Рекомендации ISPD, связанные с катетер-ассоциированными инфекциями 2023

Что нового в обновленной версии руководства ISPD по катетер-ассоциированным инфекциям?

• Пересмотрено и уточнено определение туннельной инфекции.
• Даны новые рекомендации относительно специфической причины катетер-ассоциированных инфекций.
• Даны новые определения культурально-негативных катетер-ассоциированных инфекций, рефрактерной катетер-ассоциированной инфекции, удаления катетера, связанного с инфекцией.
• Пересмотрены и обновлены рекомендации по мониторингу и сообщению о катетер-ассоциированных инфекциях.
• Представлены новые рекомендации по оценке уровня заражения места выхода катетера.
• Обновлены рекомендации по применению антибактериального крема или мази на место выхода ПД-катетера.
• Пересмотрены и обновлены рекомендации по применению местных антибактериальных средств.
• Уточнено предложение о необходимости перевязки места выхода катетера.
• Пересмотрены рекомендации по продолжительности лечения антибиотиками при инфекции места выхода катетера.
• Предложены новые варианты лечения инфекции места выхода катетера помимо удаления катетера.

Введение

Катетер-ассоциированные инфекции были определены пациентами, лицами, осуществлявшими уход, и клиницистами в рамках инициативы «Стандартизированные исходыв нефрологии – ПД» как наиболее важные клинические исходы при ПД [1]. К ним относятся инфекции, связанные с использованием ПД-катетера (т.е. инфекции места выхода и туннельные инфекции), которые потенциально могут приводить к перитониту, госпитализации, переводу на гемодиализ и смерти.

Рекомендации по профилактике и лечению катетер-ассоциированных инфекций впервые были опубликованы ранее вместе с рекомендациями по перитониту при ПД под эгидой Международного общества перитонеального диализа (ISPD) в 1983 г., впоследствии они были пересмотрены, включая последнее руководство по катетер-ассоциированным инфекциям от 2017 г. [2]. Настоящие рекомендации содержат в первую очередь информацию о катетер-ассоциированных инфекциях, поскольку рекомендации, касающиеся перитонита, были недавно обновлены [3].

Рекомендации состоят из пяти разделов:

1. Определения.

2. Мониторинг и отчетность по катетер-ассоциированным инфекциям.

3. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций.

4. Лечение катетер-ассоциированных инфекций.

5. Дальнейшие исследования.

Эти рекомендации основаны на современных фактических данных, когда такие данные имеются. При наличии нескольких аналогичных докладов по одной и той же теме комитет решил обратиться к более свежим публикациям. В целом эти рекомендации соответствуют системе классификации, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций (GRADE) для оценки качества и уровня доказательств в клинических отчетах и для классификации наших рекомендаций [4].

В каждой рекомендации сила рекомендации указывается как уровень 1 (Мы рекомендуем), уровень 2 (Мы предлагаем) или «Нет градации», а качество подтверждающих доказательств указывается как A (высокая степень достоверности), B (средняя степень достоверности), C (низкая степень достоверности) или D (очень низкая степень достоверности). Рекомендации, касающиеся лечения, не предназначены для повсеместного применения и могут быть адаптированы в соответствии с имеющимися локальными условиями, такими как характер инфекции, вид возбудителей и устойчивость микроорганизмов. Клиницистам, занимающимся лечением детей на ПД, следует ссылаться на последние согласованные рекомендации по профилактике и лечению катетер-ассоциированных инфекций и перитонита у детей на ПД [5].

Определения

Определения, относящиеся к инфекциям, связанным с катетером, могут быть дополнительно классифицированы в соответствии с типом, причиной, сроками (в отношении введения катетера и предыдущих эпизодов) иисходами.

Типы катетер-ассоциированных инфекций

Инфекция места выхода катетера

• Мы предполагаем, что инфекция в месте выхода определяется как наличие гнойных выделений с эритемой кожи на границе раздела катетер–эпидермис или без нее. (Нет градации).
• Мы предполагаем, что при отсутствии гнойных выделений других признаков воспаления в месте выхода (например, эритемы, болезненности, припухлости, гранулемы или образования корочки) недостаточно для постановки точного диагноза инфекции места выхода. (Нет градации).

Туннельная инфекция.

• Мы предлагаем, что туннельная инфекция определяется как наличие воспаления (эритема, отек, болезненность или уплотнение) и скопление жидкости (которое может быть подтверждено ультразвуком) вдоль туннеля катетера. (Нет градации).

Диагноз инфекции места выхода в основном клинический, и его следует рассматривать каждый раз, когда наблюдается отклонение от нормального места выхода катетера. Хотя инфекция места выхода катетера и туннельная инфекция могут возникать сами по себе, они также могут возникать одновременно. Диагностика инфекции места выхода катетера может быть сложной, поскольку эритема вокруг катетера без гнойных выделений может наблюдаться в результате аллергической реакции кожи, при установке нового катетера или после травмы при установке катетера [6, 7], или после смены повязки или очищающих материалов [8]. Иногда сама по себе эритема может быть признаком ранней инфекции, требующей тщательного наблюдения на предмет развития гнойных выделений и необходимости антимикробного лечения. Положительный посев с нормально выглядящим местом выхода (например, без гнойных выделений) указывает на колонизацию, а не на истинную инфекцию. Хотя для мониторинга места выхода были предложены балльные системы [9, 10], они не были надлежащим образом проверены. Поэтому мы предлагаем ставить диагноз инфекции в месте выхода на основе наличия гнойных выделений с эритемой кожи или без нее на границе раздела катетер-эпидермис. Основываясь на многоцентровом исследовании, включившем более 30 тыс. оценок мест выхода катетера у 3297 пациентов на ПД, использование балльной системы (включающей гиперемию, отек, боль, наличие корки и гранулему) [2, 9] для диагностики инфекции места выхода катетера не добавило информации в дополнение к наличию гнойных выделений [7]. Туннельная инфекция может проявляться как эритема, отек, уплотнения или болезненность в подкожных путях, часто при накоплении жидкости вокруг катетера, демонстрируемом с помощью ультразвука [11].

