Введение
Кампилобактериоз (КБ) – это острое инфекционное зоонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое Campylobacter spp. и характеризующееся симптомами общей интоксикации и поражением органов желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев данное заболевание протекает практически бессимптомно, однако в редких случаях у иммунокомпрометированных лиц и новорожденных могут развиваться генерализованные формы инфекции [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, КБ является одной из четырех ключевых глобальных причин диарейных заболеваний и считается наиболее распространенной причиной развития гастроэнтерита [2]. КБ чаще наблюдается среди лиц, профессионально связанных с животноводством и птицеводством. Данная патология описывается и при иммуносупрессивных состояниях, в частности в сочетании с ВИЧ-инфекцией [3]. В редких ситуациях течение данного заболевания носит крайне тяжелый характер и требует своевременного начала специфической терапии, т.к. может нести прямую угрозу жизни пациента. Лабораторная диагностика КБ проводится с использованием микробиологических методов, экспресс-методов и ретроспективной серологической диагностики. В литературе описываются единичные клинические случаи инфекции, вызванной кампилобактериями, у пациентов, являющихся реципиентами почечного трансплантата [4, 5].
Клинический случай
Пациент З. 20 лет (2002 г.р.). В анамнезе: внутриутробно выявлен поликистоз почек, подтвержденный в первые сутки после рождения. С двухлетнего возраста было отмечено появление артериальной гипертензии, в связи с чем постоянно получал антигипертензивную терапию. В возрасте 3 лет выявлен фиброз печени с нарастающими признаками портальной гипертензии. В 2006 г. выполнено формирование спленоренального анастомоза. В течение 15 лет отмечалось динамическое прогрессирование хронической болезни почек до терминальной стадии. Аллотрансплантация трупной почки была выполнена 17.06.2021. Первичная функция нефротрансплантата немедленная.
В постоянном режиме пациент получает такролимус (Пролонг) 2 мг/сут., микофеноловую кислоту 360 мг 2 раза в сутки, метилпреднизолон 4 мг/сут., лизиноприл 5 мг 2 раза в сутки, амлодипин 5 мг/сут.
Больной поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии № 2 ГКБ № 52 10.10.2022 с признаками острой дисфункции почечного трансплантата, выраженной гипотонией и жалобами на повышение температуры тела до 39,3˚С, слабость, тошноту, многократный жидкий стул, боль в правом подреберье. Настоящее ухудшение возникло за 2 суток до госпитализации.
Лабораторно у пациента выявлены признаки системного воспалительного ответа: лейкоцитоз – 16,9×109/л с выраженным нейтрофильным сдвигом до 90,3%, С-реактивный белок (СРБ) – 187 мг/л, прокальцитонин >10 мкг/л. При этом отмечалось развитие дисфункции почечного трансплантата с повышением уровня мочевины до 14 ммоль/л, креатинина до 451 мкмоль/л, декомпенсированным метаболическим ацидозом (pH –7,13), дефицитом оснований (ВЕ – 12) и повышением уровня лактата до 3,7 ммоль/л. Также выявлено повышение уровня общего билирубина до 33,4 мкмоль/л и печеночных трансаминаз: АЛТ – 221, АСТ – 217,6 ЕД/л. В общем анализе мочи регистрировалась незначительная лейкоцитурия до 23 кл, протеинурия – 0,82 г/л, эритроцитурия – 36 кл. в разовой порции.
Пациенту выполнена компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, очагов инфекционного процесса не выявлено. Пациент консультирован кардиологом. Принимая во внимание наличие лихорадки и выявленных на Эхо-КГ флотирующих образований хордального клапана с умеренной митральной регургитацией, у пациента нельзя было исключить инфекционный эндокардит. Инициирована антимикробная терапия меропенемом 1 г 3 раза в сутки, ванкомицином 1 г внутривенно (в/в). Предварительно взят биологический материал (кровь, моча) на посев с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Также выполнен забор кала на кишечную группу с учетом клинической картины гастроэнтерита. С учетом активности воспалительного процесса принято решение остановить терапию микофеноловой кислотой.
В течение часа с момента инициации антибактериальной терапии состояние пациента резко ухудшилось: появилась стойкая фебрильная лихорадка, нестабильность гемодинамических показателей без значимого ответа на инфузионную нагрузку. Пациенту налажена инфузия вазопрессоров и инициирована сочетанная процедура продленной вено-венозной гемодиафильтрации в сочетании с гемосорбцией колонкой «Citosorb». Также отмечено появление неврологического дефицита в виде элементов спутанности сознания с компонентами психомоторного возбуждения. По результатам КТ не выявлено признаков острого поражения головного мозга.
