Гломерулонефрит у пациентов с перенесенной коронавирусной инфекцией. Риски и последствия

Введение

Гломерулонефрит (ГН) представляет собой группу аутоиммунных воспалительных заболеваний, локализующихся в клубочках почек и ведущих к значительному снижению функции нефрона. В зависимости от клинико-морфологических форм ГН патологический процесс может протекать не только в области сосудов клубочка, но и с вовлечением интерстиция и эпителия, которые также могут поражаться при данной форме патологий.

В соответствии с морфологическими изменениями в клубочках почек можно выделить следующие формы ГН (см. таблицу).

Следует отметить, что ГН является одной из ведущих причин развития хронической почечной недостаточности (ХПН) и ведет к резкому снижению качества жизни и состояния больного [1, 2]. Клинически важным свойством ГН является быстрая склонность к прогрессии без соответствующего лечения и коррекции напряженности иммунитета, в отсутствие которых наблюдается вовлечение близлежащих анатомических структур и последующее скоротечное ухудшение состояния больного в целом и функции почек в частности.

Патогенез ГН

В настоящий момент достоверно подтвержденной эндогенной причины развития ГН не обнаружено. Однако следует отметить, что существует несколько концепций и версий о возможных основах развития ГН, среди которых особо важной является аутоиммунная.

Одними из подтвержденных механизмов развития ГН являются бактериальные и вирусные инфекции, возбудители которых имеют определенную степень сродства к стенке сосудистого клубочка почки. Так, например, β-гемолитический стрептококк группы B имеет свойство вызывать повреждения сосудистого клубочка и приводить к развитию нарушения функционирования нефрона, таким образом вызывая острое повреждение почек у больных данным типом инфекции [3, 4].

Также высказываются гипотезы о возможной роли вируса гепатита C и B в возникновении ГН. Изучены механизмы клубочковых заболеваний и при инфицировании вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [5–7].

В связи с потенциальной ролью инфекционных агентов, описанных выше, необходимо оценить возможные угрозы для лиц с перенесенной ранее коронавирусной инфекцией и определить уровень риска для таких больных. Подобные рассуждения связаны с известным механизмом связывания S-белка коронавируса и рецепторов ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ2), экспрессия которого в почках является весьма значительной [8]. Таким образом, этот вопрос требует детального изучения.

ГН и коронавирусная инфекция

В период пандемии коронавируса отмечено повышение количества заболеваний почек, связанных с действием SARS-CoV-2. N. Klomjit и соавт. отмечают, что число пациентов с повреждением почек достигает 40% [9], что указывает на значительное число пациентов с ассоциированными патологиями мочевыделительной системы. Более того, в 410 (80,2%) из 511 исследованных биоптатов почек у больных была обнаружена патология клубочка, что указывает на прямое участие коронавируса в поражении соответствующих структур нефрона.

Основной формой патологии почек является острое повреждение почек (ОПП), нередко развивающееся на фоне тяжелой коронавирусной инфекции [10, 11]. Более того, ГН может являться осложнением ОПП, что также отмечается в литературе [12].

Для подтверждения диагноза «гломерулонефрит» при повреждении почек необходимы результаты биопсии, по данным которой можно судить о наличии микроскопических изменений в клубочках и близлежащих структурах. Основной формой патологии, обнаруженной по данным исследований, являлся склерозирующий ГН [13].

Таким образом, возникновение ГН на фоне коронавирусной инфекции связано с действием самого вируса на почечный фильтр, а также с эффектами реакции иммунитета непосредственно на сам вирус, при которой наблюдается развитие воспаления в почке, в частности в сосудистом клубочке, ввиду большого количества экспрессированных рецепторов к АПФ2.

Последствия ГН, связанные с коронавирусной инфекцией

ГН, как и любое воспалительное заболевание почек, имеет тенденцию к ограничению функции данного органа и снижению качества жизни больного. При развитии наиболее серьезных осложнений, связанных с ГН, таких как ХПН и ОПП, возможно значительное снижение фильтрационной способности почек больного и как следствие – назначение диализа [14].

Ряд авторов демонстрируют, что к долгосрочным последствиям подтвержденных ГН относится рост числа больных ОПП (39%) и повышение уровня общей смертности (15%) по сравнению с пациентами без патологий сосудистого клубочка почки [15]. Эти данные свидетельствуют о значительной прогрессии повреждения микроциркуляторного русла почки, что также может быть связано с системным воспалением, возникшим на фоне осложнений коронавирусной инфекции.

Также отмечается, что нередки случаи возникновения гломерулярных патологий в течение нескольких недель после подтверждения коронавирусной инфекции [16], что указывает на незначительность срока развития данных форм патологий. Таким образом, можно сказать, что ГН является как средне-, так и долгосрочным возможным последствием осложненного течения коронавирусной инфекции.

Особое место среди всех случаев ГН занимают подтвержденные по данным биопсии формы гломерулярных патологий, ассоциированных с вакцинацией от коронавирусной инфекции. Так, описано несколько случаев IgA-нефропатии у молодых пациентов, вакцинированных mRNA-1273 (Moderna) [17]. В качестве гипотезы рассматривается гиперреактивность иммунитета и отложение патологических форм иммуноглобулина А.

В то же время ряд публикаций указывает на отсутствие прямой связи между ГН и вакцинацией от коронавирусной инфекции [18]. Подобное разнообразие мнений может быть связано с различными демографическими особенностями когорт исследуемых больных и их сопутствующими заболеваниями, однако подобные случаи требуют более детального и подробного анализа.

Заключение

Таким образом, ГН является достаточно тяжелым и нередким последствием коронавирусной инфекции. Установлено, что действие коронавируса ассоциировано с потенциальным риском развития воспаления в области сосудистого клубочка почки, что связано с обильной экспрессией АПФ2 в почках и тропностью коронавируса к рецепторам данного фермента, причем формы ГН могут быть различными. Отмечается, что ГН является вариабельным по сроку манифестации осложнением, возникающим как в течение первых недель после перенесенной инфекции, так и в последующее время. Описано, что ГН связан с более тяжелым течением коронавирусной инфекции и увеличивает риск развития острого повреждения почек, ХПН и даже летальных исходов.