Сравнительная информативность методов диагностики протеинурии у больных хронической обструктивной болезнью легких


Е.В. Болотова, А.В. Дудникова

1 ГБОУ ВПО «Кубанский государственный университет» МЗ РФ; 2 ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» МЗ Краснодарского края
Цель исследования. Оценить частоту альбуминурии и информативность различных методов определения протеинурии у пациентов с ХОБЛ.
Материал и методы. В исследование включены 200 пациентов ГБУЗ ККБ № 2 г. Краснодара с диагнозом ХОБЛ. Пациенты разделены на четыре группы в зависимости от частоты обострений и выраженности симптомов. Всем пациентам проведено исследование протеинурии различными методами: полуколичественным «методом сухой химии», количественное определение белка с пирогаллоловым красным, мочевая экскреция альбумина, β2-микроглобулина, а также расчет белок- и альбумин-креатининового соотношений.
Результаты. При исследовании полуколичественным методом протеинурия выявлена у 7,5% больных ХОБЛ, при количественном методе – у 15%, согласно белок-креатининовому соотношению – у 20%, альбумин-креатининовому – у 22,5%. Получены достоверные обратные корреляции между тяжестью бронхиальной обструкции и мочевой экскрецией β2-МГ и альбумина.
Выводы. Наиболее информативным маркером ранней дисфункции почек у пациентов с ХОБЛ является альбумин-креатининовое соотношение. Самые высокие средние уровни АУ, белок-, альбумин-креатининового отношения и маркера канальцевой дисфункции β2-МГ выявлены у больных ХОБЛ с частыми обострениями. Выявлена достоверная обратная корреляция между тяжестью бронхиальной обструкции и β2-МГ и АУ.

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является значимой медико-социальной проблемой, обусловленной как высокой распространенностью заболевания, так и многочисленными внелегочными эффектами [1]. Среди системных эффектов ХОБЛ ведущее место занимают сердечно-сосудистые проявления, являющиеся основной причиной летальности. Развитию кардиоваскулярной патологии при ХОБЛ, несомненно, способствует суммарное воздействие различных факторов риска (ФР), имеющихся у пациентов с данной патологией, – длительный стаж курения, возраст, преимущественно мужской пол, прием β2-адреноагонистов, хроническое системное воспаление [2]. Поскольку сопутствующие заболевания напрямую влияют на прогноз пациентов с ХОБЛ, их своевременная диагностика и лечение имеют важное значение [3].

В настоящее время доказано, что ключевым моментом в развитии и прогрессировании как кардиоваскулярной патологии, так и дисфункции почек является альбуминурия, что нашло отражение в международных рекомендациях экспертов [4, 5]. С современных позиций уровень альбуминурии свыше 10 мг/сут имеет достоверную взаимосвязь с риском сердечно-сосудистых осложнений и достоверно повышает смертность от всех причин [4, 5]. Имеются отдельные работы, в которых изучалась протеинурия у пациентов с ХОБЛ, однако выбора оптимальной методики оценки протеинурии не проводилось, кроме того, не изучалась и взаимосвязь протеинурии с частотой обострений ХОБЛ и тяжестью симптомов [6, 7].

Цель исследования: оценить частоту альбуминурии и информативность различных методов определения протеинурии у пациентов с ХОБЛ.

Материал и методы

В исследование включены 200 пациентов ГБУЗ ККБ № 2 Краснодара с диагнозом ХОБЛ (70% мужчин, средний возраст – 65,9±10,8 года, средний стаж болезни – 17,2±2,2; 30% женщин, средний возраст – 62,1±6,9 года, средний стаж болезни – 8,7±2,1) и 25 здоровых добровольцев сопоставимого возраста и пола. Диагноз ХОБЛ установлен в соответствии с рекомендациями GOLD (2014) с учетом количества обострений в год, тяжести одышки по модифицированной шкале MRC (mMRC), качества жизни по шкале респираторного вопросника госпиталя св. Георгия (SGRQ) для больных ХОБЛ, показателей 6-минутного шагового теста (6-МШТ), оценочного САТ – теста оценки вентиляционной функции [8, 9]. Пациенты разделены на 4 группы – группы А и В с редкими (0–1 в год), группы С и D с частыми (2 и более в год) обострениями. Группы А и D – с маловыраженными, группы В и C – с выраженными симптомами (табл. 1). Степень никотиновой зависимости определена по индексу курящего человека (ИКЧ), рассчитанного как количество выкуриваемых сигарет в день, умноженное на стаж курения (годы)/20 [8]. На первом этапе всем пациентам проведено определение уровня протеинурии полуколичественным методом «сухой химии» с помощью тест-полосок в рамках стандартного общеклинического обследования. Кроме того, всем пациентам как минимум в двух последовательных тестах (разовая утренняя порция мочи) исследован уровень протеинурии. Данному методу было отдано предпочтение, т.к. он, по современным представлениям, оптимален по информативности и удобству сбора [10]. С целью коррекции возможных погрешностей из-за водного режима проведен расчет соотношений общий белок–креатинин (Об/Кр) и альбумин–креатинин (Ал/Кр).

