Введение
Необходимость понимания развития представлений о различных патологиях является столь же древним, как и время существования медицины. В истории науки очень важен вопрос изучения этапов становления и развития, а также историко-научной периодизации развития медицинских и биологических дисциплин и областей. На сегодняшний день есть ряд фрагментарных упоминаний о представлениях о мочекаменной болезни (МКБ) в разные периоды истории медицины, но при этом существует необходимость интегрального историко-научного обобщения целостной картины истории развития представлений о МКБ. В связи с вышесказанным целью настоящего обзора является анализ основных представлений о МКБ начиная с эпохи Древнего мира и заканчивая исследованиями периода новейшего времени.
При подготовке настоящей публикации использовались статьи в изданиях, включенных в РИНЦ, PubMed. Глубина поиска публикаций составила 15 лет, также в обзор был включен ряд более ранних работ, соответствовавших теме исследования.
Предпосылки формирования представлений о МКБ в Древнем мире
Тексты традиционной аюрведической медицины (āyurveda) содержат множество сведений о различных заболеваниях, связанных с мочевыделительной системой. Среди них подробно описывается МКБ. Эта болезнь (aśmarī, что означает aśmana rāti, т.е. «дарующая камень») упоминается в «Чаракасамхите», «Сушрута-самхите», «Аштанга-хридайа-самхите» и «Мадхава-нидане». В зависимости от причин, вызывающих эту болезнь, она делится на четыре типа – порожденная вата-, питта-, капха-дошей или порожденная семенем.
Тексты дают описание развития данной болезни, признаки заболевания (в зависимости от типа). В «Сушрутасамхите» описываются симптомы, сопровождающие расщепление и отхождение камней по мочевому тракту. Согласно автору трактата Сушруте, МКБ относится к категории болезней, излечиваемых с помощью оперативного вмешательства [1].
Для лечения почечных заболеваний пациенты посещали целебные минеральные источники. Так, в болгарском городе Хисаря находятся одни из старейших ванн, где с древних времен было популярно лечение МКБ. Их существование насчитывает более 25 веков. Обнаруженные остатки деревни относятся к неолиту (3–4 тыс. лет до н.э.). Когда это место было римской провинцией, его в лечебных целях посещали римские императоры. Помимо изысканных мраморных бань здесь было много общественных и частных зданий, мощеных улиц с водостоками. Источник и сегодня остается местом лечения людей с почечными заболеваниями [2].
Книдские врачи, возглавляемые древнегреческим врачом Эврифоном (Euryphon, ок. V в. до н.э.), были знакомы с четырьмя почечными заболеваниями. Первым описывается нефролитиаз с почечной коликой. Его описание считается классическим и хорошо известно своей точностью и ясностью. Второе соответствует туберкулезу почек. Третье напоминает либо тромбоз почечных вен, либо двусторонний папиллярный некроз. Четвертое заболевание, описанное наиболее подробно, соответствует хронической гнойной почечной инфекции или венерическому уретриту, осложненному поражением почек. Далее следуют некоторые рекомендации, касающиеся лечения: они состоят из изменения диеты, физических упражнений, приема растительных средств. Хирургическое вмешательство осуществляется в крайнем случае [3].
Древнегреческий ученый Гиппократ (Hippocrates, 460–370 гг. до н.э.) и тексты, входящие в «Гиппократов сборник», внесли ценный вклад в развитие урологии, уроскопической диагностики и теории камнеобразования. Части сборника, посвященные урологии, отражают функцию не только мочевыделительной системы, но и всего организма, дается описание путей возникновения камней. Гиппократ изучал острые заболевания и изменение мочи на стадиях хронических заболеваний, подчеркивал диагностическую значимость появления в моче определенных элементов (цвет мочи, наличие крови, пузырьков). Симптомы заболевания мочевого пузыря (язва, опухоль, псориаз, литиаз и воспаление) распознавались по внешнему виду мочи и его изменениям. Гиппократ ввел многие урологические термины и болезни, такие как литиаз, цистит, цистотомия, нефрит, орхит, странгурия, и многие другие. Он считал, что свойства воды, которую употребляет человек, могут вызывать образование камней [4].
Аммоний Александрийский (в 276 г. до н.э.) был первым, кто предложил лечить почечнокаменную болезнь, чтобы облегчить ее симптомы. Первые зарегистрированные подробности «промежностной литотомии» принадлежат Авлу Корнелию Цельсу (Aulus Cornelius Celsus, 25 г. до н.э.–40 г. н.э.), который жил в Риме и написал Энциклопедию медицины (De Medicina) [5].