Катетер-ассоциированная инфекция, обусловленная конкретной причиной

• Мы рекомендуем классифицировать инфекции в месте выхода в соответствии с организмом (организмами), идентифицированным в культуре (например, Staphylococcus aureus, инфекция в месте выхода) (1C).
• Мы предлагаем, что инфекция в месте выхода с отрицательным посевом определяется, когда инфекция в месте выхода диагностируется с использованием приведенных выше критериев, но в мазке из места выхода не идентифицирован микроорганизм. (Нет градации).

Для обоснования лечения причину катетер-ассоциированных инфекций можно выделить в зависимости от микроорганизма (ов). В тройном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) с использованием мупироцина и полиспорина (МРЗ), наиболее часто выделяемыми организмами, о которых сообщалось при инфекциях мест выхода, были, в порядке убывания частоты, дифтероиды (20,5%), золотистый стафилококк (13,6%), синегнойная палочка (13,6%) и грибок (9,1%) [12].

В РКИ, сравнивавшем местное применение мупироцина с гентамицином в месте выхода, наиболее часто регистрируемыми микроорганизмами в группе мупироцина были золотистый стафилококк (0,06 эпизода в год), другие грамположительные микроорганизмы (0,26 эпизода в год) и синегнойная палочка (0,11 эпизода в год) [13]. В группе, получавшей гентамицин, было меньше грамположительных и грамотрицательных инфекций в месте выхода, но больше грибковых инфекций. Вполне вероятно, что эпидемиология организмов будет варьироваться в зависимости от региона, подхода к профилактике, использования антибиотиков и т.д. Классификация, мониторинг и отчетность о катетер-ассоциированных инфекциях в соответствии с возбудителями облегчат сравнительный анализ и непрерывное улучшение качества (CQI) мероприятий, а также послужат основой для более индивидуальных рекомендаций по лечению, как это произошло с рекомендациями ISPD по перитониту за последнее десятилетие.

Когда после посева гнойного отделяемого из места выхода не выявляется ни одного микроорганизма, диагностируется инфекция из места выхода с отрицательным посевом. В исследовании MP3 [12] культурально-отрицательная инфекция места выхода наблюдалась в 5 (11,4%) случаях, но она встречалась реже, чем перитонит с отрицательными результатами посева (19,5%). Бернардини и др. сообщили о частоте заражения в месте выхода с отрицательным посевом, равной 0,06 эпизода в год в группе мупироцина и 0,03 эпизода в год в группе гентамицина (р=0,42) [13]. Инфекции места выхода с отрицательным посевом могут возникать в связи с недавним воздействием антибиотиков, неоптимальным сбором образцов или методами культивирования, или неправильной классификацией из-за медленно растущих атипичных организмов (например, микобактерий, грибов).

Инфекция, связанная с установкой ПД катетера в месте выхода и/или туннельная инфекция

• Мы предлагаем определять инфекцию места выхода и/или туннельную инфекцию, связанную с установкой ПД катетера, как эпизод инфекции в месте выхода, возникший в течение 30 дней после установки ПД катетера. (Нет градации).

Использование 30-дневного предельного срока для определения инфекции места выхода, связанной с введением катетера, и/или туннельной инфекции было принято в соответствии с Руководящими принципами ISPD по созданию и поддержанию оптимального доступа к катетеру у взрослого пациента [14] и Руководящими принципами ISPD по перитониту [3]. Инфекции, возникшие в течение этого периода времени, вероятно, связаны с хирургической процедурой и могут быть связаны с различными организмами и исходами.

Определение катетер-ассоциированной инфекции с учетом конкретных результатов

• Мы предлагаем определять рефрактерную катетер-ассоциированную инфекцию как отсутствие ответа после 2 недель эффективной антибактериальной терапии и надлежащего усиленного ухода за местом выхода или 3 недель при инфекции, вызванной видами Pseudomonas. (Нет градации).
• Мы предлагаем удаление катетера, связанного с инфекцией, определять как удаление катетера, которое не поддается на соответствующую антибактериальную терапию или хирургические процедуры восстановления. (Нет градации).

При большинстве катетер-ассоциированных инфекций рекомендован минимум 2-недельный курс антибиотиков, за исключением инфекций, вызванных Pseudomonas, при которых рекомендуется 3-недельный курс. В литературе рефрактерная туннельная инфекция определяется как неспособность к заживлению в течение 4 недель [15]. Катетер-ассоциированные инфекции, которые не проходят полностью после рекомендованного курса антибиотиков, могут быть определены как рефрактерные инфекции, которые требуют хирургического вмешательства или удаления катетера.

