Введение
В настоящее время в клинической практике существует много состояний, при которых требуется использование обезболивающих, жаропонижающих, противовоспалительных, антимикробных, противовирусных, гипосенсибилизирующих, антигипертензивных, диуретических, противоопухолевых и других препаратов. Только в 2013 г. мировая фармацевтическая промышленность выпустила свыше 300 тыс. наименований лекарственных препаратов [1]. Длительный прием лекарственных средств (ЛС), особенно в высоких дозах, может приводить к повреждению структур почек, т.к. многие препараты выделяются преимущественно через почки. У лиц с исходной патологией почек, особенно пожилого и старческого возраста, а также у людей с коморбидной патологией наблюдается удлинение периода полувыведения ЛС и снижение их суммарного клиренса. В результате создаются предпосылки повреждения почечной ткани, а одним из наиболее частых вариантов почечного повреждения является острый тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) [2].
Первоначально острый ТИН как отдельная патология был упомянут W.T. Caunsilman в 1889 г. при исследовании почек детей, умерших от скарлатины или дифтерии [3]. В русскоязычной литературе описания патологии почек с поражением межуточной ткани и канальцев, совпавшей с применением сульфаниламидных препаратов, появились в 1960 г. [4]. Спустя 8 лет на страницах журнала New England Journal of Medicine опубликована статья «Renal Failure and Interstitial Nephritis Due to Penicillin and Methicillin» [5]. Было отмечено, что у 7 пациентов на фоне терапии пенициллином или метициллином наблюдались лихорадка, кожная сыпь, выраженная эозинофилия и азотемия. Результаты нефробиопсии продемонстрировали наличие канальцевого повреждения, накопление интерстициальных мононуклеарных клеток и эозинофилов без изменений клубочков [6].
В настоящее время лекарственная нефротоксичность служит причиной 20–60% случаев острого повреждения почек (ОПП) у госпитализированных пациентов и коррелирует с повышенной заболеваемостью и смертностью как у детей, так и у взрослых [2]. Как показывают эпидемиологические исследования, по всему миру отмечается увеличение численности лиц с патологией опорнодвигательного аппарата [7], онкологическими заболеваниями [8], ожирением [9], артериальной гипертензией [10, 11], сахарным диабетом [9], коронарной болезнью сердца [12], хронической обструктивной болезнью легких [13], цереброваскулярными заболеваниями [14], инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека [15], COVID-19 (COronaVIrus Disease, 2019) [16], требующими применения потенциально нефротоксичных препаратов и/или проведения контрастных исследований, что закономерно будет определять риски развития нефрологических осложнений у таких пациентов. Длительный и бесконтрольный прием различных препаратов может провоцировать возникновение дополнительного повреждающего фактора в виде острого или хронического ТИН, в т.ч. на фоне существующей хронической болезни почек (ХБП). Вышеуказанные обстоятельства обусловливают все нарастающую актуальность проблемы ассоциированного антибиотиками острого ТИН в современной нефрологии. В данной обзорной статье освещены современные представления об эпидемиологии, патогенезе, клинико-морфологических проявлениях и подходах к терапии острого лекарственно-ассоциированного ТИН.