Становление знаний о МКБ в Средние века
Персидский ученый Абу Бакр Мухаммад ибн Закария арРази, известный также как Разес (Abu Bakr Mohammad Ibn Zakariya Razi, 865–925 гг. н.э.), занимался патофизиологией мочевыводящих путей, венерическими заболеваниями, камнями в почках и мочевом пузыре. Он также разработал методы диагностики и лечения камней в почках, предоставил достаточно точное описание нейрогенного мочевого пузыря, усовершенствовал анализ мочи, описал функции почек и изучил их заболевания. Рекомендации Разеса по профилактике конкрементов вполне научны и практичны, во многом соответствуют современным рекомендациям [6]. Абу Али ал-Хусейн ибн Абдаллах ибн ал-Хасан ибн Али ибн Сина (Abu Ali al-Husayn ibn Abdallah ibn al-Hasan ibn Ali ibn Sina, 980–1037) один из разделов своего «Канона врачебной науки» посвятил камням в почках. Ученый упомянул 65 растительных, 8 животных и 4 минеральных лекарств, полезных для растворения, изгнания и профилактики камней в почках [7].
Развитие представление о МКБ в Новое время
Хирургическое вмешательство для извлечения конкрементов мочевого пузыря, или «вырезания камня», хотя и практиковалось с древних времен, тем не менее было очень рискованным и чреватым осложнениями. Только в начале XVI в. с внедрением цистотомии с боковым разрезом произошел первый значительный прогресс в технике литотомии. Новый метод, впервые описанный итальянским хирургом Мариано Санто (Mariano Santo, 1488–1577) в книге De lapide renum, et de vesicae lapide excidendo («Об иссечении камней в почках и мочевом пузыре», 1535) [8], был более безопасным. Однако даже для этой процедуры смертность была очень высокой. Этот метод был применен известным генуэзским хирургом Баттистой ди Рапалло (Battista di Rapallo, вт.п. XV в.) при извлечении крупных почечных конкрементов у Людовика I Дель Васто (Ludovico I Del Vasto, 1406–1475), маркиза Саллуцо.
Первая операция на почке была проведена в 1550 г., когда Джероламо Кардано (Hieronymus Cardanus, Gerolamo Cardano, 1501–1576) вскрыл поясничный абсцесс и удалил в процессе 18 почечных камней [9].
Итальянский врач Просперо Альпини (Prospero Alpini, 1563–1616) в своем труде De Medicina Methodica («О методической медицине») затронул и вопросы заболеваний мочевыводящих путей. Он внес существенный вклад в использование мочи для прогнозирования болезни. Отдельные главы его книги посвящены почечной колике, гематурии, пиурии, анурии и ее лечению, полиурии, почечным абсцессам. Также говорится о камнях в почках и мочевом пузыре, о локализации камней, их образовании и формах, о методах удаления камней мочевого пузыря без хирургического вмешательства [10].
Во время вскрытия тела Папы Иннокентия XI (Benedetto Odescalchi, Innocentius XI, 1611–1689) хирургом Ипполито Маньяни (Ippolito Magnani) под наблюдением папского врача Джованни Марии Ланчизи (Giovanni Maria Lancisi, 1654–1720) было обнаружено несколько кист в почках Папы и два огромных почечных камня. Они настолько впечатлили Ланчизи, что он решил послать их эскиз известному итальянскому врачу Антонио Валлиснери (Antonio Vallisneri, 1661–1730). В то время связь между мочевой кислотой и камнями в почках не была известной. В 1679 г. нидерландский натуралист Антони ван Левенгук (Antoni van Leeuwenhoek, 1632–1723) впервые обнаружил кристаллы уратов с помощью своего микроскопа, но лишь много лет спустя английский врач сэр Альфред Баринг Гаррод (Sir Alfred Baring Garrod, 1819–1907) заявил, что ураты были «причиной подагрической инфекции». Переписка с Валлиснери позволила Ланчизи выдвинуть гипотезу о том, что только корковое вещество почек вырабатывает мочу, т.к. камни не деформировали и не повредили эту часть папских почек [11].