Исследование уровня протеинурии проведено методом спектрофотометрии с пирогаллоловым красным, определение альбуминурии и креатинина мочи исследовано с помощью кинетического теста, основанного на реакции Яффе, уровень электролитов – непрямой потенциометрией с использованием ионселективных электродов. С целью исследования состояния канальцевого аппарата почек проведено исследование экскреции β2-микроглобулина турбидиметрическим методом с латексным усилением [11, 12]. Индексация протеинурии осуществлена согласно рекомендация KDIGO-2013 и научного общества нефрологов России-2012, где А1 – норма или незначительное повышение (Ал/Кр<3,0 мг/ммоль или Об/Кр<15 мг/моль), А2 – умеренное повышение (Ал/Кр 3–30 или Об/Кр 15–50 мг/ммоль), А3 – значительное повышение (Ал/Кр>30 или Об/Кр>50 мг/ммоль) [13, 14]. Полуколичественный анализ мочи выполнен на автоматическом анализаторе Cobas u 411 с помощью тест-полосок Combur Test M (Roche Diagnostics). Остальные исследования выполнены на автоматическом анализаторе для клинической химии AU640 с использованием реагентов производства Beckman Coulter (США) и BioSystems (Испания). Оценка вентиляционной функции проведена на спирографе EasyOne Pro фирмы Ultrasound Spirometry Lab (Швейцария).

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. До включения в исследование от всех пациентов получено письменное информированное согласие.

Статистическая обработка проведена методами вариационной статистики с использованием пакета статистической программы Statistica 7.0 for Windows. Для проверки нормальности распределения признака использовали метод Колмогорова–Смирнова, распределение считали нормальным при р>0,05. С целью изучения статистической взаимосвязи между явлениями применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Оценка значимости различий двух средних величин при нормальном распределении осуществлена с помощью t-критерия Стьюдента, при отклонении от нормального нормального использовали критерий Манна–Уитни. Для оценки статистической значимости различий двух или нескольких относительных показателей использован критерий χ2. Разница считалась достоверной при достигнутом уровне значимости р<0,05. Данные представлены в виде М±SD.

Результаты исследования

Согласно полученным нами данным, значимых различий по возрасту, длительности заболевания, ИМТ, ИКЧ, показателям функции внешнего дыхания между группами пациентов с ХОБЛ не выявлено (табл. 1).

Сравнительный анализ средних с помощью t-критерия Стьюдента для парных выборок выявил статистически достоверные различия (p<0,05) показателей протеинурии при исследовании методом «сухой химии» и количественным методом с пирогаллоловым красным (табл. 2).

Сравнительный анализ процентных соотношений показал, что при применении количественного метода частота выявления протеинурии у больных ХОБЛ достоверно выше (p<0,05).

В группах с редкими обострениями (группы А и В) различия не достигали достоверных значений, но отчетливо видна тенденция к занижению уровня протеинурии у пациентов с ХОБЛ при использовании полуколичественных методов (рис. 1).

В группе добровольцев протеинурия выявлена только при оценке количественным методом, средний уровень ее составил 0,05±0,01 г/л. Согласно полученным данным, наиболее высокий средний уровень протеинурии (0,06±0,01 г/л) при оценке полуколичественным методом был выявлен у больных ХОБЛ в группе D; эти различия были достоверными по сравнению с пациентами группы А и В (p<0,05). Вместе с тем различия между группами С и D были недостоверными (p>0,05). Наиболее высокие средние уровни протеинурии по данным количественного исследования выявлены в группах C и D (0,09±0,02 и 0,13±0,04 г/л соответственно), что достоверно выше, чем в группе контроля (0,03±0,01 г/л, p<0,05). Кроме того, различия были достоверными между группами больных ХОБЛ с редкими обострениями (А и В) и группой контроля, а также между группой А и группой D (0,06±0,02 vs. 0,13±0,04 г/л соответственно, p<0,05).