Мониторинг и отчетность о катетер-ассоциированных инфекциях

• Мы рекомендуем, чтобы каждая программа, по крайней мере на ежегодной основе, отслеживала и контролировала частоту возникновения катетер-ассоциированных инфекций и их исходы (1С).
• Мы предлагаем, что частота катетер-ассоциированных инфекций, включая организм-специфические, должна указываться как количество эпизодов в год, подверженных риску. (Нет градации).
• Мы предлагаем, чтобы показатели инфекции места выхода и туннельные инфекции, включая показатели, зависящие от конкретного организма, также указывались отдельно как количество эпизодов в год. (Нет градации).
• Мы рекомендуем, чтобы общий показатель частоты инфекций не превышал 0,40 эпизода в год в группе риска (2С).
• Мы предлагаем, что доля инфекций, связанных с введением катетера PD, в течение 30 дней после введения катетера PD должна составлять менее 5% от всех введенных катетеров (2C).

Все программы ПД должны регулярно отслеживать частоту катетер-ассоциированных инфекций в рамках программы непрерывного улучшения качества (CQI) [16]. Применение стандартизированной метрики для измерения результатов имеет решающее значение для сравнения эффективности и мониторинга прогресса и реализации стратегий, основанных на наблюдаемых результатах. Частота катетер-ассоциированных инфекций должна измеряться как количество инфекций места выхода или туннельной инфекции, деленное на количество лет пребывания пациента в группе риска (т.е. количество лет на ПД начиная с момента установки ПД-катетера), в пересчете эпизодов на количество лет пребывания пациента на ПД. Этот расчет отличается от расчета частоты развития перитонита, который изменяется в зависимости от того, выполняется ли замена ПД или нет. Как указано в руководстве ISPD по перитониту [3], частота перитонита рассчитывается отдельно для периода между введением ПД катетера и началом ПД (перитонит до ПД) и периода после начала ПД (перитонит после ПД). Такое разделение неприменимо при расчете катетер-ассоциированных инфекций, поскольку оно не зависит от того, выполняется ли замена ПД или нет.

В отличие от перитонита, связанного с ПД, катетер-ассоциированные инфекции (т.е. инфекции места выхода и туннельные инфекции), как правило, в настоящее время не регистрируются регистрами почек, включая Австралийский и Новозеландский регистры диализа и трансплантации (ANZDATA), и базой данных США по заболеваниям почек (USRDS). В исследовании исходов диализа и практических моделей (PDOPPS) сообщалось о разбросе общих показателей инфекций мест выхода в рамках программ ПД в шести странах (диапазон: 41–100%/страна) [17]. Зарегистрированные случаи инфекций мест выхода варьировались от 0,06 до 0,42 эпизода в год [13, 18–24]. В исследовании HON EYPOT с участием 371 пациента на ПД из 26 центров в 3 странах (Австралия, Новая Зеландия и Сингапур) в период с 2008 по 2012 г. частота инфекций мест выхода составляла 0,29 эпизода в год в группе стандартного лечения с использованием мупироцина против 0,37 эпизода в год в группе антибактериального меда [22]. Однако ожидается, что частота инфекций мест выхода в реальной жизни будет выше, чем в условиях рандомизированного исследования, где происходит отбор пациентов. Мы рекомендуем, чтобы общий уровень риска инфекций был не более 0,40 эпизода на пациента в год в группе риска. Хотя данные регистра недоступны, это достижимый стандарт и должен использоваться в качестве инициативы для снижения уровня инфицирования во всем мире. Мы также предлагаем центрам ПД измерять и сообщать о доле инфекции, связанной с установкой катетера для ПД, которая должна составлять менее 5% в течение 30 дней после установки всех катетеров в соответствии с Руководством ISPD по созданию и поддержанию оптимального доступа к PD у взрослого пациента [14].

Профилактика катетер-ассоциированных инфекций

Установка катетера

• Мы рекомендуем назначать системные профилактические антибиотики непосредственно перед установкой катетера для профилактики перитонита (1А), хотя их влияние на катетер-ассоциированные инфекции остается неопределенным.
• Мы рекомендуем использовать назальную антибиотикопрофилактику, если у пациентов выявлены назальное носительство S. aureus при скрининге перед установкой катетера для ПД (1C).
• Мы предлагаем оставить выбор метода установки ПД катетера на усмотрение лечащего врача и пациента, поскольку сравнительная эффективность и безопасность описанных методов установки катетера для профилактики катетерассоциированных инфекций являются неопределенными (2C).
• Мы рекомендуем оставлять повязку на месте выхода в течение 7 дней после установки ПД катетера нетронутой, если она не загрязнена, чтобы обездвижить новый катетер и снизить риск инфицирования. (Нет градации).