Итальянский физиолог Лоренцо Беллини (Lorenzo Bellini, 1643–1704) изучал строение и функционирование почек. Дав моче испариться, он показал, что остаток растворим в воде, что привело его к утверждению о водном диурезе для лечения мочевых камней. Английский физиолог Стивен Гейлз (Stephen Hales, 1677–1761), подвергнув конкременты высокой температуре, предположил их меловидную или известковую природу на основании выделяющихся газов и белых остатков. Немецкий химик Андреас Сигизмунд Маргграф (Andreas Sigismund Marggraf, 1709–1782) в 1755 г. представил Берлинской академии камень из почти чистого фосфата кальция [12].
К 1775 г. стало возможным применять химический анализ к конкрементам, поскольку они содержали от одного до трех компонентов. Вскоре врачи начали анализировать растворенные вещества в моче, чтобы объяснить их образование, с намерением либо сохранить их компоненты в растворе, либо даже растворить камни. Мочевые камни как хроническое, болезненное и инвалидизирующее заболевание, которое можно было лечить хирургическим путем только в нижних отделах мочевыводящих путей, были распространенной проблемой.
Немецко-шведский химик Карл Вильгельм Шееле (Carl Wilhlem Scheele, 1742–1785) в 1776 г. открыл мочевую кислоту как основной компонент конкрементов, что повлияло на всю концепцию образования камней в мочевыводящих путях. Шееле определил до сих пор не известную кислоту и ее химическую природу по высокому содержанию азота, синильной кислоте и запаху аммиака при воздействии высокой температуры. Он отметил его кристаллизацию в холодной и кислой среде, растворимость в горячей и щелочной среде и красноватый оттенок осадка при нагревании в азотной кислоте. Обнаружив эту кислоту во всех проанализированных им конкрементах, Шееле назвал ее «каменной», как если бы она была главным, если не единственным, компонентом мочевых камней. Мочевой она была названа позднее – в 1798 г. [12]. Французский химик Антуан Франсуа (Antoine François, 1755–1809) выделил аммонийную соль урата. Вскоре после этого английский химик Уильям Хайд Волластон (William Hyde Wollaston, 1766–1828) обнаружил, что мочевая кислота также присутствует в виде урата натрия.
Английский врач Александр Джон Гаспар Марсет (Alexander John Gaspard Marcet, 1770–1822), друг Волластона, опубликовал справочник по мочевым конкрементам, в котором были представлены описание материала, необходимого для анализа мочевых камней, и указания по его использованию практикующими врачами. Он также открыл ксантин в конкрементах, но наследственный характер заболевания был установлен позже [12].
Российский хирург немецкого происхождения Иван Федорович Буш, урожденный Иоганн-Петер Фридрих Буш (Johann-Peter Friedrich Busch, 1771–1843), использовал новые для того времени инструменты, такие как дилататоры уретры и литотомы. Первым среди русских хирургов стал применять эластические катетеры [13].
В 1852 г. отечественный хирург Илья Васильевич Буяльский (1789–1866), ученик Буша, издал труд «Анатомикохирургические таблицы, объясняющие производство операций вырезывания и раздробления камней», который лег в основу отечественной урологии. В этой работе Буяльский обобщил важнейшие достижения урологии, в т.ч. описал операции литотомии и литотрипсии и хирургическую анатомию мочевого пузыря [14].
Французский врач Пьер Франсуа Олив Райер (Pierre François Olive Rayer, 1793–1867) проанализировал методы, использовавшиеся в то время для биологического подхода к мочевыводящим путям, включая их функции. Что касается мочевого осадка, он подчеркивал микроскопические изменения в кристаллах при различных химических условиях, таких как разбавление, концентрирование путем выпаривания, подщелачивание или подкисление, воздействие воздуха и т.д. Он показал, что мочевая кислота кристаллизуется в кислой моче, а кристаллы фосфатов магния и аммония появляются только в щелочной моче. В свежевыделенной щелочной моче наблюдались только последние, но они исчезали, как только моча подкислялась и появлялись кристаллы мочевой кислоты. Таким образом, он сделал важный вывод: природа различных солей мочи, отложенных или находящихся в растворе, зависит от их физико-химического статуса, который, как известно, быстро меняется после мочеиспускания [12]. Жан-Луи Гери-Дювивье (Jean-Louis Goeury-Duvivier) в своем труде «Путеводитель по заболеваниям мочевыводящих путей и органов у мужчин и женщин» показал различные виды заболеваний, которые поражают мочевыводящие пути, в частности, выделил список основных методов лечения камней в почках. Дювивье дал описание инвазивных инновационных методов того времени, литотрипсии и литотомии и их негативных последствий или ограничений для каждого метода. Он также описал различные виды паллиативных методов, используемых в XIX в. для лечения почечного литиаза и клинических случаев того времени [5].
Отечественный хирург Сергей Иванович Спасокукоцкий (1870–1943) на основании большого клинического материала предложил модификацию пластики мочевого пузыря, революционный для того времени трансабдоминальный доступ к мочеточнику при МКБ (с помощью формирования соустья между мочеточником и мочевым пузырем при свище мочеточника), разработал метод заживления пузырно-влагалищного свища, диагностику и лечение сифилиса мочевого пузыря [15].
Представление о МКБ в Новейшее время
Американский уролог Александр Рэндалл III (Alexander Randall III, 1883–1951) опубликовал свои открытия о происхождении МКБ в статье «Происхождение и рост почечных камней» в «Анналах хирургии» в июне 1937 г. Он предположил, что должно быть инициирующее поражение, которое предшествует образованию почечного конкремента, и что его следует искать на почечном сосочке. Доктор Рэндалл смог сделать гораздо более тонкие срезы камней в почках, чем когда-либо прежде, поместив камни в метилметакрилат (оргстекло). Отложения кальция в базальной мембране затем разрастались и проникали на поверхность сосочка. Эти поражения, как объяснил Рэндалл, затем прорываются через свой эпителиальный покров, омываются мочой из чашечек и ведут себя подобно инородному телу, действуя как очаг для мочевого солевого осадка. В заключение он выдвинул следующую гипотезу: эти поражения возникают в результате какой-либо формы ранее существовавшего папиллярного повреждения. Обнаруженные на почечном сосочке бляшки, получившие название «бляшки Рэндалла», сегодня известны среди урологов как очаг нефролитиаза. Их открытие способствовало развитию современных представлений о диагностике, профилактике и лечении камней [9]. В 1941 г. Эрнест Рупел (Ernest Rupel) и Роберт Браун (Robert S. Brown) выполнили первую нефроскопию, когда жесткий цистоскоп был введен в почку после открытой операции. Американский уролог Уиллард Гудвин (Willard Elmer Goodwin, 1915–1998) в 1955 г., пытаясь выполнить почечную артериограмму, ввел иглу в собирательную систему гидронефротической почки и выполнил первую антеградную нефростограмму. Он оставил трубку для дренирования почки, тем самым поставив первую нефростомическую трубку. К 1976 г. I. Fernström и B. Johansson первыми описали технику извлечения почечных конкрементов через чрескожную нефростому под рентгенологическим контролем. В 1978 г. Артур Дэвид Смит (Arthur David M. Smith) описал первую антеградную установку стента, когда он ввел стент Гиббонса через чрескожную нефростому пациенту с реимплантированным мочеточником. Доктор Смит ввел термин «эндоурология» для описания закрытых контролируемых манипуляций с мочеполовым трактом. Его сотрудничество с австралийским изобретателем Куртом Антоном Амплатцем (Kurt Anton Amplatz, 1924–2019) привело к многочисленным инновациям, которые способствовали дальнейшему развитию чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ). В 1980-х гг. был усовершенствован процесс доступа к почкам и дилатации тракта, а использование жесткого цистоскопа было заменено офсетными нефроскопами с большим прямым рабочим каналом. Инновации в рентгенографии, в т.ч. усовершенствование рентгеноскопии, еще больше облегчают доступ к почкам. Разработка различных устройств для литотрипсии и внедрение гольмиевого лазера повысили эффективность фрагментации и удаления камней [16].
Чрескожная нефролитотомия была описана в 1980-х гг. и произвела революцию в лечении МКБ. Чрескожная почечная хирургия продолжает развиваться. Менее чем за 40 лет хирургия камней превратилась из болезненной открытой операции в ряд малоинвазивных рутинных методов. Одноступенчатый расширитель был инновацией, сыгравшей решающую роль в этом изменении [17].
Заключение
Таким образом, в истории развития представлений о МКБ можно выделить несколько этапов. Уже в древнюю эпоху врачеватели задаются вопросами о причинах и методах лечения МКБ. В Средние века продолжается накопление эмпирических знаний в данной области. Расширяется и углубляется понимание диагностики и терапии МКБ. В Новое время развивается возможность хирургического лечения данного заболевания. В наши дни исследования позволили точно понять этиопатогенез МКБ и предложить современные подходы к диагностике и лечению данной патологии.