На основании расчета альбумин-креатининового соотношения у больных ХОБЛ выявлена достоверно более высокая доля пациентов с клинически значимой протеинурией (А2, А3), составившая 22,5%. Вместе с тем при использовании соотношения Об/Кр доля пациентов ХОБЛ с протеинурией составила 15%. Распределение пациентов по группам представлено на рис. 2. При сравнении данных по частоте протеинурии, полученной различными методами, статистическая достоверность была достигнута только в группах с редкими обострениями (p<0,05).

При расчете белок-креатининового соотношения выявлено, что средние значения данного показателя в группе D достоверно выше, чем в группах больных ХОБЛ с редкими обострениями (группы А и В) и в группе контроля (19,8±4,8 ммоль/л в группе D vs. 7,5±2,6 ммоль, 10,5±2,8 ммоль и 2,7±0,3 мг/ммоль в группах А, В и контрольной соответственно, p<0,05). Между группами С и D достоверных различий не получено (p>0,05). При этом значения, соответствовавшие градации А2 – Об/Кр 15–50 мг/ммоль, соответствовавшие умеренному повышению экскреции белка, выявлены в группах с редкими обострениями (4,5 и 11,1% в группах А и В соответственно) (рис. 2) [13, 14]. Доля пациентов с соотношением Об/Кр в диапазоне 15–50 мг/ммоль (А2-повышенный уровень) была достоверно выше в группах с частыми обострениями (11,9 и 14,7% пациентов в группах С и D vs. 4,5 и 2,7% в группе А и В, p<0,05). Начиная с группы В, у 2% пациентов величина Об/Кр превысила 50 мг/ммоль, что относится к высокой протеинурии (А3; Об/Кр>50 мг/ммоль). Доля пациентов с протеинурией >50 мг/ммоль оказалась также достоверно выше в группе D (20,6% vs. 2% в группе В, 0% в группе А), между группами С и D достоверных различий не выявлено (p>0,05). Среди пациентов группы контроля диагностически значимых величин протеинурии (Oб/Кр>15 мг/ммоль) выявлено не было.

Средние уровни АУ у пациентов с ХОБЛ были достоверно выше по сравнению с контрольной группой (30,4±4,2 vs. 7,6±2,1 мг/л, p<0,05). Наибольший уровень АУ выявлен в группе D (49,9±8,4 мг/л vs. 7,6±2,1 мг/л в контрольной группе, p<0,05). Также различия уровней АУ были достоверными между группой контроля и группами А, В, С (7,6±2,1 мг/л vs. 16,2±3,5 мг/л, 26,4±2,9 мг/ммоль, 29,7±4,9 мг/л соответственно, p<0,05). Получена отрицательная корреляция средней силы между показателем ОФВ1 и АУ (r=-0,574, p<0,05).

Наименьший средний уровень соотношения Ал/Кр выявлен в контрольной группе (0,9±0,2 мг/ммоль), что оказалось достоверно ниже, чем у пациентов с ХОБЛ (0,9±0,2 мг/ммоль vs. 5,4±1,7 мг/ммоль в группе А, 10,8±2,5 мг/ммоль в группе В, 16,3±6,3 мг/ммоль в группе С, 23,4±4,8 мг/ммоль в группе D, p<0,05). Уровень Ал/Кр в группе D был достоверно выше по сравнению с группой А и В (23,4±4,8 мг/ммоль vs. 5,4±1,7 мг/ммоль и 10,8±2,5 мг/ммоль соответственно, p<0,05). Диагностически значимый уровень Ал/Кр, соответствовавший А2 (3–30 мг/ммоль), в группе контроля был обнаружен у 8% пациентов. Достоверные различия в доле пациентов с Ал/Кр-соотношением, соответствовавшим уровню протеинурии А2 (умеренное повышение), выявлены между группами А и С (5,5% vs. 12% соответственно, р<0,05), а также между группами А и D (5,5% vs. 22% соответственно, p<0,05). Доля пациентов с протеинурией, соответствовавшей степени А3 (высокая протеинурия), также была достоверно выше в группе D по сравнению с группой В (16,6% vs. 7,4%, p<0,05). В группе А и группе контроля протеинурия уровня А3 отсутствовала (рис. 3).

Диагностически значимые уровни протеинурии (>0,1 г/л) уже на этапе определения методом «сухой химии» выявлены у 10,3% больных ХОБЛ группы D, что существенно ниже, чем при определении протеинурии количественным методом, выявившим 20,6% пациентов с протеинурией более 0,1 г/л. Это объясняется большей долей погрешности при использовании полуколичественного метода, возникающей из-за неоднородной чувствительности к различным белкам, зависимости от pH мочи и многих других факторов. Стандартные тест-полоски для полуколичественного анализа выявляют общий белок при концентрации выше 100–200 мг/л (0,01–0,02%), т.е. не чувствительны к низким концентрациям альбумина (микроальбуминурии) [13, 14]. Расчет белок- и альбумин-креатининового соотношения проведен с целью нивелировать возможные ошибки, связанные с разведением мочи, что позволяет отказаться от суточного сбора мочи, что было отражено в рекомендациях [13, 14]. Рис. 3 иллюстрирует преимущества определения протеинурии количественным методом перед методом «сухой химии».

