Проблема артериальной гипертензии (АГ) в сочетании с ожирением находится в центре внимания современной медицины в связи с ранней инвалидизацией, повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертности по сравнению с общей популяцией [9, 13]. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 50% больных эссенциальной АГ имеют избыточную массу тела (ИМТ) [10].

Повышение артериального давления (АД) ведет к вазоконстрикции приводящей и отводящих артериол, повышению давления в клубочках, возникновению микроальбуминурии. Клубочковая гиперфильтрация со временем прогрессивно снижается, ухудшается кровоснабжение почек, что сопровождается развитием гломерулярной ишемии, длительное существование которой приводит к апоптозу эндотелиоцитов и в конечном итоге определяет развитие нефроангиосклероза [1].

У больных ИМТ ключевым механизмом почечного повреждения также является внутриклубочковая гипертензия. При развитии ожирения общая площадь поверхностной фильтрации обычного числа нефронов не способна длительно инактивировать избыток метаболитов, вырабатываемых в жировой ткани. В результате даже при условии нормального числа нефронов в почках развивается олигонефрония [8, 15]. Относительный дефицит нефронов ведет к повышенной фильтрационной нагрузке – гиперфильтрации. Длительное воздействие повышенного гидродинамического давления вызывает механическое раздражение прилежащих структур клубочка, способствует пролиферации клеток клубочка и мезангия, утолщению базальной мембраны клубочка, дисфункции эпителиальных клеток канальцев, а также сопровождается активацией провоспалительных и вазоконстрикторных факторов, что в конечном итоге ведет к формированию гломерулосклероза. Кроме того, жировой тканью выделяется ряд вазоактивных факторов, факторов роста и цитокинов, ускоряющих развитие почечного фиброза [11, 15]. Известно, что сочетание АГ с ИМТ приводит к более раннему и более тяжелому поражению почек пациентов данной группы [5]. При этом особенности функционального состояния почек пациентов с АГ и избыточной массой тела все еще остаются малоизученными.

Целью настоящего исследования стало изучение особенностей функционального состояния почек больных эссенциальной АГ, имеющих ИМТ.

Материал и методы исследования

Нами были обследованы 80 больных с эссенциальной АГ II стадии, II степени высокого и очень высокого риска. Средний возраст пациентов равнялся 41,4±3,2 года. В группе обследованных было 57,5% мужчин (46 человек) и 42,5% женщин (34 человека). Длительность течения АГ не превышала 5 лет. Все обследованные не принимали постоянной антигипертензивной терапии в течение предшествовавших 6 месяцев или более.

Включенные в исследование пациенты были рандомизированы в две группы: I группа (n=38 человек) – с нормальной МТ (индекс МТ=23,5±1,2 кг/м2), II группа (n=42 человека) – с ИМТ (индекс МТ = 28,1 ± 1,4 кг/м2). Группы были сопоставимыми по полу и возрасту.

Контрольную группу (30 человек) составили практически здоровые лица в возрасте 39,8±4,2 года.

Критерии исключения: клапанные пороки сердца, сложные нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность III–IV функциональных классов по NYHA (1984), сахарный диабет, ожирение, наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда или острого нарушения кровообращения, наличие урологических заболеваний. Во всех случаях исключалась симптоматическая АГ.

При диагностике эссенциальной АГ придерживались рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2004 г.

Всем пациентам, включенным в исследование, проведено суточное мониторирование АД (СМАД) и ЭКГ с использованием аппарата CardioTens фирмы Meditech (Венгрия): в дневное время – каждые 15, ночью (с 22.00 до 7.00) – каждые 30 минут. Расчитывали показатели среднесуточного, среднедневного, средненочного систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), среднее пульсовое АД, индексы времени, суточный индекс, вариабельность САД и ДАД в разные периоды суток.

Дополнительно проведено допплерографическое исследование внутрипочечных сосудов на аппарате Philips HD-7. Внутрипочечный кровоток изучался на уровне магистральной почечной артерии, сегментарной, междолевой и дуговой артериях с обеих сторон. При этом исследовалась максимальная систолическая (Vmax), минимальная диастолическая (Vmin) скорости кровотока и индекс резистентности (IR).

Кроме того, проведно определение микроальбуминурии (МАУ) в суточной моче методом иммуноферментного анализа и определение расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле СКD EPI.

Статистические расчеты проведны с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10, Microsoft Excel. При анализе применялись методы описательной статистики (для количественных переменных вычислялись такие показатели, как n – количество значений в анализируемой совокупности данных; при нормальном распределении вычисляли среднее арифметическое [M], стандартное отклонение [Ϭ], при описании признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали медиану [Me], 25-й, 75-й перцентили, а для категориальных – частоту и долю в процентах). Критерий Крускала–Уоллиса (критерий H) применялся для оценки различий между выборками по уровню изучаемого признака. При выполнении сравнений уровень значимости (р) был принят равным 0,05.