Распространенность острого лекарственно-ассоциированного ТИН
Острый ТИН – частая причина ОПП, которое может приводить к ХБП [17]. Эпидемиологические данные острого ТИН немногочисленны [18]. В клинических рекомендациях Научного общества нефрологов России (НОНР) отмечается, что при проведении нефробиопсии острый ТИН регистрируется в 2,3–9% случаев [19]. В работе С.Н. Стяжкина и соавт. (2019) анализировалась частота случаев острого ТИН у пациентов относительно возраста, пола и места проживания [20]. Острый ТИН чаще диагностируется у молодых женщин в возрасте 21–40 лет [20]. Между тем, по некоторым данным, более чем в 30% случаев ТИН клинически не диагностируется, выявляется только в ходе морфологического исследования биоптатов почки [21]. В ряде случаев острый ТИН протекает в субклинической форме и проявляется только умеренным мочевым синдромом. По данным клинических исследований, удельный вес ТИН выше и колеблется от 4 до 12% [22]. По данным отдельных работ, удельный вес пациентов с острым ТИН лекарственного генеза, получавших лечение в многопрофильных стационарах, составляет 18–25% от общего числа нефрологических пациентов [17]. Распространенность выявленного с помощью нефробиопсии идиопатического ТИН достигает 8% [23]. Другие исследователи считают, что острый ТИН является редкой причиной ОПП у детей и на его долю приходится менее 10% случаев [24]. По данным отдельных сообщений, ТИН составляет 20–40% случаев терминальной стадии ХБП и в 10–25% становится причиной ОПП [25]. Так, по данным C.C. Nast (2017), острый ТИН встречается в 5–27% почечных биоптатов у пациентов с ОПП [26]. Истинная распространенность хронического ТИН неизвестна в связи с разнообразием этиологических факторов, гетерогенностью клинических проявлений [27].
Этиопатогенетические аспекты острого лекарственноассоциированного ТИН
В 70–90% случаев ТИН обусловлены применением лекарств [23, 28]. По сведениям Е.М. Шилова и соавт. (2013), наиболее часто ТИН возникает при приеме антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств [19]. Дальнейшие поиски этиологических аспектов ТИН и применение диагностической нефробиопсии привели к тому, что к причинным факторам, приводящим к острым формам заболевания, помимо антибактериальных препаратов (АБП) могут относиться ингибиторы протонной помпы [29], препараты висмута [30], противоопухолевые препараты [31].
Клиника и диагностика острого лекарственно-ассоциированного ТИН
Рассматривая вопрос клинической картины, следует отметить, что критериями диагностики лекарственного острого ТИН являются временная связь с приемом лекарств, умеренный мочевой синдром с преобладанием гематурии или анамнестическая связь с перенесенным ОРВИ, наличием эритроцитурии, нередко макрогематурии с абактериальной лейкоцитурией. По отдельным сообщениям, клиническая картина острого ТИН лекарственной этиологии во всех случаях сопровождается возникновением ОПП (100%), умеренной протеинурии (93%), лейкоцитурии/лимфоцитурии (82%), микрогематурии (67%), болей в суставах (45%), лихорадкой (32%), эозинофилией (31%) и кожными высыпаниями (18%) [19, 32]. По сообщениям G.B. Fogazzi и соавт. (2012), при остром ТИН пиурия наблюдалась в 57% случаев [33], тогда как в работе A.K. Muriithi et al. (2014) пиурия наблюдалась в 47% случаев [34]. В более позднем сообщении австралийских ученых в 40 случаях острого ТИН, подтвержденных нефробиопсией, чаще отмечалась лейкоцитурия [34]. Чрезвычайно важно, что иногда отмечается повышение уровня сывороточного креатинина в отсутствие изменений в анализах мочи (т.н. тихая моча), что предполагает отсутствие острого воспалительного процесса в клубочках. Ключевым моментом в диагностике острой патологии в этом случае может быть выявление стерильной пиурии. Острые ТИН характеризуются быстрым началом в первые дни (часы) после повреждающего воздействия, но может быть и несколько отсроченная симптоматика [35].
При остром ТИН почки отечны и увеличены в размере, нередко выявляются изменения нормальной почечной архитектоники вследствие лимфогистиоцитарной инфильтрации межуточной ткани с вовлечением в патологический процесс канальцевого аппарата – тубулита [19,36]. Тубулит характеризуется повреждением базальной мембраны канальцев, дистрофическими изменениями и некрозом тубулярных эпителиальных клеток. Как правило, тубулиты бывают очаговыми или диффузными [36]. ТИН связан с иммуноопосредованной инфильтрацией почечной интерстиции воспалительными клетками, которая инициирует дальнейшее формирование фиброза [19, 37]. В одномоментном исследовании отчетливо продемонстрировано участие провоспалительных цитокинов в развитии острого ТИН, подтвержденного нефробиопсией [36].
