Тромботические микроангиопатии: дифференциальная диагностика и выбор стратегии лечения


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2025.1.67-75

Вершинина А.Ч., Вершинин П.Ю.

ГУ «Минский НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии», Минск, Беларусь
Тромботические микроангиопатии представляют собой гетерогенную группу заболеваний со сходной клинико-морфологической картиной, но различными патогенетическими механизмами развития и целевыми подходами к лечению. Синдром тромботической микроангиопатии (ТМА) характеризуется особым типом поражения сосудов микроциркуляторного русла, в основе которого лежит повреждение эндотелия с последующим тромбообразованием, и проявляется т.н. тромботической микроангиопатической триадой, которая включает тромбоцитопению, микроангиопатическую гемолитическую анемию и ишемическое поражение органов. Выделяют первичные и вторичные формы ТМА. К первичным относят: тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), индуцированные инфекцией ТМА (STEC-ГУС, SPA-ГУС, вирус-ассоциированный ГУС), атипичный гемолитико-уремический синдром (ГУС). Вторичные ТМА могут быть ассоциированы с беременностью, трансплантацией, приемом лекаственных препаратов, злокачественной артериальной гипертензией, онкопатологией, аутоиммунными заболеваниями, инфекциями, дефицитом кобаламина и составляют 80–90% всех ТМА. Первичные формы ТМА относятся к орфанным заболеваниям с распространенностью до 10 человек на 1 млн населения, характеризуются тяжелым течением и имеют особенности патогенетической терапии.
Верификация синдрома ТМА на основании выявления тромботической микроангиопатической триады является первым этапом диагностики заболеваний данной группы, и его подтверждение служит основанием для начала стартовой терапии в виде высокообъемных плазмообменов (ПО). Второй этап диагностики подразумевает верификацию этиологического диагноза и переход к окончательному протоколу лечения. Центральное место в дифференциальной диагностике ТМА занимает опредение активности металлопротеиназы ADAMTS-13 в плазме крови для исключения ТТП, ургентного состояния, требующего назначения специфического протокола лечения, включающего ПО, рекомбинантный ADAMTS-13, иммуносупрессию, ингибиторы взаимодействия фактора фон Виллебранда с тромбоцитами. При исключении ТТП дальнейший диагностический поиск основывается на клиническом подозрении с последующим выполнением соответствующих лабораторных исследований с целью верификации STEC-ГУС, вторичных ТМА.
Атипичный ГУС, как диагноз исключения, относится к тяжелой форме ТМА, которая также требует особого терапевтического подхода в виде назначения комплемент-блокирующей терапии, что значительно улучшает выживаемость и почечные исходы. При этом атипичный ГУС должен быть заподозрен у всех пациентов с синдромом ТМА при отсутствии эффекта на этиотропное, симптоматическое лечение любых ТМА-ассоциированных состояний.
Ключевые слова: система комплемента, тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, тромботическая микроангиопатия
Полный текст статьи доступен
в "Библиотеке Врача"

Литература


  1. McFarlane P.A., Bitzan M., Broome C. et al. Making the Correct Diagnosis in Thrombotic Microangiopathy: A Narrative Review. Can. J. Kidney Health Dis. 2021;8:20543581211008707. Doi: 10.1177/20543581211008707.

  2. Donadelli R., Sinha A., Bagga A. et al. HUS and TTP: traversing the disease and the age spectrum. Semin. Nephrol. 2023;43(4):151436. Doi: 10.1016/j.semnephrol.2023.151436.

  3. Palma L.M.P., Meera S., Sanjeev S. Complement in Secondary Thrombotic Microangiopathy. Kidney Int. Rep. 2020;6,11–23. Doi: 10.1016/j.ekir.2020.10.009.

  4. Merle N.S., Church S.E., Fremeaux-Bacchi V., Roumenina L.T. Complement System Part I - Molecular Mechanisms of Activation and Regulation. Front. Immunol. 2015;6:262. Doi: 10.3389/fimmu.2015.00262.