Результаты исследования

При оценке СМАД у больных АГ, имеющих ИМТ, показатели среднедневного САД и ДАД, пульсового АД достоверно превышали соответствующие показатели пациентов с АГ, имеющих нормальную МТ (табл. 1).

Так, среднее дневное САД у пациентов с АГ, имеющих нормальную МТ, составило 154 (146; 162) мм рт. ст., у пациентов с АГ и ИМТ – 163 (156; 169) мм рт. ст. (р=0,038). Среднее дневное ДАД у больных АГ с нормальным весом равнялось 88 (86; 94) мм рт. ст., у пациентов с АГ и ИМТ – 92 (90; 96) мм рт. ст. (р=0,046). Уровень среднего пульсового АД также достоверно был выше в группе пациентов с АГ, имеющих ИМТ (р=0,043).

При изучении циркадного ритма АД у больных АГ, имеющих ИМТ, достоверно чаще выявлялись пациенты с недостаточной степенью ночного снижения АД (non-dipper) и устойчивым повышением АД в ночное время (night-peaker). Так, пациентов «non-dipper» было 43% (18 человек) среди больных АГ с ИМТ и только 21% (8 человек) среди имевших нормальный вес (р= 0,036). Пациентов «night-peaker» в этих группах было 7,1% (3 человека) и 2,6% (1 человек) соответственно (р=0,029).

Показатели вариабельности САД и ДАД в разные периоды суток у пациентов с АГ, имевших ИМТ, также достоверно превышали соответствующие показатели пациентов с АГ с нормальным весом.

Таким образом, было установлено, что пациенты с АГ и ИМТ имеют более неблагоприятный профиль АД по данным СМАД.

Для оценки функционального состояния почек пациентов с эссенциальной АГ нами было изучено состояние почечной гемодинамики, уровень МАУ и СКФ у данных больных.

При исследовании почечной гемодинамики было выявлено, что у больных эссенциальной АГ II стадии, II степени высокого и очень высокого риска наблюдается обеднение внутрипочечного кровотока, характеризующееся снижением Vmax и Vmin кровотока в сегментарных почечных артериях с одновременным повышением IR, характеризующего почечное сосудистое сопротивление (табл. 2). При этом у пациентов с АГ, имеющих ИМТ, отмечается более выраженное обеднение внутрипочечного кровотока по сравнению с больными, имеющими нормальный вес. Так, у пациентов с АГ, имевших нормальную МТ, Vmax в сегментарной артерии правой почки составила 44 (42; 46) см/с, левой – 42 (40; 44) см/с; у пациентов с АГ, имевших ИМТ, – соответственно 36 (32; 38) и 36 (32; 38) см/с (р=0,0002). Vmin в сегментарной артерии правой почки у пациентов с АГ, имевших нормальный вес, составила 17 (15; 20) см/с, левой почки – 18 (16; 20) см/с; у пациентов с АГ и ИМТ – 12 (10; 14) и 13 (12; 15) см/с соответственно (р=0,0001). В обеих группах пациентов с АГ отмечено также повышение IR сегментарной артерии, что в большей степени было характерно для больных с ИМТ. Так, IR у пациентов с АГ, имевших нормальную МТ, превышал IR контрольной группы на 10,7% (р=0,0002), а в группе пациентов с АГ и ИМТ – на 19,7% (р=0,0001).

Таким образом, у пациентов с эссенциальной АГ, имевших ИМТ, отмечается более выраженное обеднение внутрипочечного кровотока и одновременно достоверно более высокое почечное сосудистое сопротивление по сравнению с пациентами с АГ и нормальной МТ.

Уровень СКФ у пациентов с АГ, включенных в исследование, был сопоставим с таковым в группе контроля. Средний уровень СКФ у пациентов с АГ составил 108 (104; 112), в группе контроля – 112 (110; 114) мл/мин (р = 0,4). Уровень СКФ у пациентов с АГ был сопоставим с контрольным независимо от исходной МТ и составил 106 (104; 108) мл/мин в группе больных с нормальным весом и 110 (108; 112) мл/мин в группе с ИМТ (р=0,3). В то же время в группе пациентов с АГ, ИМТ, достоверно чаще выявлялись больные с повышенным уровнем расчетной СКФ (гиперфильтрацией). Так, среди пациентов с АГ, имевших нормальную МТ, СКФ более 130 мл/мин определен у 4 (10,5%) человек, среди пациентов с АГ и ИМТ – у 16 (38%; р=0,0002).

МАУ достоверно чаще (р=0,0003) выявлялась у пациентов с АГ по сравнению с контрольной группой. Так, в группе контроля МАУ выявлена у 2 (8%) человек, уровень ее составил в среднем 32 (30; 36) мг/сут, а у остальных 28 (92%) величина альбуминурии не достигала степени МАУ и составила в среднем 4 (2; 6) мг/сут. В то же время среди пациентов с АГ МАУ выявлена у 27 (33,8%) человек, средний ее уровень составил 52 (48; 56) мг/сут. Протеинурия выявлена у 5 (6%) человек.

