Клинический случай успешного лечения гранулематоза с полиангиитом


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2024.3.36-43

Фролова Н.Ф., Мутовина З.Ю., Кобзарь М.В., Арболишвили Г.Н., Павлов Д.П., Шмелева Д.Ю., Манеров Ф.Ф., Лысенко М.А.

1) ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52» ДЗМ, Москва, Россия; 2) ФГБОУ ВО «Российский университет медицины Минздрава РФ», Москва, Россия; 3) ФГБУ «Центральная государственная медицинская академия УДП РФ», Москва, Россия; 4) ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия; 5) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, Москва, Россия
Васкулит, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами – ANCA (Anti-neutrophil cytoplasmic antibody), – системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся развитием некротизирующего воспаления в мелких кровеносных сосудах с поражением различных органов и систем. Глюкокортикостероиды (ГКС) в сочетании с ритуксимабом или циклофосфамидом рекомендованы в качестве патогенетической терапии ANCA-васкулита и способствуют восстановлению функции почек, снижению смертности. Однако применение данных лекарственных препаратов связано с определенными побочными эффектам, в первую очередь это касается настороженности в отношении ГКС. В связи с этим идет постоянный поиск препаратов, которые могли бы обеспечивать как достижение клинической ремиссии ANCA-васкулита (как основной цели терапии), так и снижение дозы, а в идеальном случае – отмену ГКС. В связи с полученными данными о роли альтернативного пути комплемента в патогенезе ANCA-васкулита для его терапии был предложен авакопан, ингибитор рецептора C5a. В клиническом исследовании с участием пациентов с ANCA-ассоциированным васкулитом авакопан не уступал в отношении достижения ремиссии на 26-й неделе и по показателю превосходил достижения стойкой ремиссии на 52-й неделе группу терапии ГКС. Все пациенты в исследовании также получали циклофосфамид или ритуксимаб. Авакопан рекомендован KDIGO-2024 для включения в индукционную фазу терапии с целью снижения дозы ГКС пациентам с ANCA-гломерулонефритом.
Клинический случай. В статье представлен случай пациента с гранулематозом с полиангиитом (ГПА), который был диагностирован в далеко зашедшей стадии заболевания, с поражением жизненно важных органов и чрезвычайно высоким риском летального исхода. Тяжесть состояния пациента требовала проведения искусственной вентиляции легких с дальнейшей инициацией вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), а также заместительной почечной терапии. Терапия была инициирована с серией сеансов плазмообмена, пульс-терапии с последующим переходом на пероральные ГКС. Принимая во внимание тяжесть гломерулонефрита и инфекционные осложнения, решением консилиума была инициирована терапия незарегистрированным в РФ препаратом авакопан (в сочетании с циклофосфамидом и ритуксимабом).
Результаты. Спустя 8 месяцев от начала патогенетической терапии у пациента, постоянно принимавшего минимальную дозу ГКС и авакопан, клинически можно было констатировать ремиссию ГПА в отношении экстраренальных проявлений и частичную ремиссию гломерулонефрита.
Ключевые слова: авакопан, ANCA-васкулит, плазмообмен, экстракорпоральная мембранная оксигенация, заместительная почечная терапия, глюкокортикостероиды, ритуксимаб, циклофосфамид, быстропрогрессирующий гломерулонефрит
Полный текст статьи доступен
в "Библиотеке Врача"

Литература


  1. Hutton H.L., Holdsworth S.R., Kitching A.R. ANCA-Associated Vasculitis: Pathogenesis, Models, and Preclinical Testing. Semin. Nephrol. 2017;37(5):418–35. Doi: 10.1016/j.semnephrol.2017.05.016. 

  2. Al-Hussain T., Hussein M.H., Conca W., et al. Pathophysiology of ANCA-associated Vasculitis. Adv. Anat. Pathol. 2017;24(4):226–34. Doi: 10.1097/PAP.0000000000000154. 

  3. Watts R.A., Lane S.E., Bentham G., Scott D.G. Epidemiology of systemic vasculitis: a ten-year study in the United Kingdom. Arthrit. Rheum. 2000;43(2):414–9. Doi: 10.1002/1529-0131(200002)43:2<414:AID-ANR23>3.0.CO;2-0. 

  4. Watts R.A., Mahr A., Mohammad A.J., et al. Classification, epidemiology and clinical subgrouping of antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis. Nephrol. Dial. Transplant. 2015;30(Suppl. 1):i14–22. Doi: 10.1093/ndt/gfv022. 

  5. Jennette J.C., Falk R.J., Bacon P.A., et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthrit. Rheum. 2013;65(1):1–11. Doi: 10.1002/art.37715. 