  5. Merle N.S., Noe R., Halbwachs-Mecarelli L. et al. Complement System Part II: Role in Immunity. Front. Immunol. 2015;6:257. Doi: 10.3389/fimmu.2015.00257.

  6. Legendre C.M., Licht C., Muus P. et al. Terminal complement inhibitor eculizumab in atypical hemolytic-uremic syndrome. N. Engl. J. Med. 2013;368(23):2169–81. Doi: 10.1056/NEJMoa1208981.

  7. Fakhouri F., Hourmant M., Campistol J.M. et al. Terminal Complement Inhibitor Eculizumab in Adult Patients With Atypical Hemolytic Uremic Syndrome: A Single-Arm, Open-Label Trial. Am. J. Kidney Dis. 2016;68(1):84–93. Doi: 10.1053/j.ajkd.2015.12.034.

  8. Галстян Г.М., Клебанова Е.Е. Диагностика тромботической тромбоцитопенической пурпуры. Тер. архив. 2020;92(12):207–17. Doi: 10.26442/00403660.2020.12.200508. 

  9. Subhan M., Scully M. Advances in the management of TTP. Blood Reviews. 2022. Doi: 10.1016/j.blre.2022.100945.

  10. Roose E., Bérangère S.J. Current and Future Perspectives on ADAMTS13 and Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. Hamostaseologie.2020;40(03):322–36. Doi: 10.1055/a-1171-0473.

  11. Noris M., Remuzzi G. J. Disease of the Month: Hemolytic Uremic Syndrome. Am. Soc. Nephrol. 2005;16(4):1035–50. Doi: 10.1681/ASN.2004100861.

  12. Эмирова Х.М., Абасеева Т.Ю. и соавт. Современные подходы к ведению детей с атипичным гемолитико-уремическим синдромом. Педиатрическая фармакология. 2022;19(2):127–52. Doi: 10.15690/pf.v19i2.2400. 

  13. Байко С.В. Эпидемиология и патофизиология гемолитико-уремического синдрома, ассоциированного с шига-токсином (обзор литературы). Нефрология. 2021;25(3):36–42. Doi: 10.36485/1561-6274-2021-25-3-36-42. 

  14. LiuY., Thaker H., Wang C. et al. Diagnosis and Treatment for Shiga Toxin-Producing Escherichia coli Associated Hemolytic Uremic Syndrome. Toxins (Basel). 2022;15(1):10. Doi: 10.3390/toxins15010010.

  15. Jacobs L., WautersN., Lablad Y. et al. Diagnosis and Management of Catastrophic Antiphospholipid Syndrome and the Potential Impact of the 2023 ACR/EULAR Antiphospholipid Syndrome Classification Criteria. Antibodies. 2024;13(1):21. Doi: 10.3390/antib13010021.

  16. Cole A., Ong V.H., Denton C.P. Renal Disease and Systemic Sclerosis: an Update on Scleroderma Renal Crisis. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2023;64(3):378–91. Doi: 10.1007/s12016-022-08945-x.

  17. Рассохин В.В., Бобровицкая Т.М. Поражения почек при ВИЧ-инфекции. Эпидемиология, подходы к классификации, основные клинические формы проявления. Часть 1. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2018;10(1):25–36. 

  18. Erez O., Romero R., Jung E. et al. Preeclampsia and eclampsia: the conceptual evolution of a syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2022;226(2S):S786–803. Doi: 10.1016/j.ajog.2021.12.001.

  19. Meibody F. Jamme M., Tsatsaris V. et al. Post-partum acute kidney injury: sorting placental and non-placental thrombotic microangiopathies using the trajectory of biomarkers. Nephrol. Dial. Transplantat. 2020;35(9):1538–46. Doi: 10.1093/ndt/gfz025.