При остром ТИН ОПП может быть неолигурическим или сопровождаться как анурией, так и полиурией. Развитие полиурии на фоне гиперкреатининемии объясняется нарушением процессов канальцевой реабсорбции [19]. В случае медикаментозного острого ТИН манифестация, как правило, отмечается в течение 4 месяцев от начала воздействия ЛС. Часто отмечается протеинурия с потерей низкомолекулярных белков. Маркерами канальцевого повреждения являются ретинолсвязывающий белок мочи (uRBP), β-2-микроглобулин или α1-микроглобулин, определение которых в моче позволяет заподозрить тубулоинтерстициальное поражение почек. При остром ТИН микрогематурия была более частой у пациентов с основными системными заболеваниями и обусловлена разрушением интерстициальных кровеносных сосудов с экстравазацией эритроцитов, а также их проникновением в просвет канальцев, где они смешиваются с уромодулином и образуют клеточный слепок – эритроцитарный цилиндр [24, 38].
Клинико-морфологические проявления острого ТИН при использовании АБП
В настоящее время бóльшая часть ЛС, представленных на фармацевтическом рынке, доступны для массового приобретения. Важно подчеркнуть, что безопасность и переносимость назначаемых АБП не менее важны, чем их эффективность [39]. Так, по отчетам N. Shehab и соавт. (2008), изучавших причины обращения населения США за неотложной медицинской помощью в 2004–2006 гг., побочные эффекты, вызванные применением АБП, cлужат причиной каждого пятого случая таких обращений. Среди осложнений терапии АБП наиболее частыми были аллергические реакции (78,7%), далее следуют нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, поражения печении и почек [40]. Отдельно следует отметить, что даже эмпирическое назначение комбинированной антимикробной терапии сопровождается повышенным риском острого ТИН и ассоциированного с ним ОПП [19]. В результате этого увеличивается заболеваемость и смертность среди госпитализированных пациентов [41]. На заре эры антибактериальной терапии цефалоспорины наряду с пенициллином применяли широко и практически бесконтрольно, это способствовало не только нарастанию устойчивости возбудителей некоторых инфекций к цефалоспоринам, но и к росту распространения ТИН. Как отмечено в клинических рекомендациях, антибиотики служат причиной развития острого ТИН в 33–45% случаев [19].
Отмечено, что в России в тройку наиболее востребованных групп антибиотиков по валовым объемам продаж в течение многих лет входят цефалоспорины, макролиды и пенициллины [42]. В Кыргызстане цефалоспорины также используются широко, иногда и бесконтрольно. В связи с широким использованием в клинической практике антибиотиков, и в частности цефалоспоринов, следует особенно серьезно относиться к оценке рисков, связанных с антибактериальной терапией [43].
Цефтриаксон – это цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия, связывание с белками плазмы составляет 85–95%. Около 55–65% цефтриаксона выделяются с мочой в неизмененном виде. Почечный клиренс составляет 5–12 мл/ мин. Период полувыведения цефтриаксона у взрослых составляет около 8 часов. У лиц старших возрастных групп период полувыведения в среднем в 2–3 раза больше, чем у взрослых пациентов молодого возраста, что требует особой настороженности клиницистов в отношении риска развития ОПП при назначении этого препарата. В литературе описан случай развития острого ТИН, вызванного приемом цефтриаксона в комбинации с ампициллин/сульбактам 5-летней девочкой, заболевшей пневмонией. На девятый день терапии у нее развились анемия, олигурия и ОПП [44]. Лабораторные исследования показали наличие антител против цефтриаксона. ТИН был диагностирован с помощью нефробиопсии [44].