  6. Gapud E.J., Seo P., Antiochos B. ANCA-Associated Vasculitis Pathogenesis: A Commentary. Curr. Rheum. Rep. 2017;19(4):15. Doi: 10.1007/s11926-017-0641-0. 

  7. Jennette J.C., Nachman P.H. ANCA Glomerulonephritis and Vasculitis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2017;12(10):1680–91. Doi: 10.2215/CJN.02500317. 

  8. Jennette J.Ch., Nachman P.H. ANCA Glomerulonephritis and Vasculitis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2017;12(10):1680–91.

  9. Бекетова Т.В., Фролова Н.Ф., Столяревич Е.С. и др. Проблемы диагностики и лечения АНЦА-ассоциированных системных васкулитов: в фокусе АНЦА-негативный pauci-иммунный гломерулонефрит. Научно-практическая ревматология. 2016;54(5):543–52. 

  10. Wallace Z.S., Miloslavsky E.M. Management of ANCA associated vasculitis. BMJ. 2020;368:m421. Doi: 10.1136/bmj.m421. 

  11. Hellmich B., Flossmann O., Gross W.L., et al. EULAR recommendations for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis: focus on anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis. Ann. Rheum. Dis. 2007;66(5):605–17. Doi: 10.1136/ard.2006.062711. 

  12. Yates M., Watts R.A., Bajema I.M., et al. EULAR/ERA-EDTA recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis. Ann. Rheum. Dis. 2016;75(9):1583–94. Doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209133. 

  13. Jennette J.Ch., Nachman P.H. ANCA Glomerulonephritis and Vasculitis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2017;12(10):1680–91. Doi: 10.2215/CJN.02500317.

  14. Лысенко М.А., Фролова Н.Ф., Кецкало М.В. и др. Экстракорпоральная мембранная оксигенация при жизнеугрожающем ANCA-позитивном диффузном некротизирующем геморрагическом альвеолите. Клин. Нефрология. 2018;3. Doi: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2018.3.57-62. 

  15. Kronbichler A., Lee K.H., Denicolò S., et al. Immunopathogenesis of ANCA-Associated Vasculitis. Int. J. Mol. Sci. 2020;21(19):7319. Doi: 10.3390/ijms21197319. 

  16. Xiao H., Schreiber A., Heeringa P., et al. Alternative complement pathway in the pathogenesis of disease mediated by anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies. Am. J. Pathol. 2007;170:52–64.

  17. Hutton H.L., Holdsworth S.R., Kitching A.R. ANCA-Associated Vasculitis: Pathogenesis, Models, and Preclinical Testing. Semin. Nephrol. 2017;37(5):418–35. Doi: 10.1016/j.semnephrol.2017.05.016. 

  18. Jennette J.Ch., Nachman P.H. ANCA Glomerulonephritis and Vasculitis. Clin J. Am. Soc. Nephrol. 2017;12(10):1680–91. Doi: 10.2215/CJN.02500317.

  19. 19. Huugen D., van Esch A., Xiao H., еt al. Inhibition of complement factor C5 protects against anti-myeloperoxidase antibody-mediated glomerulonephritis in mice. Kidney Int. 2007;71:646–54.

  20. Chen M., Jayne D.R., Zhao M.H. Complement in ANCA-associated vasculitis: mechanisms and implications for management. Nat. Rev. Nephrol. 2017;13:359–67.

  21. Quintana L.F., Kronbichler A., Blasco M., et al. ANCA associated vasculitis: The journey to complement-targeting therapies. Mol. Immunol. 2019;112:394–8. https://doi. org/10.1016/j.molimm.2019.06.018.

  22. Xiao H, Dairaghi D.J., Powers J.P., et al. C5a receptor (CD88) blockade protects against MPO-ANCA GN. J. Am. Soc. Nephrol. 2014;25(2):225–31. Doi: 10.1681/ASN.2013020143. 

  23. Bekker P., Dairaghi D., Seitz L., et al. Characterization of Pharmacologic and Pharmacokinetic Properties of CCX168, a Potent and Selective Orally Administered Complement 5a Receptor Inhibitor, Based on Preclinical Evaluation and Randomized Phase 1 Clinical Study. PLoS One. 2016;11(10):e0164646. Doi: 10.1371/journal.pone.0164646. Erratum in: PLoS One. 2019;14(1):e0210593. 

  24. Alihosseini C., Kopelman H., Zaino M., Feldman S.R. Avacopan for the Treatment of Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis. Ann. Pharmacother. 2023;57(12):1449–54. Doi: 10.1177/10600280231161592. 