  20. Fakhour F., Scully M., Provôt M. et al. The International Working Group on Pregnancy-Related Thrombotic Microangiopathies, Management of thrombotic microangiopathy in pregnancy and postpartum: report from an international working group. Blood. 2020;136(19):2103–17. Doi: 10.1182/blood.2020005221.

  21. Wada H., Matsumoto T., Suzuki K. et al. Differences and similarities between disseminated intravascular coagulation and thrombotic microangiopathy. Thromb. J. 2018;16:14. Doi: 10.1186/s12959-018-0168-2.

  22. Schwameis M., Schörgenhofer C., Assinger A. et al. VWF excess and ADAMTS13 deficiency: a unifying pathomechanism linking inflammation to thrombosis in DIC, malaria, and TTP. Thromb. Haemost. 2015;113(4):708–18. Doi: 10.1160/TH14-09-0731.

  23. Fuhrman D.Y., Thadani S., Hanson C. et al. Therapeutic Plasma Exchange Is Associated With Improved Major Adverse Kidney Events in Children and Young Adults With Thrombocytopenia at the Time of Continuous Kidney Replacement Therapy Initiation. Crit. Care Explor. 2023;5(4):e0891. Doi: 10.1097/CCE.0000000000000891.

  24. Mazzierli T., Allegretta F., Maffini E. et al. Drug-induced thrombotic microangiopathy: An updated review of causative drugs, pathophysiology, and management. Front. Pharmacol. 2023;13:1088031. Doi: 10.3389/fphar.2022.1088031.

  25. Valério P., Barreto J.P., Ferreira H. et al.Thrombotic microangiopathy in oncology – a review. Translat. Oncol. 2021;14(7):101081. ISSN 1936-5233. Doi: 10.1016/j.tranon.2021.101081.

  26. Palacios-Acedo A.L., Mège D., Crescence L. et al. Thrombo-Inflammation, and Cancer: Collaborating With the Enemy. Front. Immunol. 2019;10:1805. Doi: 10.3389/fimmu.2019.01805.

  27. Sharma B.K., Flick M.J., Palumbo J.S. Cancer-Associated Thrombosis: A Two-Way Street. Semin. Thromb. Hemost. 2019;45(6):559–68. Doi:10. 1055/s-0039-1693472.

  28. Макацария А.Д., Элалами И., Воробьев А.В. и др. Тромботическая микроангиопатия у онкологических больных. Вестн. Российской академии медицинских наук. 2019;5:323–32. 

  29. Акаева М.И., Козловская Н.Л., Боброва Л.А. и др. Клиническая характеристика и генетический профиль системы комплемента при почечной ТМА у пациентов с тяжелыми формами артериальной гипертонии. Тер. архив. 2024;96(6):571–9. 

  30. Timmermans S.A., Wérion A., Damoiseaux J.G.M.C. et al. Diagnostic and Risk Factors for Complement Defects in Hypertensive Emergency and Thrombotic Microangiopathy. Hypertension. 2020;75(2):422–30. Doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.13714.

  31. Timmermans S.A., Abdul-Hamid M.A., Vanderlocht J. et al. Patients with hypertension-associated thrombotic microangiopathy may present with complement abnormalities. Kidney Int. 2017;91(6):1420–5. Doi: 10.1016/j.kint.2016.12.009.

  32. Atkinson C., Miousse I.R., Watkins D. et al. Clinical, Biochemical, and Molecular Presentation in a Patient with the cblD-Homocystinuria Inborn Error of Cobalamin Metabolism. JIMD Rep. 2014;17:77–81. Doi: 10.1007/8904_2014_340.

  33. Beauchamp M.H., Anderson V., Boneh A. Cognitive and social profiles in two patients with cobalamin C disease. J. Inherit. Metab. Dis. 2009;32(Suppl. 1):S327–34. Doi: 10.1007/s10545-009-1284-8.

