Введение

Длительное время патофизиология и нейрофизиология, а тем более эндокринология ночного мочеиспускания в отечественной науке практически не изучались. В отечественной урологической литературе мочеиспускание ночью очень длительное время традиционно обозначалось двумя терминами: «никтурия» и «ноктурия», причем в эти термины вкладывались совершенно разные понятия [1]. О никтурии следовало говорить в тех случаях, когда пациент вставал мочиться ночью в связи с увеличением ночного диуреза, который традиционно связывался либо с сердечно-сосудистой недостаточностью, либо с ранней стадией хронической почечной недостаточности [1]. Термин же «ноктурия» долгое время в нашей стране обозначал такое нарушение мочеиспускания, при котором пациент вынужден был вставать мочиться ночью из-за ирритативных симптомов, при этом однократный объем мочеиспускания был существенно меньше, чем при никтурии, что и служило главным дифференциально-диагностическим тестом для разграничения этих патологических состояний [1]. Ночное мочеиспускание как ранее, так нередко и сегодня еще ассоциируется в умах урологов прежде всего с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). О ноктурии у женщин в учебниках по урологии вообще не упоминается до сих пор. Таким образом, отсутствие до сравнительно недавнего времени доказательных крупномасштабных исследований феномена ночного мочеиспускания отражалось на взглядах урологов на эту проблему, о которой мало что тогда знали, а как лечить – не знали вовсе. Повышенный интерес к симптому ночных мочеиспусканий возник в конце 1990-х гг., когда в урологии получили быстрое развитие функциональные уродинамические методы исследования, показавшие клиническую неоднородность данной категории пациентов с точки зрения гендерной этиологии и патогенеза ночного мочеиспускания. Это привело к необходимости пересмотра и стандартизации терминов: ведь невозможно об одном и том же феномене разговаривать, используя разные термины и вкладывая в них совершенно разный смысл! Поэтому в 2002 г.

Комитетом Международного общества по удержанию мочи (ICS) для обозначения симптома ночного мочеиспускания был предложен единый термин – ноктурия, под которой, согласно принятому определению, следует понимать необходимость вставать ночью один и более раз с целью опорожнения мочевого пузыря [2]. Появление нового термина привнесло определенный дискомфорт в привычный терминологический стереотип мышления большинства российских врачей, многие из которых стали понимать под этими терминами совершенно разные патофизиологические состояния [3–6].

Однако все дело в том, что ноктурия и никтурия являются синонимами: noctu (латинское) – «ночь»; nyctos (греческое) – «ночь». По мнению Е.Л. Вишневского и соавт. (2007), в окончательном виде термин «ноктурия» правильнее было бы использовать для обозначения мочеиспусканий ночью, а термин «никтурия» – для обозначения повышенного мочеобразования в ночное время [6]. Но, согласно принятой большинством мировых урологов терминологии, для обозначения аномально повышенного ночного диуреза лучше использовать термин «ночная полиурия», которая, по современным представлениям, служит одним из патогенетических механизмов ночного мочеиспускания, т.е. собственно ноктурии. Таким образом, хотя в клинической практике для обозначения ночных мочеиспусканий сегодня как равноправные используются и термин «ноктурия», и термин «никтурия», вкладывать в них нужно только один смысл – необходимость вставать мочиться ночью, поэтому для удобства стандартизации исследований, диагностических и терапевтических процедур предпочтительнее пользоваться термином «ноктурия» как наиболее правильным с точки зрения патофизиологии [7].

Ноктурия – это необходимость вставать ночью один и более раз с целью опорожнения мочевого пузыря [8]. Сегодня уже накоплено достаточно данных для утверждения, что ноктурия является неспецифическим маркером инволюционных и метаболических нарушений в мочевой системе – старения, поэтому одинаково часто наблюдается и прогрессирует у обоих полов в прямой связи с возрастом, имея гораздо большее диагностическое и прогностическое значение, чем придается ей большинством врачей сегодня [9, 10]. Здоровый человек не должен прерывать ночной сон из-за потребности вставать мочиться. Появление ноктурии всегда свидетельствует о гормонально-метаболическом неблагополучии, нарушениях энергетического обеспечения и метаболизма органов мочевой системы вследствие митохондриальной дисфункции как урогенитального тракта, так и всех регулирующих его систем (прежде всего нервной, сосудистой и эндокринной) в процессе старения человека [11]. Согласно элевационной (гормональной) теории старения В.И. Дильмана (1984), именно возрастное снижение уровня гормонов (прежде всего половых стероидов) ведет к накоплению свободных радикалов и усилению клеточного апоптоза, что неизбежно сопровождается появлением атрибутов старения [12]. К одним из таких атрибутов относятся анатомо-функциональные нарушения в мочевой системе, проявляющиеся симптомами нарушения мочеиспускания, среди которых самым ранним как раз и является ноктурия [13]. Даже однократная ноктурия рассматривается сегодня как патологическое состояние, требующее комплексной диагностики и максимально ранней коррекции с целью улучшения качества жизни человека [6–10].