Рекомендуемая практика и стандарт введения ПД катетера подробно описаны в руководстве ISPD 2019 г. по созданию и поддержанию оптимального доступа к ПД у взрослого пациента [14]. В обновленном руководстве ISPD по профилактике и лечению перитонита от 2022 г. рекомендуется назначать системные профилактические антибиотики непосредственно перед установкой катетера (1A), чтобы снизить риск перитонита, связанного с установкой катетера [3]. В Кокрановском систематическом обзоре и мета-анализе антимикробных средств для профилактики инфекций у пациентов с ПД по сравнению с плацебо пред- или периоперационная антибиотикопрофилактика оказала неопределенное влияние на частоту катетер-ассоциированных инфекций (4 исследования, 379 участников; отношение риска ванкомицином [ОР]=0,36; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,10–1,32; цефазолином ОР=0,74; 95% ДИ: 0,27–2,05, гентамицином ОР=0,07, 95% ДИ: 01,06, цефазолином+гентамицином ОР=0,86, 95% ДИ: 0,34–2,19; цефуроксим не поддается оценке) [25]. Имеется недостаточно данных для обоснования предпочтительного выбора антибиотиков для внутривенного введения из-за низкого методологического качества исследований, проведенных по этой теме, хотя охват грамположительных организмов, вероятно, важен. Не наблюдалось различий в частоте катетер-ассоциированных инфекций между ванкомицином в дозе 1000 мг внутривенно, введенным за 12 часов до установки ПД катетера, и цефазолином в дозе 1000 мг внутривенно, введенным за 3 часа до установки ПД катетера (1 исследование, 178 участников: ОР=0,49, 95% ДИ: 0,13–1,89) [25, 26]. Применение назальной антибиотикопрофилактики оказало неопределенное влияние на риск развития инфекций места выхода и туннелях (3 исследования, 338 участников: ОР=1,34, 95% ДИ: 0,62–2,87), но были получены данные о значительном снижении катетер-ассоциированных инфекций среди пациентов, у которых был выявлен S. aureus в носу, получавших лечение мазью мупироцин (назальное применение, 2 раза в день в течение 5 дней, каждые 4 недели в течение 18 месяцев; 1 исследование, 2626 пациенто-месяцев: ОР=0,57, 95% ДИ: 0,39–0,84) [25]. Систематический обзор и мета-анализ показали, что лечение S. aureus мазью мупироцин было связано с на 74% меньшей вероятностью кожной инфекции места выхода ПД катетера, вызванной S. aureus, по сравнению с контрольной группой (ОР=0,26, 95% ДИ: 0,14–0,46) [27].

Систематический обзор 17 РКИ не выявил существенного влияния различных методов установки катетера на профилактику катетер-ассоциированных инфекций. Однако количество исследований, изучающих влияние техники введения или размещения на инфекции, связанные с катетером, было небольшим, с переменным качеством методологии и риском неточности. Например, лапароскопическое введение по сравнению с лапаротомией практически не повлияло на частоту катетер-ассоциированных инфекций (3 исследования, 270 участников: ОР=1,00, 95% ДИ: 0,43–2,31; р=0,99). Аналогичные результаты наблюдались при подкожном погружении ПД катетера за 6 недель до начала ПД (2 исследования, 2511 пациенто-месяцев, ОР=1,15, 95% ДИ: 0,39–3,42; р=0,8), средней линии по сравнению с боковым введением ПД катетера (2 исследования, 120 участников: ОР=0,56, 95% ДИ: 0,12–2,58; р=0,45) и чрескожное введение по сравнению с открытым хирургическим введением (2 исследования, 96 участников: ОР=0,16, 95% ДИ: 0,02–1,30, р 0,08) [28].

Совсем недавно систематический обзор и мета-анализ, включившие как наблюдательные (нерандомизированные) исследования, так и РКИ, показали, что, по данным с низкой степенью достоверности, чрескожное введение ПД катетера, возможно, было связано с более низким риском ранней (в течение 1 месяца) инфекции места выхода (7 исследований; ОР=0,36, 95% ДИ: 0,24–0,53) и общей инфекции на выходе (16 исследований; ОР=0,61, 95% ДИ: 0,46–0,82), но незначительная разница или ее отсутствие в туннельной инфекции (7 исследований; ОР=0,76, 95% ДИ: 0,38–1,51) по сравнению с хирургическим (открытым и лапароскопическим) введением ПД катетера [29].

Перед введением катетера желательно точно определить оптимальное расположение места выхода, которое позволит пациенту видеть место выхода, очистить его и избежать непреднамеренной травмы (например, ремнем) [14]. Альтернативное расположение места выхода ПД катетера (например, в верхней части брюшной полости, престернально) может быть особенно важным для пациентов с патологическим ожирением, кишечными стомами или недержанием мочи или кала.

В идеальном варианте расположение места выхода должно быть выбрано до введения катетера, когда пациент находится в сидячем положении. Предоперационная карта с образцами катетеров или трафарет для разметки могут быть полезными для выбора подходящего типа катетера. После введения катетера в соответствии с другим послеоперационным уходом место введения закрывают и оставляют нетронутым, чтобы обеспечить заживление раны первичным натяжением [14, 30]. Место выхода лучше всего оставлять нетронутым в течение 7 дней, если только оно не загрязнено, чтобы обездвижить новый катетер и снизить риск инфекции [14, 30, 31]. Следует избегать применения цитотоксических средств, таких как повидон-йод или перекись водорода, до тех пор, пока полость не зажила [30]. В целом ПД рекомендуется начинать по крайней мере через 2 недели после установки катетера [14]. Было показано, что более раннее начало ПД увеличивает риск утечки диализата (1 исследование, 122 участника: ОР=3,90, 95% ДИ: 1,56–9,78) с неопределенным влиянием на риск инфицирования места выхода (2 когортных исследования, 337 участников: ОР=1,43, 95% ДИ: 0,24–8,61; 1 исследование случай–контроль, 104 участника: ОР=1,20, 95% ДИ: 0,41–3,50) [32].

Конструкция катетера

• Мы предлагаем оставить выбор модели используемого ПД катетера на совместное усмотрение врача и пациента, поскольку не было продемонстрировано, что ни одна конструкция катетера не превосходит другую для профилактики катетерассоциированных инфекций. (Нет градации).