  25. Brilland B., Garnier A.S., Chevailler A., et al. Complement alternative pathway in ANCA-associated vasculitis: Two decades from bench to bedside. Autoimmun. Rev. 2020;19(1):102424. Doi: 10.1016/j.autrev.2019.102424. 

  26. Vifor. Tavneos 10 mg hard capsules (Avacopan). Summary of product characteristics. 2022. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/tavneos-epar-product-information_en.pdf.

  27. Jayne D.R.W., Bruchfeld A.N., Harper L., et al. CLEAR Study Group. Randomized Trial of C5a Receptor Inhibitor Avacopan in ANCA-Associated Vasculitis. J. Am. Soc. Nephrol. 2017;28(9):2756–67. Doi: 10.1681/ASN.2016111179. 

  28. Merkel P.A., Niles J., Jimenez R., et al. CLASSIC Investigators. Adjunctive Treatment With Avacopan, an Oral C5a Receptor Inhibitor, in Patients With Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis. ACR. Open Rheumatol. 2020;2(11):662–71. Doi: 10.1002/acr2.11185. 

  29. Jayne D.R.W., Merkel P.A., Schall T.J., Bekker P. ADVOCATE Study Group. Avacopan for the Treatment of ANCA-Associated Vasculitis. N. Engl. J. Med. 2021;384(7):599–609. Doi: 10.1056/NEJMoa2023386. Erratum in: N. Engl. J. Med. 2024;390(4):388. 

  30. Geetha D., Dua A., Yue H., et al. ADVOCATE Study Group. Efficacy and safety of avacopan in patients with ANCA-associated vasculitis receiving rituximab in a randomised trial. Ann. Rheum. Dis. 2024;83(2):223–32. Doi: 10.1136/ard-2023-224816. 

  31. https://www.fda.gov/drugs/news-events-human-drugs/fda-approves-add-drug-adults-rare-form-blood-vessel-inflammation.

  32. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/orphan-designations/eu-3-14-1372.

  33. KDIGO ANCA Vasculitis Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis. Kidney Int. 2024;105(3S):S71–116. Доступно по ссылке: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/02/KDIGO-2024-ANCA-Vasculitis-Guideline.pdf. Accessed February 2024.

  34. Zonozi R., Aqeel F., Le D., et al. Real-World Experience With Avacopanin Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibody-Associated Vasculitis. Kidney Int. Rep. 2024;9(6):1783–91. Doi: 10.1016/j.ekir.2024.03.022.


Об авторах / Для корреспонденции

Фролова Надия Фяатовна – к.м.н., заместитель главного врача по нефрологии, заведующая межокружного нефрологического центра ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ». Адрес: 123182 Москва, ул. Пехотная, 3, доцент кафедры нефрологии ФДПО Российского университета медицины (РосУниМед);
e-mail: nadiya.frolova@yandex.ru. ORCID: 0000-0002-6086-5220
Кобзарь Маргарита Васильевна – аналитик проектного офиса ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ». Адрес: 123182 Москва, ул. Пехотная, 3; e-mail: m.v.kobzar@yandex.ru.
ORCID: 0009-0004-0236-653X.
Мутовина Зинаида Юрьевна – к.м.н., заведующая ревматологическим отделением №1 ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ». Адрес: 123182 Москва, ул. Пехотная, 3, доцент кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики ФГБУ ЦГМА УДП РФ с курсом нефрологии; e-mail: zmutovina@mail.ru.
ORCID: 0000-0001-5809-601510:07.
Арболишвили Георгий Нодаревич – заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологи ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ». Адрес: 123182 Москва, ул. Пехотная, 3, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова; e-mail: geodoc@yandex.ru. ORCID: 0000-0002-2252-3975.
Павлов Денис Петрович – заведующий отделением ОРИТ №7 ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ». Адрес: 123182 Москва, ул. Пехотная, 3; e-mail: dr.pavlov@mail.ru.
ORCID: 0009-0000-0572-8031.
Шмелева Дарья Юрьевна – врач-невролог ревматологического отделения ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ». Адрес: 123182 Москва, ул. Пехотная, 3; e-mail: dasha068@icloud.com. ORCID: 0009-0001-8310-2795.
Манеров Фарид Фарокович – врач-реаниматолог ОРИТ №2 ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ». Адрес: 123182 Москва, ул. Пехотная, 3; e-mail: faridmanerov036@gmail.com. ORCID: 0009-0004-6478-6652.
Лысенко Марьяна Анатольевна – д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ». Адрес: 123182 Москва, ул. Пехотная, 3, профессор кафедры общей терапии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова; e-mail: gkb52@zdrav.mos.ru.
ORCID: 0000-0001-6010-7975.


Похожие статьи

К содержанию номера

Бионика Медиа