В течение суток удалось снизить дозировку проводимой вазопрессорной поддержки, однако у пациента сохранялась стойкая фебрильная лихорадка до 40,1˚C. С учетом факторов риска вторичного инфицирования кист собственных почек усилена проводимая антибактериальная терапия, направленная на грамотрицательную микрофлору, добавлен амикацин 1000 мг/сут. в/в. Также с учетом появления лейкопении (1,5×109/л) и высокого риска инвазивных микозов добавлен Амфолип в дозировке 100 мг/сут. Продолжено проведение продленной процедуры вено-венозной гемодиафильтрации. Проведена повторная процедура гемосорбции.
На 4-е сутки заболевания отмечена значимая положительная динамика состояния пациента: нормализация уровня сознания, регресс симптомов интоксикации, нормализация температуры тела, снижение уровней маркеров системного воспаления. Гемодинамические показатели полностью стабилизировались, пациент отлучен от вазопрессорной поддержки. Отметилась тенденция к разрешению почечной недостаточности, восстановлению самостоятельного диуреза и снижению показателей азотемии.
Получен результат микробиологического исследования кишечной группы: верифицированы Campylobacter spp., в крови выявлен рост C. jejuni. Также получены отрицательные результаты вирусологической диагностики на инфекции герпетической группы (Herpes simplex virus 1-го, 2-го типов, Epstein–Barr virus, CMV virus), респираторные вирусные инфекции (вирус гриппа, вирус SARS-CoV-2).
С учетом полученных данных проведена коррекция проводимой антибактериальной терапии, отменено внутривенное введение гликопептидов, продолжена терапия меропенемом по 1 г 3 раза в сутки в сочетании с амикацином 1000 мг/сут. в/в и Амфолипом в дозировке 100 мг/сут.
На 7-е сутки заболевания у пациента на фоне отсутствия лихорадки и стабилизации основных витальных функций отмечалась выраженная положительная динамика лабораторных показателей: лейкоциты – 4,1×109/л, СРБ – 30,0 мг/л, прокальцитонин – 8, 32 нг/мл, мочевина – 11,6 ммоль/л, креатинин – 137 мкмоль/л, нормализация уровня билирубина и печеночных трансаминаз.
В течение 7 суток продолжена антибактериальная терапия до полного регресса симптоматики и нормализации лабораторных показателей. На 21-е сутки от начала заболевания пациент был выписан.
Через 3 месяца в плановом порядке пациент был госпитализирован в урологическое отделение, где с учетом наличия поликистоза почек, высокого риска инфицирования кист почек на фоне иммуносупрессивной терапии больному выполнена лапароскопическая билатеральная нефрэктомия.
Спустя более 12 месяцев, 09.01.2024 пациент повторно поступил в ОРИТ № 2, ГКБ № 52 с признаками нарастающей острой почечной недостаточности, с жалобами на высокую лихорадку, общую слабость, снижение темпа диуреза, рецидивирующий многократный жидкий стул.
Лабораторно: лейкоцитоз – 11,1×109/л с нейтрофильным сдвигом до 79,6%, повышение уровня СРБ до 315 мг/л, прокальцитонин – 77 нг/мл, мочевина – 15,5 ммоль/л, креатинин – 377,1 мкмоль/л; субкомпенсированный метаболический ацидоз – pH – 7,21. Также отмечено повышение общего билирубина до 45,7 мкмоль/л, АЛТ – 140,6 ЕД/л, АСТ–108,3 ЕД/л. В общем анализе мочи: незначительная лейкоцитурия до 6 кл., протеинурия – 0,83 г/л, эритроциты – 18 кл. в разовой порции.
По результатам КТ, воспалительных очагов в органах грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено. По данным Эхо-КГ, картина без значимой динамики по сравнению с исследованиями при предыдущей госпитализации.
С учетом перенесенной год назад кампилобактерной инфекции, схожей клинической картины течения заболевания заподозрен рецидив КБ. Назначена антибактериальная терапия в объеме: биапенем – 600 мг 2 раза в сутки, гентамицин – 80 мг/сут., рифаксимин – 200 мг 3 раза в сутки. Для исключения острой кишечной инфекции взят посев стула на патогенную кишечную группу, по результатам которой получен положительный результат на C. jejuni.
На фоне проводимой терапии имела место положительная динамика лабораторных показателей: снижение СРБ до 7,49 мг/л, лейкоцитов до 6,2×109/л, прокальцитонина до 0,85 нг/мл.