  34. Huemer M., Diodato D., Schwahn B. et al. Guidelines for diagnosis and management of the cobalamin-related remethylation disorders cblC, cblD, cblE, cblF, cblG, cblJ and MTHFR deficiency. J. Inherit. Metab. Dis. 2017;40(1):21–48. Doi: 10.1007/s10545-016-9991-4.

  35. Loupy A., Haas M., Roufosse C. et al. The Banff 2019 Kidney Meeting Report (I): Updates on and clarification of criteria for T cell- and antibody-mediated rejection. Am. J. Transplant. 2020;20(9):2318–31. Doi: 10.1111/ajt.15898.

  36. Hsiung C.Y., Chen H.Y., Wang S.H. et al. Unveiling the Incidence and Graft Survival Rate in Kidney Transplant Recipients With De Novo Thrombotic Microangiopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Transplant. Int. 2024;37:12168. Doi: 10.3389/ti.2024.12168.

  37. Mubarak M., Raza A., Rashid R. et al. Thrombotic microangiopathy after kidney transplantation: Expanding etiologic and pathogenetic spectra. World J. Transplant. 2024;14(1):90277. Doi: 10.5500/wjt.v14.i1.90277.

  38. Thompson G.L., Kavanagh D. Diagnosis and treatment of thrombotic microangiopathy. Int. J. Lab. Hematol. 2022;44 Suppl. 1(Suppl. 1):101–13. Doi: 10.1111/ijlh.13954.

  39. Боброва Л.А., Козловская Н.Л. Волчаночный нефрит и тромботическая микроангиопатия. Тер. архив. 2024;96(6):628–34. 

  40. Legendre C.M., Licht C., Muus P. et al. Terminal complement inhibitor eculizumab in atypical hemolytic-uremic syndrome. N. Engl. J. Med. 2013;368(23):2169–81. Doi: 10.1056/NEJMoa1208981.

  41. Kulagin A.D., Ptushkin V.V., Lukina E.A. et al. Randomized multicenter noninferiority phase III clinical trial of the first biosimilar of eculizumab. Ann. Hematol. 2021;100(11):2689–98. Doi:10.1007/s00277-021-04624-7.

  42. Kulagin A., Ptushkin V., Lukina E. et al. Phase III clinical trial of Elizaria® and Soliris® in adult patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: results of comparative analysis of efficacy, safety, and pharmacological data. Blood. 2019;134(Suppl. 1):3748. DoI: 10.1182/blood-2019-125693.

  43. Птушкин В.В., Кулагин А.Д., Лукина Е.А. и др. Результаты открытого многоцентрового клинического исследования Ib фазы по оценке безопасности, фармакокинетики и фармакодинамики первого биоаналога экулизумаба у нелеченых пациентов с пароксизмальной ночной гемоглобинурией в фазе индукции терапии. Тер. архив. 2020;92(7):77–84. 

  44. Lavrishcheva I.V., Jakovenko A.A., Kudlay D.A. A case report of atypical hemolytic-uremic syndrome treatment with the first Russian eculizumab in adult patient. Urol. Nephrol. Open Access J. 2020;8(2):37–40.

  45. Лаврищева Ю.В., Яковенко А.А., Кудлай Д.А. Опыт применения российского биоаналога оригинального препарата экулизумаба для лечения больных атипичным гемолитико-уремическим синдромом. Тер. архив. 2020;92(6): 76–80. 


Об авторах / Для корреспонденции

Вершинна Анна Чеславовна – врач-нефролог ГУ «Минский НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии». Адрес: 220087 Минск, ул. Семашко, д. 8;
e-mail: nephrologyst.by@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0009-0006-1945-9286.
Вершинин Павел Юрьевич – заведующий отделением трансплантационной нефрологии ГУ «Минский НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии».
Адрес: 220087 Минск, ул. Семашко, д. 8; e-mail: pavelvershinin1@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-3820-6563.


Похожие статьи

К содержанию номера

Бионика Медиа