R. Plakogiannis и A. Nogid в 2007 г. сообщили о двух случаях острого ТИН, связанных с терапией ванкомицином и цефтриаксоном у взрослых (40-летний мужчина и 59-летняя женщина) [45]. В обоих случаях на фоне лечения комбинированными АБП развились кожные изменения, эозинофилия и азотемия. Примечательно, что своевременная отмена АБП привела к улучшению функции почек и нормализации числа эозинофилов в периферической крови [45]. Другим АБП цефалоспориновой группы является цефепим, который выводится в основном почками путем клубочковой фильтрации, в моче обнаруживается 85% дозы в неизмененном виде [43]. Средний почечный клиренс препарата у молодых пациентов составляет 110 мл/мин и увеличивается у пожилых. Нарушение функции почек замедляет элиминацию цефепима. K. Mac et al. (2015) сообщили о развитии острого ТИН, вызванного приемом цефепима: 62-летняя женщина по поводу мастоидита и остеомиелита височной кости получала АБП цефепим на протяжении 4 недель, на фоне чего развилось ОПП [46]. Результаты нефробиопсии показали характерные изменения для ТИН [46]. Изменения в анализах мочи включали только протеинурию субнефротического уровня. В результате отмены АБП произошло частичное восстановление функции почек, стероидная терапия не назначалась [46].
Среди АБП существуют группы, обладающие специфической токсичностью в отношении определенных органов или систем [47]. К таким АБП относятся аминогликозиды (АМГ), обладающие нефрои ототоксичностью. АМГ широко применяются в практической медицине с 1944 г. С самого начала АМГ продемонстрировали свою эффективность при лечении туберкулеза [48]. В 1980 г. G.M. Bell и соавт. описали клинический случай олигурического ОПП на фоне терапии АМГ [49]. Отмена АБП и проведение консервативных мер сопровождались быстрым восстановлением функции почек [50]. При анализе данных из 29 академических центров США отмечено снижение потребления АМГ на 41% в период между 2002 и 2009 гг. [51]. Вероятно, использование АМГ уменьшилось после публикации данных с количественной оценкой нефротоксического и ототоксического эффектов у взрослых даже при назначении этих ЛС в низких дозах [51, 52].
В настоящее время АМГ и их влияние на почки активно изучаются [53, 54]. Выделяют четыре поколения АМГ (I–IV), среди которых препарат II поколения гентамицин широко назначается. АМГ не метаболизируются в организме и выводятся в неизмененном виде почками. По данным исследователей, скорость элиминации АМГ увеличивается при лихорадочных состояниях и у наркоманов, тогда как у беременных женщин и при ХБП выведение препарата снижается [54]. Очень высокие концентрации АМГ создаются в корковом слое почек. Вместе с тем в процессе выведения препарата канальцами создаются сверхвысокие концентрации АМГ в моче, примерно в 5–10 раз превышающие концентрацию в плазме крови [53, 54]. Этим фактом объясняется нефротоксичность АМГ и избирательное негативное действие на почечную ткань [48]. Необходимо отметить, что общими факторами риска ТИН при применении АМГ являются исходные нарушения функции почек, пожилой возраст, высокие дозы препарата, длительность курсов лечения, одновременное применение других нефротоксичных препаратов (циклоспорина и др.) [27]. К местным факторам, увеличивающим нефротоксичность АМГ, относятся длина и диаметр канальцев, скорость кровотока в межуточной ткани, состояние тубулярного эпителия, митохондриальный