Эпидемиология ноктурии

Ноктурия (ночное мочеиспускание) – один из наиболее частых и тягостных симптомов нижних мочевых путей (СНМП) как у мужчин, так и у женщин [13–16] (рис. 1).

По данным S. Jackson (1999), ноктурия встречается у 10% пациентов обоего пола в возрасте до 40 лет и у более чем 80% пациентов старше 80 лет [17].

Частота однократной ноктурии у молодых мужчин 20–40 лет составляет в среднем в популяции 11–35,2%, двукратной – 2–16,6%. Аналогичные показатели для женщин составили 20,4–43,9 и 4,4–18% соответственно [18]. У мужчин старше 70 лет частота однократной ноктурии составила 35–93%, двукратной – 29–59,3%. Соответствующие показатели для женщин указанной возрастной группы составили 74,1–77,1% для однократной ноктурии и 28,3–61,5% для двукратной. Более чем 60% пожилых людей встают мочиться ночью два и более раз [19].

Частота ноктурии (два или более ночных мочеиспусканий) в общей популяции людей старше 60 лет составила 213 новых случаев на 1000 человек в год за 2 года наблюдения, при этом показатель для мужчин составил 75 новых случаев на 1000 человек в год за 5 лет наблюдения и 126 новых случаев на 1000 человек в год за 10 лет наблюдения. У женщин частота двукратной ноктурии увеличивалась на 2,7% в течение 5 лет после рождения ребенка и на 5,9% в течение последующих 12 лет наблюдения [19].

По данным крупного национального исследования, проведенного в США, у лиц в возрасте 45–50 лет частота однократной ноктурии составила 31%, а 14,2% опрошенных сообщили о двух эпизодах и более ночного мочеиспускания [20].

Средняя частота ноктурии у мужчин с СНМП в возрасте старше 20 лет составляет 21%. По мере увеличения возраста этот показатель увеличивается с 8,2% у мужчин от 20 до 34 лет до 55,8% у мужчин 75 лет и старше [21]. Частота ноктурии у неиспанцев негроидной расы оказалась выше (30,2%), чем у представителей других рас (20,1%). Ноктурия наблюдается у 10–15% мужчин в возрасте 40–50 лет, а к 80 годам ее проявления беспокоят уже не менее 40–70% мужчин [22–25].

Ноктурия – не только наиболее распространенный симптом нарушения мочеиспускания у стареющего мужчины, но и патологическое состояние, которое по времени своего развития заметно опережает появление других СНМП. Согласно имеющимся данным, у мужчин старше 50 лет частота ноктурии в среднем составляет 58,9%, в то время как учащение мочеиспускания отмечают лишь 35,9% мужчин, а симптомы обструкции – только 27,7%, и то только после того, как у мужчины сформируется как минимум однократная ноктурия [26].

Ноктурия обычно считается мужской проблемой, однако это такая же проблема и для женщин, хотя о ней никто, кроме самих женщин, не говорит. Как показали результаты крупнейшего исследования EPIC Study (2006), в которое были включены 19 165 взрослых жителей Европы и Канады, ноктурия сегодня активно молодеет! Более трети молодых людей до 40 лет уже страдают ноктурией, а 13–17% пациентов в этой возрастной группе встают мочиться ночью более двух раз [14] (рис. 2).

Результаты самого нового международного исследования 2014 г., проведенного в России, Чехии и Турции и включившего 3130 больных, выявили у них высокую частоту СНМП (мужчин 80%, женщин 84%) и гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП; мужчин 18%, женщин 28%), но при этом уровень оказания консультативной и медицинской помощи был крайне низок [27]. Так, более 60% больных испытывали СНМП в течение 3 лет до обращения к врачу, но только 37% пациентов были консультированы специалистами, 34% – урологом, и лишь 12% больных получили рекомендации по фармакотерапии, оказавшейся эффективной в 96% случаев [27].

В целом современные эпидемиологические исследования позволяют охарактеризовать ноктурию как актуальную медико-социальную и междисциплинарную проблему медицины и здравоохранения без гендерных специфических черт (универсальный патологический клинический феномен), которая сегодня активно молодеет и неуклонно прогрессирует с возрастом у представителей обоих полов. При этом качество оказания эффективной медицинской помощи населению, страдающему ноктурией, в подавляющем большинстве случаев неудовлетворительное.

Взаимосвязь ноктурии с другими проблемами здоровья и ее влияние на качество жизни стареющего человека

Из всех нарушений мочеиспускания, характерных для стареющего человека, ноктурия не только самое раннее и распространенное явление, но и оказывает наибольшее негативное влияние на качество жизни по сравнению с другими СНМП [28] (рис. 3).

По мнению ряда экспертов, ноктурия считается одним из самых распространенных хронических заболеваний, существенно ухудшающих качество жизни, а показатели ее распространенности (16–17%) превосходят аналогичные для сахарного диабета (СД; 6%) и депрессии (20%) [18]. Наличие ноктурии оказывает практически такое же неблагоприятное влияние на качество жизни пациента, как если бы у него имел место рак предстательной железы [29] (рис. 4).

Можно со всей определенностью и достоверностью утверждать, что появление ноктурии свидетельствует о значительном усилении коморбидности пожилого человека, что достоверно и независимо повышает риски любых видов смертности и существенно снижает показатели выживаемости пожилых людей [17, 30–33] (рис. 5).

Как показывают результаты новейших исследований, достоверными факторами прогрессирования ноктурии могут быть увеличение возраста человека на каждые 10 лет, неиспанская черная раса, депрессия, артериальная гипертензия, артрит [21]. Среди мужчин старше 40 лет наличие ДГПЖ и рака предстательной железы также ассоциируется с ноктурией [21].

Сегодня хорошо известно, что ноктурия достоверно связана с другими гормонально-метаболическими и соматическими проблемами старения, включая метаболический синдром, нарушения функции кишечника, ожирение, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, бессонницу, сердечную недостаточность, саркопению, остеопороз, падения и связанные с ними переломы, тревогу и депрессии, хронические заболевания почек, возрастной дефицит половых гормонов, дефицит гормона D и др. [34–45] (рис. 6).

Негативное влияние на качество жизни оказывает не только собственно ноктурия, но и в большей степени тот каскад гормонально-соматических проблем, который она запускает. При этом одни из них впервые появляются при старении, другие на фоне появления ноктурии начинают катастрофически быстро прогрессировать [46].

Все они связаны прежде всего с необходимостью прерывания ночного сна, чтобы встать ночью помочиться. Поэтому одной из ключевых проблем, ассоциированных с ноктурией, служит, безусловно, нарушение продолжительности качественного ночного сна – инсомния, или бессонница.

По результатам национального телефонного опроса, проведенного в США, более 53% респондентов среди ведущих причин нарушения ночного сна у них назвали именно ноктурию. Логистический анализ полученных анкетных данных показал, что ноктурия является независимым предиктором инсомнии (бессонницы), увеличивая риск ее возникновения на 75% и одновременно снижая на 71% качество ночного сна [47]. Последствия нарушений сна в связи с необходимостью вставать мочиться ночью могут быть достаточно серьезными и даже смертельными для пожилого пациента [48–50] (см. таблицу).

Нарушения ночного сна, связанные с ноктурией, существенно и достоверно повышают риски летальности среди пожилых людей. После поправки на возраст, пол и уровень базовой медицинской помощи в целом риск летальности среди пожилых людей с эффективностью сна <80% в 1,93 раза больше, чем среди пожилых людей с более эффективным ночным сном [51].

Распространенность однократной ноктурии среди мужчин с синдромом ночного апноэ составляет 63,5%, двукратной ноктурии – 46,0% [52]. Многофакторный логистический регрессионный анализ показал, что ноктурия является независимым фактором риска плохого качества ночного сна, а плохой ночной сон – независимым фактором риска плохой физической составляющей и плохого психического компонента качества жизни пациентов [52]. Более того, по мнению некоторых исследователей, синдром ночного апноэ во сне может рассматриваться как ранний предиктор ноктурии [53, 54].

Распространенность сердечно-сосудистой патологии среди людей с ноктурией также оказывается выше, чем без нее. По данным L. Wen и соавт. (2013), распространенность ноктурии среди лиц старше 40 лет не только неуклонно прогрессирует с возрастом, но и достоверно связана с риском сердечно-сосудистых заболеваний у обоих полов, а также СД 2 типа у мужчин и артериальной гипертензии у женщин независимо от уровня их образования, профессии, гражданского статуса и индекса массы тела (ИМТ) [55]. Пробуждение от ночного сна связано с повышением частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления – основными детерминантами потребления сердцем кислорода, выраженности сосудистого стресса, эндокринной регуляции и активации системы свертывания. Именно они способствуют кластеризации сердечно-сосудистых событий в утренние часы.

Ноктурия вызывает дополнительное пробуждение в течение ночи, ассоциируется со стойкой артериальной гипертензией и ухудшением течения ишемической болезни сердца [56, 57] (рис. 7).

Мужчины в возрасте 60 лет с умеренной ноктурией более склонны к развитию ИБС, чем мужчины без ноктурии, и имеют больше шансов умереть, чем мужчины аналогичного возраста без ноктурии. Ноктурия может быть маркером повышенного риска ИБС для молодых мужчин и смерти для пожилых мужчин [58].

Высокая частота ноктурии отмечается у мужчин с СД 2 типа по сравнению с популяцией здоровых мужчин [59, 60]. В исследовании M.S. Chung и соавт. (2014) из 1301 пациента с СД 2 типа 59,6 и 25,3% сообщили о наличии у них умеренной и тяжелой ноктурии соответственно [61]. Наличие и выраженность никтурии увеличивались с возрастом и коррелировали со степенью выраженности ГАМП, частота которого составила 28,8% [61]. Развитие инсульта, артериальной гипертензии, альбуминурии, повышение уровня креатинина и С-реактивного белка в крови, а также высокий ИМТ и использование блокаторов кальциевых каналов достоверно связаны с тяжелой ноктурией после поправки на возраст, длительность СД и ГАМП [61]. Лица с более высокой скоростью клубочковой фильтрации без клинически значимых заболеваний почек, более высоким уровнем гемоглобина и альбумина крови, а также мужской пол реже ассоциировались с ноктурией. Тяжелая ноктурия сопровождается повышением смертности независимо от возраста и длительности СД, являясь ранним маркером повышенной смертности [61] .

Регистрируемая частота различных СНМП у больных с нейро-дегенеративными заболеваниями ЦНС также высока и, например, при болезни Паркинсона достигает 40,2% [62]. Наиболее частыми нарушениями мочеиспускания у них стали недержание мочи (25%), ноктурия (14,8%) и поллакиурия (13,7%). Степень выраженности СНМП/ноктурии находилась в достоверной связи с количеством принимаемых по поводу болезни Паркинсона препаратов, ее длительностью и коморбидностью [62]. Частота ноктурии при болезни Альцгеймера может достигать 12–20% [63].

Существует достоверная связь между ноктурией и депрессией, однако ее механизмы пока изучены недостаточно [64]. Частота развития депрессии при ноктурии составляет, по разным оценкам, от 17 до 100% [65]. С другой стороны, наличие депрессивности связано с 6-кратным увеличением частоты ноктурии у мужчин и с ее 3-кратным увеличением у женщин. Возможные патогенетические механизмы этой связи могут включать как увеличение ночного диуреза за счет нарушенного 24-часового ритма секреции антидиуретического гормона, уменьшение ночной емкости мочевого пузыря, так и центральные и/или периферические серотонинергические эффекты, которые также активно участвуют в развитии депрессий [66]. Кроме того, известно, что ноктурия представляет гораздо большую угрозу для развития депрессии у мужчин по сравнению с женщинами [67].

В настоящее время важным патогенетическим фактором риска развития ноктурии служит ожирение, при этом, очевидно, между ними существуют взаимные связи, поэтому ожирение в свою очередь повышает риск развития ноктурии [68]. У мужчин с любыми СНМП, в т.ч. ноктурией, повышается риск развития метаболического синдрома, что особенно четко выявлено у мужчин в возрасте до 60 лет [44].

Между степенью абдоминального ожирения (соотношение окружностей талии и бедер) и умеренными или тяжелыми СНМП/ноктурией у мужчин после поправки на возраст, уровень активности, курение, прием алкоголя и кофе, ИМТ выявлена достоверная положительная связь [69, 70]. Среди мужчин с ноктурией 33,4% имеют нормальный, 35,8% – избыточный вес, 48,2% страдают ожирением. Повышение ИМТ на 1 кг/м2 повышает риск ноктурии на 17,7% для мужчин и 18,5% для женщин, что соответствует увеличению в общей популяции распространенности ноктурии на 8,5% у мужчин и на 13,9% у женщин. Существует мнение, будто ожирение у мужчин связано с менее высоким, чем у женщин, риском ноктурии [71]. Некоторые исследования показали, что риск развития СНМП оказался ниже для мужчин, в возрасте 25 лет страдавших ожирением, по сравнению с теми, у кого в этом возрасте его не было [72]. Хотя мужчины с большей окружностью талии (≥02 см) имеют в целом больше шансов испытывать СНМП по сравнению с мужчинами с меньшей окружностью талии, есть данные, согласно которым избыточный вес в молодом возрасте может быть связан с меньшим риском развития СНМП в последующей жизни, тогда как увеличение веса и центральное ожирение в зрелом возрасте связаны с высокой распространенностью СНМП [72].