На риск развития катетер-ассоциированных инфекций не влияет модель ПД катетера (прямой или спиральный; 10 исследований, 826 участников: ОР=1,12, 95% ДИ: 0,92–1,34; р=0,22). Однако эти исследования отличались друг от друга по продолжительности, моделям катетеров (двойная манжета против одинарной манжеты; катетер Тенкхоффа против катетера «Лебединая шея») и риском систематической ошибки, связанной с выбыванием участников [28]. Было показано, что использование ПД катетера с двойной манжетой снижает риск развития перитонита (ОР=0,90, 95% ДИ: 0,80–1,01, р=0,08), особенно частота перитонита S. aureus (ОР=0,46, 95% ДИ: 0,33–0,64; р<0,001), в ретроспективном наблюдательном исследовании с участием 4247 пациентов с ПД из Канады [33]. Однако эффективность катетера с двойной манжетой не была четко продемонстрирована в вопросе снижения риска катетер-ассоциированных инфекций [34]. Альтернативные конструкции катетеров для уменьшения бактериальной колонизации, такие как катетеры с имплантированными ионами серебра [35] или катетеры, пропитанные антимикробными препаратами [36], не смогли продемонстрировать постоянную эффективность при ограниченном клиническом опыте для обоснования их использования в обычных условиях.

Программа обучения

• Мы рекомендуем следовать последним рекомендациям ISPD по обучению пациентов с ПД и лиц, осуществляющих уход за ними (1С).
• Мы предлагаем, что переподготовка может снижать риск инфекций, связанных с установкой ПД катетера (2С).

Образовательные программы по ПД должны быть основаны на руководстве ISPD по проведению стандартизированного обучения своих инструкторов и пациентов в отделении ПД [37]. Однако в настоящее время нет четких данных, подтверждающих наилучший способ проведения обучения с точки зрения места, персонала или подхода [38], включая оптимальное соотношение медсестер и пациентов. Недавние данные PDOPPS, включившие 1376 пациентов с ПД из 120 учреждений 7 стран, показали, что обучение ПД чаще всего проводилось в учреждении (81%), медсестрами, работающими в учреждении (87%), в соотношении 1:1 (79%) [39]. Не было выявлено убедительных характеристик, связанных с обучением, которые были бы последовательно связаны со снижением риска перитонита и исхода катетер-ассоциированных инфекций [39].

Несмотря на то что наиболее оптимальный способ проведения обучения ПД остается неопределенным, было показано, что обучение ПД играет жизненно важную роль в снижении риска катетер-ассоциированных инфекций. В одноцентровом ретроспективном наблюдательном исследовании, проведенном в Великобритании, было отмечено 10-кратное снижение бремени инфекции мест выхода после внедрения профилактической программы, направленной на обучение медсестер и пациентов [40], совершенствование техники оперативной асептики и уменьшение назального носительства золотистого стафилококка. В учебную программу рекомендуется включать общие теории принципов обучения взрослых, поскольку в проспективном обсервационном исследовании в связи с этой практикой наблюдался более низкий уровень инфицирования в месте выхода [41]. В настоящее время проводятся исследования с целью определения наилучшего способа организации обучения [42], включающего учебную программу для взрослых, основанную на теоретических материалах. До получения дополнительных доказательств в настоящее время рекомендуется нанять специальную медсестру для поддержания индивидуального обучения пациента, уделяя особое внимание соблюдению рекомендаций руководства и антисептическим процедурам [43]. После завершения обучения ПД рекомендуется посещение медсестрой ПД на дому для выявления любых экологических проблем, которые могут влиять на риск заражения, а также для подтверждения постоянного соблюдения протоколов и приемлемого стандарта техники обмена.

В дополнение к первоначальному обучению во время начала ПД регулярная переподготовка может быть полезной для снижения риска катетер-ассоциированных инфекций. РКИ с участием 104 пациентов с БП из Республики Корея продемонстрировало, что проведение частой переподготовки пациентов с БП снизило частоту инфекций в месте выхода в течение 24 месяцев по сравнению с контрольной группой [44]. Показания, оптимальная частота, продолжительность и содержание переподготовки не определены [38].

Уход за местом выхода

• Мы рекомендуем ежедневно наносить антибактериальный крем или мазь (мупироцин или гентамицин) на место выхода катетера для предотвращения катетер-ассоциированных инфекций (1С).
• Мы предполагаем, что сравнительная эффективность местного применения мупироцина по сравнению с гентамицином или назальным применением мупироцина в месте выхода для предотвращения катетер-ассоциированных инфекций является неопределенной (2С).
• Мы предполагаем, что нет доказательств того, что ни одно очищающее средство не превосходит любое другое в отношении предотвращения катетер-ассоциированных инфекций (2B).
• Мы рекомендуем очищать место выхода не реже 2 раз в неделю и каждый раз после душа или интенсивных физических упражнений, включая бег, езду на велосипеде, плавание и водные виды спорта (1С).
• Мы рекомендуем продолжать уход за местом выхода ПД катетера после прерывания или отмены ПД до тех пор, пока катетер остается на месте. (Нет градации).
• Мы предполагаем, что наложение повязки на место выхода не является обязательным после ухода за местом выхода и местного применения антибиотиков (2D).
• Мы рекомендуем обездвижить ПД катетер, чтобы избежать тракционного повреждения места выхода (1С).