Уровень МАУ был достоверно выше в группе пациентов с АГ, имевших ИМТ. Среди пациентов с АГ, имевших нормальную МТ, МАУ выявлена у 21% (8) человек, средний ее уровень составил 44 (42; 46) мг/сут; среди больных с ИМТ МАУ определена у 45,2% (19) человек, средний ее уровень составил 52 (48; 60) мг/сут (р=0,002).

Обсуждение

К одним из «органов-мишеней» эссенциальной АГ относятся почки, которые на определенном этапе сами становятся причиной прогрессирования гипертензии. По данным Unites States Renal Data System, в США (2011) АГ является второй по значимости причиной развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности, уступая лишь сахарному диабету [6]. ИМТ, нередко имеющая место при АГ, несомненно, также играет роль в развитии поражения почек.

Согласно результатам нашего исследования, наличие ИМТ у пациентов с АГ сопровождается более неблагоприятным профилем АД по данным СМАД. В частности, у них отмечены достоверно более высокие показатели среднедневного САД и ДАД. Величина пульсового АД, которая является индикатором повышенной ригидности крупных артериальных сосудов и выступает в качестве независимого фактора риска сердечно-сосудистых осложнений, была достоверно выше и в группе пациентов с ИМТ. Неблагоприятными изменениями характеризовался и суточный ритм таких больных. Так, в данной группе достоверно чаще выявлялись пациенты с недостаточной степенью ночного снижения АД (non-dipper) и с устойчивым повышением АД в ночное время (night-peaker). Известно, что частота сердечно-сосудистых осложнений при АГ у «non-dipper»-пациентов выше, чем у «dipper». Кроме того, у пациентов с АГ и ИМТ достоверно выше были показатели вариабельности АД в разные периоды суток. Это в свою очередь может обусловливать высокий риск развития осложнений у больных ИМТ [1, 12].

Ранними маркерами гипертензивной нефропатии считаются наличие гиперфильтрации, появление МАУ, повышение IR внутрипочечных сосудов [3, 4, 7, 16]. В условиях изменения сосудистого русла почки, нарушений нейрогуморальной регуляции и повышения АД гиперфильтрация в настоящее время рассматривается как основной фактор, повреждающий мембрану клубочка и приводящий к гибели нефрона [2].

В нашем исследовании гиперфильтрация отмечена в 3,6 раза чаще у больных ИМТ по сравнению с пациентами, имевшими нормальную МТ: соответственно у 38 и 10,2% (р=0,0002).

Взаимосвязь между МАУ и ожирением показана в исследовании GUBBIO (Италия, 1998): при увеличении индекса МТ на 4 кг/м² вероятность повышения экскреции альбумина с мочой увеличивалась в 1,83 раза у мужчин и в 1,33 – у женщин [14].

В нашем исследовании уровень МАУ также был достоверно выше в группе пациентов, имевших ИМТ. Так, если среди больных АГ с нормальным весом МАУ страдают 21% пациентов, то среди больных ИМТ – 45,6% (р=0,002).

При изучении почечной гемодинамики было выявлено, что у пациентов с эссенциальной АГ, имевших ИМТ, отмечается более выраженное обеднение внутрипочечного кровотока и одновременно достоверно более высокое почечное сосудистое сопротивление по сравнению с пациентами с АГ, имевшими нормальную МТ.

Таким образом, у больных эссенциальной АГ, имевших ИМТ, достоверно чаще по сравнению с пациентами с нормальным весом выявляются признаки субклинического поражения почек (гиперфильтрация, МАУ, повышение IR внутрипочечных сосудов).

Выводы:

1. Наличие ИМТ у пациентов с эссенциальной АГ сопровождается более неблагоприятным профилем АД и проявляется достоверно более высокими показателями среднесуточного САД, ДАД и пульсового АД, также наблюдаются нарушения циркадного ритма – достоверно чаще выявляются «non-dipper»- и «night-peaker»-пациенты, выше показатели вариабельности АД в разные периоды суток.
2. У пациентов с умеренной АГ, имевших ИМТ, наблюдается уменьшение максимальной систолической и минимальной диастолической скорости кровотока на уровне сегментарной артерии почки, одновременно с этим отмечается увеличение IR, характеризующих почечное сосудистое сопротивление, по сравнению с больными с нормальной МТ.
3. У больных эссенциальной АГ с ИМТ достоверно чаще по сравнению с пациентами с нормальным весом выявляются признаки субклинического поражения почек: гиперфильтрация – в 3,6 раза (р=0,0002), МАУ – в 2,2 (р=0,002).