С учетом наличия почечной дисфункции проведена однократная процедура полупродленной гемодиафильтрации, на фоне которой у пациента отмечена нормализация функции почечного трансплантата и восстановление спонтанного диуреза. Уровень мочевины снизился до 7,4 ммоль/л, креатинина до 124 мкмоль/л. На фоне проведенной терапии состояние пациента стабилизировалось, на 9-е сутки он был выписан на амбулаторный этап.
С учетом наличия у пациента двух домашних животных (кошка и собака) рекомендовано обследование последних у ветеринара для исключения/лечения КБ, т.к. домашние животные могут являться переносчиками данной инфекции и причиной рецидивирующего течения заболевания у пациента.
Обсуждение
Согласно данным эпидемиологических исследований, инфекция Campylobacter spp. является одной из самых частых этиологических причин развития острых гастроэнтеритов наряду с норо-, ротавирусами и нетифоидными разновидностями Salmonella [6].
У здоровых людей инфекция Campylobacter обычно вызывает непродолжительную самостоятельно купирующуюся диарею, у пациентов с ослабленным иммунитетом или пожилых пациентов может возникать тяжелое или системное течение инфекции (как продемонстрировано в представленном случае), что требует незамедлительной антибактериальной терапии. Антибиотиками первой линии считаются фторхинолоны и макролиды. Однако за последние десятилетия Campylobacter приобрел устойчивость, что ставит под угрозу эффективность лечения антибиотиками [7].
По результатам исследования, проведенного в 37 французских больницах с 1 января 2015-го по 31 декабря 2019 г., среди 592 пациентов с бактериемией Campylobacter spp. наиболее часто идентифицируемыми видами были C. jejuni и Campylobacter fetus (у 42,9 и 42,6% соответственно). Пациенты были пожилыми (медианный возраст – 68 лет), и у большинства из них были сопутствующие заболевания, в основном иммуносупрессивные состояния (43,4%), гематологические онкологические заболевания (25,9%), солидные новообразования (23%) и диабет (22,3%). Тридцатидневная смертность составила 11,7%, а своевременная адекватная антибиотикотерапия достоверно была связана с улучшением 30-дневной выживаемости [8].
Cопутствующими факторами риска развития КБ у трансплантированных больных являются ВИЧ-инфекция, хронические заболевания печени и гипогаммаглобулинемия [9], в нашем случае у пациента имелся фиброз печени.
В большинстве описанных в литературе случаев заболевание КБ приходится на относительно ранний период после трансплантации (в течение первого года) [10–12]. В случае с нашим пациентом выявление бактериемии и кишечной культуры C. jejuni произошло впервые через 1,5 года после выполнения трансплантации. Однако мы выяснили, что впервые он обратился за помощью с явлениями гастроэнтерита через месяц после трансплантации, когда была верифицирована норовирусная инфекция. Интересно, что, по данным исследования, проведенного среди реципиентов почечного трансплантата, имевших эпизод гастроэнтерита, основными обнаруженными с помощью полимеразной цепной реакции патогенами были энтеропатогенная Escherichia coli, Campylobacter spp. и норовирус [13].
При наличии диарейного синдрома пациентам, длительно получающим иммуносупрессивную терапию, необходимо проводить дифференциальную диагностику с инфекционными заболеваниями, поскольку схожие симптомы могут имитировать проявления побочных эффектов принимаемых препаратов [14].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пациенты, являющиеся реципиентами почечного трансплантатата и получающие длительную иммуносупрессивную терапию, попадают в группу риска заболевания КБ, в т.ч. с тяжелым генерализованным течением и высоким риском развития полиорганной недостаточности и летального исхода. При госпитализации таких пациентов с клинической картиной диарейного синдрома помимо подозрений на побочные эффекты иммуносупрессивной терапии необходимо проводить диагностику кишечных инфекций, таких как КБ. Быстрое начало этиотропной антибактериальной терапии улучшает прогноз заболевания, однако применение бактерицидных антибиотиков при наличии бактериемии кампилобактером сопряжено с риском ухудшения состояния пациента, в т.ч. с развитием септического шока, вероятнее всего, связанного с выраженной эндотоксинемией. Ввиду этого целесообразно активно динамически наблюдать данных пациентов в первые сутки от начала антибактериальной терапии. При наличии домашних животных пациентам с верифицированной кампилобактерной инфекцией, перенесшим трансплантацию, следует рекомендовать обследовать этих животных у ветеринаров, т.к. они могут являться переносчиками данной инфекции и быть причиной рецидивирующего течения КБ.