В наблюдательных исследованиях, РКИ и мета-анализах было показано, что ежедневное нанесение мупироцина на место выхода является экономически эффективной стратегией снижения риска заражения места выхода золотистым стафилококком [45–47]. Сообщалось, что применение мупироцина снижает риск заражения места выхода на 62% среди пациентов, проходящих ПД (пять исследований: ОР=0,38; 95% ДИ: 0,22–0,67) [46]. В этом систематическом обзоре три исследования включили назальное применение мупироцина и два – применение в месте выхода. Действительно место, частота и продолжительность лечения мупироцином сильно варьировались в исследованиях, проведенных на сегодняшний день, что ограничивает их способность служить основой для стандартной практики [48]. Ежедневное применение с меньшей вероятностью вызывает резистентность к мупироцину по сравнению с периодическим приемом, но долгосрочные последствия остаются неопределенными [49, 50]. В Кокрановском систематическом обзоре и мета-анализе сообщалось, что местное назальное применение мупироцина оказало неопределенное влияние на инфекцию места выхода (3 исследования, 338 участников: ОР=1,34; 95% ДИ: 0,62–2,87) [25]. К сожалению, применение мупироцина в месте выхода было объединено с пероральной антибиотикопрофилактикой (офлоксацином, цефалексином, рифампицином или котримоксазолом). Хотя общий анализ показал неопределенный эффект пероральной или местной антимикробной профилактики на инфекцию места выхода (5 исследований, 395 участников: ОР=0,82; 95% ДИ: 0,57–1,19) при умеренной гетерогенности (I2=40%; p 0,17), специфический эффект местного применения мупироцина в месте выхода не оценивался. Обата и его коллеги недавно завершили обновленный систематический обзор и мета-анализ РКИ (6 исследований), в которых изучалось местное применение мупироцина в месте выхода по сравнению с другими процедурами по уходу в месте выхода [51]. В отличие от предыдущих результатов о большей пользе по сравнению со стандартным лечением их систематический обзор показал, что нет доказательств: предотвращает ли применение мази мупироцин инфекцию места выхода (ОР=0,36, 95% ДИ: 0,13–1,05)? Этот анализ ограничен умеренно высоким уровнем гетерогенности (I2=61%; p 0,07) между исследованиями [51]. Таким образом, имеющиеся данные систематических обзоров и мета-анализов РКИ свидетельствуют о том, что местное применение мупироцина может снижать риск катетер-ассоциированных инфекций. Однако достоверность этих данных снижается из-за неточности (сильно варьирующиеся подходы к проведению вмешательства, включая назальное применение и в месте выхода), риска, предвзятости и непоследовательности. Также отсутствует прямое сравнение между назальным применением и в месте выхода мупироцина в отношении риска катетер-ассоциированных инфекций. По этим причинам рабочая группа по руководству понизила силу рекомендации по профилактике местного применения мупироцина с 1А в руководстве 2017 г. до 1С в настоящее время. Также нет оптимального варианта местного применения (назальное или место выхода). В настоящее время в Таиланде проводится многоцентровое двойное слепое РКИ (исследование COSMO-PD), в ходе которого изучается сравнительная эффективность местного применения хлоргексидина глюконата, мази мупироцина и обычного физиологического раствора для профилактики инфекций, связанных с ПД [52]. Надеемся, что результаты этого испытания помогут в разработке будущих рекомендаций по этой теме.

Альтернативным местным антибактериальным профилактическим средством является гентамицин. В ходе двойного слепого РКИ (n=133) было показано, что ежедневное нанесение гентамицина на место выхода является высокоэффективным в предотвращении инфекции места выхода, вызванной видами Pseudomonas, и столь же эффективным, как мупироцин, в снижении числа инфекций места выхода S. aureus [13]. Однако его широкое применение было ограничено из-за ограниченной доступности и опасений изменения микробиологического профиля организмов, ответственных за катетер-ассоциированные инфекции, резистентность к гентамицину [53, 54] и развитие других атипичных инфекций [55]. Чередование применения мупироцина и гентамицина в месте выхода не рекомендуется из-за наблюдаемого увеличения риска грибкового перитонита по сравнению с применением только гентамицина [56]. Недавний систематический обзор и мета-анализ не выявили различий в частоте инфицирования места выхода при местном применении мупироцина или гентамицина (2 исследования, 228 участников: ОР=1,14; 95% ДИ: 0,27–4,81) с высокой гетерогенностью (I2=87%, р=0,005) [51].

Другие рассмотренные профилактические стратегии включают использование антибактериального меда на месте выхода, который, как было показано, не исключает риска развития катетер-ассоциированных инфекций у пациентов, получавших интраназальное лечение мупироцином (коэффициент заболеваемости [IRR]=1,12; 95% ДИ: 0,81–1,53) [57]. Что еще более важно, применение меда на место выхода увеличивало риск развития катетер-ассоциированных инфекций и перитонита у пациентов с сахарным диабетом, что исключает его применение в этой подгруппе [22]. Есть несколько других исследований, показавших неоднозначные результаты, касающиеся использования полиспорина тройного для местного применения [58], полигексанида для местного применения [59], полигексаметиленбигуанида [60] и противомикробной аэрозольной повязки из нановолокна [61] для предотвращения инфекций места выхода. Необходимы дальнейшие исследования этих препаратов, прежде чем рассматривать возможность их широкого применения в клинических условиях.