Средние уровни β2-МГ у пациентов с ХОБЛ были достоверно выше, чем в контрольной группе (0,56±0,08 vs. 0,04±0,01 мг/л, p<0,05). При межгрупповом сравнении наиболее высокий средний уровень β2-МГ зарегистрирован в группе D (0,78±0,05 vs. 0,34±0,04 мг/л в группе С, 0,15±0,03 – в группе В, 0,09±0,02± мг/л – в группе А, p<0,05).

Обсуждение

В настоящее время уровень АУ рассматривается как независимый предиктор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности даже среди лиц без СД и АГ [15]. Вместе с тем АУ является ранним чувствительным маркером почечного повреждения и прогностически неблагоприятным признаком его прогрессирования [4–6]. В нашем исследовании выявлена высокая частота клинически значимой АУ у пациентов с ХОБЛ, достигшая 22,5% при расчете Ал/Кр-соотношения, что сопоставимо с данными программы CHARM (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity), где анализировалась распространенность АУ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, составившей 41% (11% макроальбуминурии и 30% микроальбуминурии) [16]. При артериальной гипертензии частота АУ составляет от 30–40%, что также сопоставимо с полученными нами данными [16]. Причинами развития АУ при ХОБЛ могли стать как собственно системные эффекты ХОБЛ, так и имевшиеся коморбидные заболевания и многочисленные факторы риска дисфункции почек, что находит подтверждение в различных исследованиях [18–20]. Достоверно более высокий уровень мочевой экскреции β2-МГ в группах больных ХОБЛ с частыми обострениями также указывает на неблагоприятное влияние оксидативного стресса, развившегося при ХОБЛ, на канальцевый аппарат почек [11, 12].

Полученные нами данные о более высокой информативности определения протеинурии количественным методом перед методом «сухой химии» согласуются с результатами отечественных и зарубежных исследователей [13, 21]. Достоверные различия в частоте протеинурии, соотношения Об/Кр в группах больных ХОБЛ с частыми обострениями по сравнению с группой контроля, а также обратная корреляция с величиной ОФВ1, вероятно, обусловлены влиянием системного воспаления при ХОБЛ, что показано в некоторых зарубежных работах [6, 7]. Соотношение Ал/Кр показало более высокую частоту клинически значимой протеинурии по сравнению с Об/Кр в группах с редкими обострениями, что демонстрирует преимущества метода, что также согласуется с данными о его более высокой чувствительности [13, 22].

Таким образом, согласно полученным нами данным, наиболее информативным методом диагностики протеинурии как маркера ранней дисфункции почек у больных ХОБЛ является альбумин-креатининовое соотношение.

Выводы

  1. Наиболее информативным маркером ранней дисфункции почек у пациентов с ХОБЛ является альбумин-креатининовое соотношение.
  2. Самые высокие средние уровни АУ, белок-, альбумин-креатининового отношения и маркера канальцевой дисфункции β2-МГ выявлены у больных ХОБЛ с частыми обострениями.
  3. Выявлена достоверная обратная корреляция между тяжестью бронхиальной обструкции и β2-МГ и АУ.


Литература


1. Ehteshami-Afshar S., FitzGerald J.M., Doyle-Waters M.M., Sadatsafavi M. The global economic burden of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 2016;20(1):11–23.

2. Campo G., Pavasini R., Malagù M., Mascetti S., Biscaglia S., Ceconi C., Papi A., Contoli M. Chronic obstructive pulmonary disease and ischemic heart disease comorbidity: overview of mechanisms and clinical management. Cardiovasc. Drugs Ther. 2015; 29(2):147–157.

3. Smith M.C., Wrobel J.P. Epidemiology and clinical impact of major comorbidities in patients with COPD. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2014;9:871–888.

4. Warnock D.G., Muntner P., McCullough P.A., Zhang X., McClure L.A., Zakai N., Cushman M., Newsome B.B., Kewalramani R., Steffes M.W., Howard G., McClellan W.M.; REGARDS Investigators. Kidney Function, Albuminuria, and All-Cause Mortality in the REGARDS (Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke) Study. Am. J. Kidney Dis. 2010;56(5):861–871.