Наличие ноктурии достоверно повышает риск падений и связанной с ними смертности [73, 74]. Ряд исследований показал, что 54% мужчин старше 65 лет страдают легкими, 39% – умеренными и 7% – тяжелыми СНМП. По сравнению с мужчинами с легкими СНМП у мужчин с умеренными и тяжелыми СНМП скорректированная однолетняя кумулятивная частота падений оказалась значительно выше [75]. Риск по крайней мере одного падения был увеличен на 11% у мужчин с умеренными и на 33% – с тяжелыми СНМП. Кроме того, у мужчин с умеренными СНМП риск повторных падений оказался на 21% выше, а с тяжелыми – на 63% выше, чем у мужчин с легкими СНМП. Среди наиболее негативных СНМП отмечена ноктурия, которая достоверно чаще была связана с повторными падениями [76]. По данным других исследований, частота падений у мужчин старше 70 лет составляет 13,8%, а распространенность ноктурии у них достигает 45,7% [77]. В отсутствие ноктурии смертность в обеих группах была сопоставимой (49,0 против 46,7%). При наличии ноктурии долгосрочная смертность оказалась выше в группе с падениями, чем в группе без падений (74,5 против 53,6%; p<0,05). Регрессионный анализ подтвердил достоверную роль ноктурии в повышении показателя долгосрочной смертности, что связано с высокой коморбидностью в старческом возрасте [77]. Факторами, существенно повышающими риск падений пожилых людей, служат использование ими нейролептиков, клиническая сердечная недостаточность, ограничение подвижности и ноктурия [78]. При этом 2 мочеиспускания и более в течение ночи являются достоверным фактором повышенного риска падений пожилых мужчин [79]. Нарушения функции почек и мочевого пузыря, возрастное снижение секреции вазопрессина (антидиуретического гормона) в гипофизе, пол и пожилой возраст существенно влияют на процессы образования мочи и способствуют возникновению ноктурии при старении человека [80]. Частота ноктурии у пациентов с хроническими заболеваниям почек составляет 64%, при этом степень тяжести ноктурии находится в достоверной связи как с возрастом больных, так и со степенью нарушений функции почек и скоростью прогрессирования хронического почечного заболевания [81].

Заключение

Таким образом, распространенность ноктурии среди представителей обоих полов высока, и ее частота прогрессивно увеличивается с возрастом независимо от пола. Даже однократная ноктурия является абсолютно патологическим симптомом, существенно и крайне негативно влияющим на качество жизни человека за счет запуска спектра возраст-ассоциированной патологии, достоверно приводящим к усилению коморбидности и повышению риска смертности среди пожилых людей. Вместе с тем в настоящее время характерной особенностью ноктурии следует считать ее появление у более молодых людей, и этот «феномен омоложения» ноктурии следует считать отражением высокой частоты в популяции заболеваний и патологических состояний, которые прямо или косвенно вовлечены в патогенез ноктурии. Результаты новейших клинико-эпидемиологических и экспериментальных исследований показывают, что ноктурия остается универсальным возрастным феноменом, лишенным гендерной окраски, а не только симптомом, характерным для мужчин с ДГПЖ. Ноктурия у обоих полов сегодня рассматривается как ранний маркер системного старения и многих возраст-ассоциированных заболеваний, достоверно повышающий риски смерти. Поэтому настоятельным требованием современной медицины является активное раннее выявление ноктурии, а при ее наличии необходима комплексная диагностика, позволяющая проводить патогенетическое лечение данной патологии. Принципы доказательной и патогенетической медицины XXI в. требуют от врачей междисциплинарных взаимодействий, в рамках которых возможно наше профессиональное движение вперед. Старые представления о, казалось бы, известных симптомах должны быть сегодня пересмотрены, т.к. характерный для них консерватизм служит серьезным препятствием к назначению правильного патогенетического лечения любой патологии. Представления о ноктурии в старом формате не соответствуют требованиям времени. Этот симптом является универсальным маркером возрастных гормонально-метаболических нарушений, поэтому рассматривать патогенез ноктурии, осуществлять ее рациональную диагностику и патогенетическую терапию сегодня необходимо с позиций полиэтиологичности и мультифакторности ночного мочеиспускания у обоих полов в рамках интегративной клинической медицины.