Следует также отметить, что соприкосновение мази/кремов и ПД катетера должно быть сведено к минимуму, поскольку имеются сообщения о том, что полиэтиленгликолевая основа в составе мупироцина может повреждать полиуретановые катетеры, а крем с гентамицином может повреждать силиконовые катетеры [62–64]. Исследование PDOPPS стратегии в области профилактики инфекций, проведенное в 170 центрах, включившее 11 389 пациентов из 7 стран, показало значительные различия в стратегиях очищения места выхода, включая антибактериальное и неантибактериальное мыло, хлоргексидин, повидон-йод, гипохлорит натрия и другие средства [17]. Антибактериальное мыло использовалось для очищения мест выхода катетера в американских (57%), канадских (40%), австралийских (39%) и новозеландских центрах (39%) [17]. Были проведены исследования, сравнивавшие эффективность антибактериального мыла с другими чистящими средствами с различными результатами. Повидон-йод, также известный как йодоповидон, является антисептиком, обычно используемым для дезинфекции кожи до и после операции. Его эффективность не была на 100% доказана по сравнению с мылом и водой или отсутствием специального ухода в снижении частоты катетер-ассоциированных инфекций. Например, в РКИ, включившем 127 пациентов из 8 больниц, у участников, получавших повидон-йод, частота инфицирования места выхода была значительно ниже по сравнению с теми, кто пользовался мылом и водой (0,27 эпизода на пациента в год против 0,71 эпизода на пациента в год) [65]. Однако другие исследователи не наблюдали подобных результатов [66]. Кроме того, высказывались опасения относительно риска раздражения, вызванного регулярным применением повидон-йода, вызывающего вторичную инфекцию места выхода [67]. Аналогичные опасения по поводу местного раздражения были высказаны в отношении хлоргексидина глюконата (0,05–2%-ный водный раствор с изопропиловым спиртом или без него с антимикробным средством широкого спектра действия). В качестве альтернативы была разработана пропитанная хлоргексидином губчатая повязка, которую можно наносить еженедельно. Пилотное исследование, проведенное в одном центре с участием 50 пациентов с ПД из Сингапура, которым накладывали повязку, пропитанную хлоргексидином, продемонстрировало низкую частоту развития катетер-ассоциированных инфекций (0,09 эпизода на пациента в год, 95% ДИ: 0,02–0,22), при 92%-ной выживаемости без инфекции в течение 1 года. Хотя 73% участников сообщили, что эти повязки были приемлемыми, у 12% развился контактный дерматит [68]. Результаты этого исследования следует интерпретировать с осторожностью из-за отсутствия параллельной группы сравнения и небольшого размера выборки, что требует проведения дальнейших исследований до более широкого внедрения. Было показано, что другое очищающее средство, раствор Амучина, электролитический хлорокисляющий раствор, содержащий гипохлорит натрия (3–10%), эффективен в предотвращении инфекции места выхода у пациентов педиатрического профиля [69] без каких-либо вторичных кожных реакций. В ретроспективном наблюдательном исследовании [83] у пациентов педиатрического профиля с ПД наблюдалось значительное снижение частоты катетер-ассоциированных инфекций: с 1,36 эпизода на пациента в год при применении мупироцина на место выхода до 0,33 эпизода на пациента в год, когда мупироцин дополнялся раствором гипохлорита натрия (р<0,0001) без появления микроорганизмов, устойчивых к мупироцину [70]. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за ограничений размера выборки и дизайна исследования. Также были получены противоречивые результаты среди исследований, в которых проводились прямые сравнения различных типов дезинфицирующих средств (например, повидон-йода, хлоргексидина, гипохлорита) для информирования о принятии клинических решений [71, 72]. Кокрановский систематический обзор и мета-анализ сообщили о доказательствах с очень низкой степенью достоверности того, что различные системы перевязки (хлоргексидин, повидон-йод, повязки с гипохлоритом натрия+фиксатор, блистерная пленка) могут практически не влиять на частоту инфицирования места выхода [25]. Новый антисептик, такой как полигексанид, также был протестирован, хотя исследование было малоэффективным [73].

В дополнение к терапевтической пользе перевязочных или антисептических средств мы должны быть осторожны с загрязненными продуктами, особенно если они не считаются фармацевтическими продуктами. Неоптимальная производственная практика или подготовка могли стать причиной использования загрязненного водного раствора хлоргексидина [74–76], что привело к нескольким вспышкам Burkholderia cepacia инфекции места выхода, о чем сообщалось в Новой Зеландии [77] и Гонконге [74].

Оптимальная частота ухода за местом выхода не была проверена в ходе РКИ. Однако его частота менее 2 раз в неделю, по-видимому, связана с более высокой вероятностью развития катетер-ассоциированных инфекций [78]. Поэтому рекомендуется проводить уход за местом выхода по крайней мере 2 раза в неделю и каждый раз после загрязнения воды или интенсивных физических упражнений, чтобы поддерживать чистоту и сухость [79]. Предварительные данные свидетельствуют о том, что следует избегать контакта с водой, чтобы предотвращать занос организмов, полученных из воды. В небольшом одноцентровом наблюдательном (нерандомизированном) исследовании применение мешка для стомы во время ежедневного душа было связано с уменьшением инфицирования места выхода [80]. Однако достоверность этих данных была очень низкой.

В руководстве ISPD по физической активности и упражнениям при перитонеальном диализе 2022 г. также рекомендовано закрывать место выхода во время плавания, чтобы защищать место выхода от намокания [79]. В этих рекомендациях также предлагается, что «плавание или другие водные виды спорта предпочтительно проводить либо в морской воде, либо в бассейнах, которые, как известно, являются чистыми (частный или городской), чтобы ограничить воздействие переносимых с водой патогенов (2D)» [79]. Фактические данные, лежащие в основе этого руководства, имеют очень низкую степень достоверности, основанную на единичном опыте.

