ИФН-статус определен у наблюдаемых пациентов однократно в период ремиссии через год после терапии. В среднем показатели по α- и γ-ИФН-продуцирующей способности лейкоцитов составили 200 ± 25,3 и 15,2 ± 0,8 ЕД/мл соответственно. Повышения уровня сывороточного ИФН выявлено не было.
Дисбаланс цитокинов при ХП связан с активацией провоспалительных цитокинов, а обнаружение ФНО-αи ИЛ-8 в моче обследуемых лиц позволяет своевременно обнаруживать воспалительные процессы в мочевыделительной системе [8—10]. Определение концентрации ИЛ-8 в моче имеет ограниченное диагностическое значение и может быть использовано как дополнение к определению лейкоцитурии и бактериурии. Определение уровня цитокинов в сыворотке крови и моче может представлять собой особую значимость при определении прогноза заболевания и для контроля эффективности базовой терапии. У пациентов с ХП в стадии ремиссии после хирургической коррекции обструктивной уропатии определено увеличение концентрации ИЛ-8 в моче при нормальных показателях ИЛ-8 в сыворотке крови, а также повышение среднего содержания ИЛ-4 в обеих биологических жидкостях [11]. В отсутствие клинико-лабораторных признаков обострения патологического процесса это может свидетельствовать об активации скрытого очага хронического воспаления. Установлено также, что хронический воспалительный процесс характеризуется значительно сниженной функциональной способностью клеток к выработке ИФН [12].
Результаты нескольких проведенных исследований свидетельствуют о повышении эффективности лечения ХП путем включения в схему терапии иммуномодулирующих препаратов с целью восстановления активности иммунной системы. В исследованиях показано, что применение различных иммуномодуляторов способствует быстрому выздоровлению и профилактике рецидивов ХП [13—15]. Своевременное обнаружение изменений в системе цитокинов может быть использовано для современной диагностики, определения тяжести течения ХП и прогноза заболевания, а также для разработки новых подходов к профилактике обострений и предупреждения снижения функции почек. Существуют данные, подтверждающие, что избыточная продукция цитокинов и факторов роста может являться пусковым механизмом процессов ремоделирования тканей поврежденной почки с последующим развитием рубцовых изменений и терминальной почечной недостаточности [16].
Таким образом, важность оценки цитокинового профиля как для диагностики и прогноза течения ХП, так и для выявления риска осложнений, контроля базисной и иммунокорригирующей терапии данной патологии неоспорима. Определение уровня сывороточных цитокинов и анализ их динамики, особенно ИЛ-6 и -8, могут быть использованы для оценки эффективности терапии ХП. Дополнительное применение Циклоферона способствует более длительной ремиссии в течение года по сравнению со стандартной антибактериальной терапией, стойкой коррекции показателей ИФН-статуса у пациентов с ХП.