стресс, активность ферментных систем канальцевого аппарата почек [55]. Особенно высок риск развития острого ТИН в первые недели приема АМГ [56]. Однако острый ТИН может развиваться и после завершения курса терапии АМГ. Имеются сведения, что частота острого ТИН при использовании АМГ составляет от 10 до 36% [57]. В более ранних исследованиях показано, что частота развития нефротоксических явлений при применении нетилмицина составляет 2,8%, амикацина – 8,5%, гентамицина – 11,1% и тобрамицина – 11,5% [57]. Частота поражения почек при использовании АМГ достигает 27% [58]. Стоит отметить, что острый ТИН, вызванный приемом АМГ, часто осложняется развитием ОПП неолигурического типа [58]. Каждый четвертый случай острого ТИН, вызванный приемом АМГ, сопровождается заметным снижением скорости клубочковой фильтрации [58]. Изменения в анализе мочи включают небольшую протеинурию, цилиндрурию, снижение относительной плотности мочи и изменение PH мочи в сторону щелочной среды. По данным H. Xie и соавт. (2013), острый ТИН, вызванный клиндамицином, в последние годы встречается довольно часто [59]. Так, авторы ретроспективно исследовали медицинские карты 24 пациентов с диагнозом ОПП, вызванного клиндамицином. У 15 пациентов были эпизоды макрогематурии и умеренной протеинурии; гистологические изменения сопровождались тяжелой дисфункцией канальцев [59]. Как отмечают исследователи, у большинства (87,5%) пациентов ОПП было тяжелым и потребовалось подключение заместительной почечной терапии (ЗПТ) [59]. Рифампицин – АБП, применяемый для лечения тяжелых инфекционных процессов, в т.ч. туберкулеза. Связывание рифампицина с белками плазмы составляет 89%, а наибольшая концентрация его создается в печени и почках [44]. Выводится рифампицин из организма с желчью в виде метаболитов (60–65%) и с мочой в неизмененном виде (6–15%). Следует отдельно отметить, что с увеличением дозы препарата доля почечной экскреции рифампицина существенно возрастает [44]. При этом следует контролировать функцию почек, в случае необходимости возможно дополнительное назначение глюкокортикостероидов (ГКС). Механизм развития острого ТИН обусловлен продукцией антирифампициновых антител и формированием циркулирующих иммунных комплексов. При морфологическом исследовании отмечается интерстициальный отек с инфильтрацией эозинофилами и мононуклеарами. В официальной инструкции по применению рифампицина отмечается, что очень редко развивается некроз канальцев почек и острый ТИН. Острый ТИН вследствие применения рифампицина описан в публикации J.C. Motta и соавт. (2020). У 32-летнего мужчины с туберкулезом легких в анамнезе, получавшего рифампицин, отмечался тубулярный ацидоз и связанный с ним синдром Фанкони в сочетании с ОПП [60]. При нефробиопсии были выявлены гистологические изменения, характерные для ТИН. Отмена препарата рифампицина привела к улучшению функции почек [60]. В исследовании W. Labonia и соавт. (2019) сообщалось о случае острого ТИН, развившегося на фоне лечения рифампицином 32-летнего мужчины с туберкулезом легких [61]. Особенность данного случая заключалась в том, что в отсутствие гематурии отмечались протеинурия нефротического уровня, глюкозурия и симметричные инфильтративные изменения в легких [61]. В связи с нарастающей азотемией, несмотря на туберкулез легких, пациенту была назначена терапия ГКС, что привело к полному восстановлению функции почек [61].