5. Hemmelgarn B.R., Manns B.J., Lloyd A., James M.T., Klarenbach S., Quinn R.R., Wiebe N., Tonelli M.; Alberta Kidney Disease Network. Relation between kidney function, proteinuria, and adverse outcomes. JAMA. 2010;303(5):423–429.

6. Bulcun E., Ekici M., Ekici A., Kisa U. Microalbuminuria in chronic obstructive pulmonary disease. COPD. 2013;10(2):186–192.

7. Ford E.S. Urinary Albumin-Creatinine Ratio, Estimated Glomerular Filtration Rate, and All-Cause Mortality Among US Adults With Obstructive Lung Function. Chest. 2015;147(1):56–67.

8. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХОБЛ. Российское респираторное общество. 2013. http://www.pulmonology.ru/download/ COPD20142.doc

9. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013. Available from: http://www.goldcopd.org

10. Vart P., Scheven L., Lambers Heerspink H.J., de Jong P.E., de Zeeuw D., Gansevoort R.T.; PREVEND Study Group and the RENAAL Investigators. Urine Albumin-Creatinine Ratio Versus Albumin Excretion for Albuminuria Staging: A Prospective Longitudinal Cohort Study. Am. J. Kidney Dis. 2015;67:70–78.

11. Raikou V.D. Вeta (2)-Microglobulin, Pulse Pressure and Metabolic Alterations in Hemodialysis Patients. URL: http://www.hemodialysis.com/beta-2 microglobulin_pulse pressure and metabolic alterations in hemodialysis patients.html 9.11.12.

12. Johnston O., Cassidy H., O'Connell S., O'Riordan A., Gallagher W., Maguire P.B., Wynne K., Cagney G., Ryan M.P., Conlon P.J., McMorrow T. Identification of beta-2-microglobulin as a urinary biomarker for chronic allograft nephropathy. Proteomics Clin. Appl. 2011;5(7–8):422–431.

13. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. (Suppl.). 2013;3:1–150.

14. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А., Каюков И.Г., Бобкова И.Н., Швецов М.Ю., Цыгин А.Н., Шутов А.М. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Клиническая нефрология. 2012;4:4–26.

15. Tanaka F., Komi R., Makita S., Onoda T., Tanno K., Ohsawa M., Itai K., Sakata K., Omama S., Yoshida Y., Ogasawara K., Ishibashi Y., Kuribayashi T., Okayama A., Nakamura M.; Iwate-Kenco Study Group. Low-grade albuminuria and incidence of cardiovascular disease and all-cause mortality in nondiabetic and normotensive individuals. J. Hypertens. 2016;34(3):506–512.

16. Jackson C.E., Solomon S.D., Gerstein H.C., Zetterstrand S., Olofsson B., Michelson E.L., Granger C.B., Swedberg K., Pfeffer M.A., Yusuf S., McMurray J.J. CHARM Investigators and Committees. Albuminuria in chronic heart failure: prevalence and prognostic importance. CHARM Investigators and Committees. Lancet. 2009;374(9689):543–550.

17. Литвин А. Микроальбуминурия: клиническое значение. Врач. 2011;9: 7–13.

18. Bulcun E., Ekici M., Ekici A., Kisa U. Microalbuminuria in chronic obstructive pulmonary disease. COPD. 2013;10(2):186–192.

19. Болотова А.В., Дудникова А.В. Особенности дисфункции почек у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Клиническая нефрология. 2015;2–3:27–32.

20. Johnston O., Cassidy H., O'Connell S., O'Riordan A., Gallagher W., Maguire P.B., Wynne K., Cagney G., Ryan M.P., Conlon P.J., McMorrow T. Identification of beta-2-microglobulin as a urinary biomarker for chronic allograft nephropathy. Proteomics Clin. Appl. 2011;5(7–8):422–431.

21. Инюткина Н.В., Шатохина И.С. Определение протеинурии: какой метод выбрать? Справочник заведующего клинико-диагностической лабораторией. 2015;4:33–39.

22. Usui T. Epidemiology of albuminuria (proteinuria) and its role in clinical trials. Nihon Jinzo Gakkai Shi. 2015;57(8):1275–1280.

23. Овчаренко С.И. Современный подход к выбору лечения больных хронической обструктивной болезнью легких. Фарматека. 2013;15:64–67.


Об авторах / Для корреспонденции


Информация об авторах:
Болотова Е.В. – профессор кафедры терапии № 1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО КубГМУ МЗ РФ, д.м.н.
Дудникова А.В. – заочный аспирант кафедры терапии № 1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО КубГМУ МЗ РФ.
E-mail: avdudnikova@yandex.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа