Введение
Трансплантация почки является «золотым» стандартом при лечении пациентов, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Данный метод заместительной почечной терапии (ЗПТ) продемонстрировал серьезные преимущества перед гемодиализом с точки зрения выживаемости и заболеваемости [1–3].
Большинство проведенных исследований свидетельствует об увеличении продолжительность жизни на 25–30 лет в группе пациентов с трансплантированной почкой по сравнению с пациентами, получающими диализ. Не вызывает сомнений и улучшение качества жизни реципиентов данной группы, избавленных от необходимости систематического проведения диализа по нескольку раз в неделю [4–6].
Важное преимущество для системы здравоохранения имеет увеличение процента пациентов с трансплантированной почкой от общего числа нуждающихся в ЗПТ, т.к. при этом снижаются затраты на применение диализа, что имеет выраженный экономический эффект для государства. Так, на сегодняшний день в Российской Федерации ЗПТ получают более 60 тыс. пациентов и их число неуклонно растет [7, 8].
Таким образом, трансплантация почки имеет доказанные преимущества по сравнению с гемодиализом. Однако основной проблемой, которая сложилась в отношении трансплантации почки, является дисбаланс между числом пациентов, нуждающихся в трансплантации, и количестом доступных донорских органов. Данная проблема характерна не только для Российской Федерации, но и для всех как развитых, так и развивающихся стран мира. По сути, дефицит донорских органов является основным фактором, ограничивающим применение метода трансплантации почки [9].
С учетом неоспоримых преимуществ трансплантации почки среди других методов ЗПТ, а также того, что разрыв между числом пациентов в списке ожидания трансплантации и количеством доступных органов постоянно нарастает, для расширения пула органов, пригодных для трансплантации, начинают использовать почки от доноров, ранее не подлежавших трансплантации [10–12]. Основные группы, за счет которых планируется увеличение числа донорских органов, – это пожилые люди и доноры как с впервые выявленным, так и с ранее установленным почечно-клеточным раком (ПКР) [13–15].
Материал и методы
При написании литературного обзора использованы данные о современных требованиях к донорскому органу при трансплантации почки, опубликованные в базах PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Научной электронной библиотеки РФ – eLibrary.ru (https://elibrary.ru/) и на сайтах профессиональных эндоурологических ассоциаций. Поиск в базах данных проводили по ключевым словам «трансплантация почки», «почечно-клеточный рак», «пожилой донор». На первом этапе найдено 93 источника не старше 5 лет, которые имели отношение к теме обзора. Из них были исключены тезисы конференций, короткие сообщения, дублирующиеся публикации. После этого исходя из актуальности данных, достоверности источников, импакт-факторов журналов и последовательности изложения материала в рукописи непосредственно для цитирования в обзоре было отобрано 36 статей из научных международных рецензируемых журналов, практических руководств и клинических рекомендаций.
Результаты
Вопрос о безопасности трансплантации данной категории донорских органов в отношении развития ПКР трансплантата остается дискуссионным до сих пор, пока, с одной стороны, трансплантация донорских почек от пожилых пациентов и доноров с выявленным раком в сочетании с хроническим применением иммуносупрессивной терапии увеличивает риск возникновения опухолей трансплантата. С другой стороны, повышение числа трансплантаций позволяет улучшать общую выживаемость реципиентов по сравнению с пациентами, получающими гемодиализ [16–18].
Рассмотрим подробнее процесс трансформации взглядов на критерии, предъявляемые к донорскому трансплантату.
Впервые в мире случай трансплантации после удаления злокачественной опухоли из донорской почки с долгосрочным наблюдением описан W.T. Stubenbord и соавт. в 1982 г. [19]. А уже серия трансплантаций почки после резекции ex vivo по поводу небольших опухолей впервые в мире зарегистрирована I. Penn в 1995 г. у 14 реципиентов. При наблюдении реципиентов данной группы рецидива опухоли в трансплантате отмечено не было [20].
Далее на основании этого, а также при анализе данных Международного реестра трансплантированных опухолей Израиля Пенсильванского университета J.F. Buell и соавт. допустили возможность рутинного использования для трансплантации донорских почек после резекции по поводу случайно выявленных опухолей до 4 см в диаметре низкой степени злокачественности по данным гистологического исследования. Безрецидивная медиана наблюдения в группе данных реципиентов составила 69 месяцев, а выживаемость трансплантата через 5 лет – 93% [21].
В 2006 г. в Японии M. Mannami и соавт. провели крупное исследование, посвященное трансплантации «восстановленной» донорской почки в период с 1991 по 2006 г. Причиной использования данной категории донорских органов послужила острая нехватка трупных аллотрансплантатов. При этом данное исследование примечательно тем, что впервые в качестве доноров использованы живые пациенты, которым по медицинским показаниям показана нефрэктомия. Доноры добровольно согласились на использование удаленных почек для дальнейшей трансплантации реципиентам. Сообщается о группе из 42 пациентов, основной причиной нефрэктомии в которой послужили ПКР (8), рак мочеточника (8), аневризма почечной артерии (6) и протяженная стриктура мочеточника (4). Пятилетняя выживаемость пациентов с восстановленным трансплантатом составила 79,3%, выживаемость трансплантатов – 51,8%. Рецидивов ПКР в трансплантате не наблюдалось. В одном случае через 15 месяцев после операции отмечен рецидив уротелиального рака мочеточника в трансплантированной почке [10]. При этом авторы в выводах отмечают, что в странах, где средняя продолжительность жизни высокая и умерших доноров мало, например в Японии, «восстановленные» почки могут быть последним средством для трансплантации. Особенно актуально, что в Японии более 80% небольших опухолей почек (<4 см) лечат путем выполнения нефрэктомии и ежегодно удаляется около 2000 почек [22, 23].
Следующее исследование, включившее 43 случая трансплантации почек с 1996 по 2007 г. исключительно от пациентов с небольшими, случайно выявленными опухолями почки, опубликовано D.L. Nicol и соавт. в 2008 г. в Princess Alexandra Hospital в Австралии. После проведения резекции почки ex vivo проводилось срочное гистологическое исследование на криогенном материале, далее в отсутствие резидуальной опухолевой ткани дефект паренхимы ушивался и выполнялась трансплантация. Реципиентами были выбраны пациенты высокого риска с серьезными сопутствовавшими заболеваниями и пожилого возраста. При наблюдении отмечен единичный случай рецидива опухоли через 9 лет после трансплантации. Авторы делают вывод, что данную трансплантацию следует рассматривать для группы тщательно отобранных пациентов, имеющих многочисленные сопутствующие заболеваниями, которые не смогут дожить до этапа трансплантации почки в стандартном листе ожидания [24].
Согласно результатам систематического обзора V. Hevia и соавт., выполненного в 2019 г. и посвященного использованию для трансплантации почек с выявленными опухолями небольших размеров, резецированными ex vivo, установлена общая 5-летняя выживаемость пациентов в данной группе 92%, выживаемость трансплантата – 95,6%. При этом исследователи все больше расширяют группу потенциальных реципиентов – до всех пациентов старше 60 лет независимо от уровня сопутствующих заболеваний, как предлагалось ранее, аргументируя значительное преимущество в общей выживаемости за счет максимизации остаточной функции почек по сравнению с гемодиализом. Авторы предполагают, что, несмотря на низкий уровень доказательности, почки с удаленными опухолями малых размеров являются приемлемым источником трансплантации без ущерба для онкологического прогноза и с функциональными результатами, аналогичными другим донорским почкам [14, 24].
С целью унификации показаний к применению «восстановленных» донорских почек для трансплантации M.A. Nalesnik и соавт. предложили критерии оценки и категории риска дальнейшего рецидива и прогрессирования ПКР в трансплантатах данного типа. Эти категории подразумевают минимальным риск – диаметр опухоли до 1 см, низкий – от 1 до 4 см, средний – от 4 до 7 см. Вышеуказанная стратификация рисков включена в большинство клинических руководств, включая рекомендации Европейской ассоциации урологов по трансплантацию почки, клинические рекомендации Великобритании, проект ВОЗ Notify, группы ATOS в Испании. Несмотря на существующие различия в интерпретации категорий риска, во всех этих руководствах единодушно признается, что опухоли почек <4 см в диаметре (стадия рТ1а) со степенью риска от I до II по шкале Фурмана, несмотря на определенный риск, могут и должны использоваться для трансплантации [10, 25, 26].
Обсуждение
Таким образом, мы видим, что в связи с прогрессирующим дефицитом органов для трансплантации в течение последних 30 лет во всем мире отмечается устойчивая тенденция к применению «восстановленных» почек и органов от возрастных пациентов с целью увеличения пула донорских органов. И если ранее попытки применения данных органов носили спорадический экспериментальный характер, то в последнее десятилетие разработаны конкретные показания к данным трансплантациям, официально внесенные в клинические рекомендации. Категории реципиентов, которым возможны такие трансплантатов, также увеличиваются, как и число самих трансплантаций, которое неуклонно растет [27–29].
Следует также отметить, что вероятность развития ПКР среди реципиентов, перенесших трансплантацию, примерно в 5–10 раз выше по сравнению с общей популяцией [30]. Около 90% случаев по локализации приходится на собственные почки реципиента и 10% – на почечный трансплантат [31]. Таким образом, можно подытожить, что передача ПКР через трансплантированную почку была достаточно редкой (от 0,015 до 1%) [32]. Однако стоит отметить, что данная статистика получена из старой клинической практики, в которой применялись строгие критерии донорства. К примеру, при идентичном исследовании Octav Cristea и соавт., проведенном в 2020 г., сообщается о росте числа рецидивов уже до 1,5% [33].
Использование почек от доноров с впервые выявленным или ранее установленным ПКР, снижение критериев к донорскому органу за счет качества применяемых трансплантатов и увеличение их числа закономерно приведут к увеличению случаев выявления ПКР трансплантата. Помимо этого привлечение доноров пожилого возраста также неминуемо приведет к росту ПКР трансплантата. Это связано с тем, что для увеличения числа трансплантаций в настоящее время большинство «трупных» почечных трансплантатов получают от умерших доноров в возрасте более 60 лет, наиболее распространенной причиной смерти которых является нарушение мозгового кровообращения [9]. При этом наибольшая частота встречаемости ПКР приходится именно на пациентов в возрасте >60 лет [34].
Таким образом, можно сделать вывод, что использование донорских почек от пожилых пациентов и доноров со случайно выявленным или наличием в анамнезе ПКР в сочетании с хроническим применением иммуносупрессивной терапии увеличивает риск возникновения опухолей трансплантата.
Однако, несмотря на это, преимущества использования доноров данной группы при растущей потребности в трансплантатах почек у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, неоспоримые преимущества трансплантации в отношении выживаемости и качества жизни перед другими видами ЗПТ превалируют над возможными рисками для реципиента и делают данное направление перспективным [35].
Ряд вопросов в отношении критериев к донорскому трансплантату, определения оптимальных групп реципиентов, которым данная трансплантация показана, остается дискутабельным и требует дальнейшего изучения по мере увеличения числа пациентов и периодов наблюдения за ними [36].
Заключение
За последние десятилетия на фоне дефицита трансплантатов для увеличения пула донорских органов отмечается устойчивая тенденция к использованию «восстановленных» почек и доноров пожилого возраста. При этом значительно повышается риски развития ПКР трансплантата, что должно привеодить к пересмотру частоты скрининга трансплантированной почки, а также ктразработке и совершенствованию органосохраняющих методик при выявлении данных опухолей.