Несмотря на то что макролиды относятся к числу наименее токсичных АБП (всего 6% азитромицина выводится с мочой), частота острого ТИН при применении азитромицина достигает более 1% [43]. В клиническом случае, описанном C. Persico и соавт., продемонстрировано развитие острого ТИН у 16-летней девочки, получавшей азитромицин по поводу респираторного заболевания [62]. ТИН проявлялся азотемией и небольшой протеинурией. При нефробиопсии выявлена картина смешанного клеточного инфильтрата, включившего лимфоциты, плазматические клетки, эозинофилы, нейтрофилы с интерстициальным отеком и повреждением канальцев, гранулемы не были видны, клубочки были интактными [62]. На фоне терапии ГКС в виде изолированной пульс-терапии метилпреднизолоном (3 г) с последующим пероральным приемом у девочки полностью восстановилась функция почек [62]. Имеется еще одно сообщение о 14-летней девочке с развившимся острым ТИН, вызванным азитромицином, где, несмотря на прием ГКС, функция почек полностью восстановлена не была [63]. Коморбидность и возраст значительно повышают риски острого ТИН при лечении макролидами. В публикации D.G. Moledina и соавт. (2017) показано, что у 69-летнего мужчины с артериальной гипертензией и коронарной болезнью сердца, фибрилляцией предсердией и пневмонией тяжелого течения на фоне терапии комбинированными АБП (цефтриаксон+азитромицин) наблюдались гематурия, лейкоцитурия и быстрое снижение функции почек [64]. В связи с нарастанием азотемии отменена терапия АБП, на 13-й день заболевания была выполнена нефробиопсия, которая показала картину диффузного острого ТИН с повреждением канальцев и развитием интерстициального фиброза [64]. Была проведена терапия метилпреднизолоном внутривенно по 500 мг ежедневно в течение 3 дней, после чего назначался пероральный преднизолон по 60 мг ежедневно в течение 4 недель с последующей отменой препарата [64]. Через 6 месяцев наблюдения отмечалось восстановление функции почек, причем не полностью [64].
Фторхинолоны давно и прочно вошли в клиническую практику. В настоящее время используется в основном фторхинолон ІІІ поколения – левофлоксацин. Связь с белками плазмы составляет 30–40%, хорошо проникает в органы и ткани мочеполовой системы [43]. Выводится из организма преимущественно почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После перорального приема примерно 87% от принятой дозы выделяются с мочой в неизмененном виде в течение 48 часов, менее 4% – с калом в течение 72 часов [43]. В 2012 г. K.V. Liang и соавт. сообщили о развитии острого ТИН у 75-летней женщины, получавшей лечение левофлоксацином по поводу инфицирования эндопротеза тазобедренного сустава [65, 66]. У пациентки отмечались эозинофилия, эозинофилурия и протеинурия, не достигавшая нефротического уровня. В связи с присоединением ОПП были назначены ГКС с положительным эффектом [65, 66].
АБП ампициллинового ряда не относят к нефротоксичным, однако и при их применении может возникать острый ТИН [34]. Степень связывания ампициллина/сульбактама с белками плазмы крови составляет 28% для ампициллина и 38% для сульбактама. Оба компонента препарата экскретируются преимущественно почками в неизмененном виде. В частности, 75–85% от введенной дозы ампициллина и сульбактама выводятся почками в течение первых 8 часов. В нефрологической практике также часто используется амоксициллин. Именно этот препарат наряду с ципрофлоксацином служил частой причиной ТИН [34].
Как было упомянуто выше, АБП могут провоцировать возникновение острого ТИН в виде второго почечного заболевания на фоне предшествующей патологии почек. A. Lenhart и соавт. (2018) представили клинический случай, когда у 56-летнего мужчины с единственной функционирующей почкой и ХБП 2-й стадии на фоне терапии ампициллин/сульбактамом развились лихорадка, лейкоцитоз, азотемия, гематурия, лейкоцитурия и канальцевая протеинурия [67]. В связи с наслоением ОПП на ХБП пациенту потребовалось проведение ЗПТ – гемодиализа [67]. С учетом причины обращения пациента в стационар (укус собаки) и развития азотемии пациенту проведена нефробиопсия, где был выявлен диффузный тубулоинтерстициальный смешанный лейкоцитарный клеточный инфильтрат с лимфоцитарным тубулитом, что характерно для острого ТИН [67]. Проведение 6-недельного курса ГКС дало положительный результат с восстановлением функции единственной почки [67]. В более ранних исследованиях отмечено развитие ТИН, вызванного приемом ампициллина, который проявлялся лихорадкой, азотемией, гематурией [68, 69].
Принципы лечения острого ТИН
Основой лечебной тактики острого лекарственно-ассоциированного ТИН служат своевременная диагностика и немедленная отмена препарата, которую не следует откладывать, пока рассматривается возможность биопсии почек [19, 32]. Более продолжительное воздействие лекарственного препарата – этиологического фактора, снижает вероятность восстановления функции почек [34]. По мнению D. Moledina и соавт. (2017), доказательства эффективности ГКС, полученные в ретроспективных исследованиях, имеют несколько ограничений [70]. Во-первых, решение об использовании препаратов в этих исследованиях принято лечащими врачами, хорошо осведомленными о каждом пациенте. Эти препараты назначают только тем пациентам, которым, как ожидается, принесет пользу ГКС-терапия. Поскольку у пациентов с более высокой степенью фиброза меньше шансов полностью восстановить функцию почек, эти пациенты часто не получают ГКС-терапии. С другой стороны, пациентам с легкой формой острого лекартвенного-индуцированного ТИН, которые, как ожидается, выздоровят только после прекращения приема препарата, ГКС не назначают. Во-вторых, во многих медицинских учреждениях США вводят ГКС почти всем подходящим пациентам с острым лекарственно-индуцированным ТИН в качестве стандарта лечения, что затрудняет сравнение эффективности ГКС в ретроспективным анализе [71].
A. Valluri и соавт. не обнаружили улучшения функции почек у пациентов, получавших ГКС, по сравнению с теми, кто лечился консервативно, однако в группе, получавшей ГКС, функция почек во время биопсии была значительно хуже [72]. Аналогичные результаты были получены M. Clarkson и соавт. [73], где ГКС были назначены намного позже – после постановки диагноза. Однако этим наблюдениям противоречили другие исследования, в которых функция почек и гистологические данные при биопсии были сопоставимыми между пациентами, получавшими ГКС, и пациентами, лечившимися консервативно, а ГКС-терапия была начата быстро после постановки диагноза. Например, в исследовании с участием 158 пациентов у лиц с острым лекарственно-ассоциированным ТИН, получавших ГКС, функция почек улучшалась через 2 года по сравнению с теми, кто не получал этих препаратов [74]. Подобные результаты наблюдались в исследованиях M. Raza и соавт. [75] и E. González и соавт. [76]. Таким образом, масса имеющихся доказательств, по-видимому, подтверждают потенциальную пользу применения ГКС для восстановления функции почек и возможного подключения ЗПТ.
В клинических рекомендациях по диагностике и лечению острого ТИН рекомендовано поддержание водно-электролитного гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия крови, артериального давления. В связи с этим возможно применение кристаллоидных изоосмолярных растворов, содержащих натрия хлорид или декстрозу (глюкозу), раствора натрия гидрокарбоната, петлевых диуретиков, антигипертензивных препаратов, причем блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы рекомендовано ограничить на время развития ОПП [19].
Прогноз
Большинство пациентов с медикаментозным острым ТИН выздоравливают, особенно это касается заболевания, вызванного применением антибиотиков [19, 32]. Пациенты, которые прекратили прием лекарств, вызывающих нарушение, в течение 2 недель после начала приема более склонны к восстановлению почти исходной функции по сравнению с теми, кто принимал лекарства в течение 3 или более недель [77]. При остром ТИН обратное развитие морфологических изменений происходит в течение 6 месяцев, а ближайший и отдаленный прогнозы зависят от множества факторов. Неблагоприятные прогностические факторы включают диффузное воспаление по сравнению с лучшими результатами при очаговом воспалении, а также фибротические изменения тубулоинтерстиция.
Заключение
C учетом вышеизложенного и принимая во внимание широкое, иногда бесконтрольное использование ЛС, прежде всего антибиотиков, высокий риск развития острого ТИН могут приводить к развитию ОПП с неблагоприятным прогнозом. При применении ЛС, особенно лицами с ХБП, коморбидной патологией, а также пациентами старших возрастных групп, для предупреждения развития острого ТИН необходимо учитывать межлекарственные взаимодействия и длительность приема препаратов, а также контролировать функцию почек и другие маркеры острого тубулоинтерстициального повреждения.