Хотя в предыдущих рекомендациях ISPD не рассматривался уход за местом выхода после прекращения ПД (в случае дисфункции катетера, осложнения грыжи или ожидания удаления катетера после трансплантации почки или перевода на гемодиализ), мы рекомендуем аналогичную интенсивность или частоту ухода за местом выхода. Пациенту должна быть предоставлена информация о необходимости очищения и наблюдения за местом выхода даже после прерывания или отмены ПД.

Вопреки предыдущей рекомендации защищать место выхода перевязочным материалом, таким как стерильная марлевая повязка, продолжение этой практики после непосредственного послеоперационного периода не подтверждается ни одним РКИ [18], ни двумя наблюдательными исследованиями [78, 81]. Одноцентровое открытое РКИ с участием 97 участников из Малайзии показало, что простое промывание и очищение кожи после операции, обработка места выхода с последующим местным введением мупироцина, с повязкой или без нее приводили к аналогичным случаям развития катетер-ассоциированных инфекций [18]. Исключительно низкий уровень инфицирования места выхода в этом исследовании, составивший 0,05–0,11 эпизода в год, мог ограничить внешнюю достоверность их результатов. Частота инфицирования места выхода также не была связана с наложением повязок, согласно многоцентровому перекрестному обследованию 1204 пациентов из 12 центров ПД в Китае [78]. Другое ретроспективное исследование показало, что обычная перевязка места выхода (n=54) была связана с более высокой частотой инфицирования места выхода, чем в группе без перевязки (n=12) [81]. Прозрачный или полуокклюзионный перевязочный материал, по-видимому, не был связан с частотой инфицирования места выхода у 2460 участников исследования BRAZPD-II [82].

Все имеющиеся данные недостаточны для обоснования использования закрытых повязок. Кроме того, были высказаны опасения по поводу того, что закрытые повязки могут вызывать местные аллергические реакции и ускорять рост бактерий. Эту информацию необходимо сопоставлять с другими соображениями, касающимися перевязочных материалов, такими как уменьшение воздействия пыли из окружающей среды и шерсти животных, предотвращение окрашивания одежды местной антимикробной мазью, обеспечение дополнительного слоя и облегчение иммобилизации катетера.

Несмотря на недостаточность доказательств в пользу закрытия места выхода, рекомендуется зафиксировать или обездвижить катетер на месте, чтобы предотвратить растяжение или повреждение от трения. Практика фиксации катетера поясным ремнем, защитной сумкой или пластырем на брюшной полости подтверждается несколькими наблюдательными исследованиями факторов риска инфицирования места выхода. Травма при вытягивании катетера или тракционное кровотечение, основанное на многофакторном регрессионном анализе, были связаны с увеличением числа инфекций места выхода в двух исследованиях (ОР=1,78, 95% ДИ: 1,02–3,11 [19] и 2,44, 95% ДИ: 1,47–4,04 [78]). Мы считаем, что эта рекомендация по фиксации ПД катетера также согласуется с практическими рекомендациями ISPD и GREX [79], чтобы избегать повторного трения места введения катетера во время занятий спортом и использования ремня во время занятий спортом для обеспечения защиты.

Лечение катетер-ассоциированных инфекций

Клиническая оценка

Культуральный мазок следует брать из места выхода с гнойными выделениями. Окрашивание по Грамму обычно не проводится для мазка из места выхода в большинстве микробио-логических лабораторий, если только в нем нет дренируемого компонента. Если есть гнойные выделения, которые можно дренировать, можно использовать окраску по Грамму.

После осмотра места выхода катетера туннель катетера следует осмотреть и пропальпировать. Болезненность по ходу катетера и дренируемое из места выхода после надавливания указывают на туннельную инфекцию, которая, если ее не лечить, может прогрессировать до образования абсцесса или перитонита, связанного с катетером. Ультразвуковое исследование может быть полезным для выявления поражения туннеля [83, 84]. Положительный результат при взятии прозрачной перикатетерной жидкости помогает устанавливать диагноз туннельной инфекции [83, 85], хотя отрицательный результат обследования не исключает этого состояния. Дополнительная информация, получаемая с помощью цветового допплеровского картирования и контраст-усиленного УЗИ, может дать дополнительную информацию о гиперваскуляризации, указывающей на воспалительный процесс [86, 87].

Уход за зараженным местом выхода

При инфицировании места выхода рекомендуется проводить осмотр и очищение места выхода не реже 1 раза в день, хотя данных, подтверждающих эту частоту, нет. Основной целью лечения инфекции места выхода является раннее распознавание обострения инфекции, включая сопутствующее или последующее развитие туннельной инфекции. Другой важной причиной рекомендовать ежедневный уход является анализ необходимости в дополнительных терапевтических вариантах. Гранулемы над местом выхода могут потребовать дополнительного ухода за местом выхода, поскольку они связаны с усиленным разрушением места выхода. Варианты лечения включают прижигание нитратом серебра [88], местное применение хлоргексидина [88] и повязку на основе ионов серебра [89]. Хотя чаще всего используется прижигание нитратом серебра: это химическое вещество может вызывать ожоги кожи и боль. Небольшое РКИ с участием 44 участников показало, что повязка с хлоргексидином обладает аналогичной эффективностью заживления по сравнению с нитратом серебра, но имеет более низкие показатели боли и меньше побочных реакций (ощущение жжения и окрашивание вокруг места выхода) [88].

Эмпирическое лечение антибиотиками

• Мы рекомендуем эмпирическое пероральное лечение инфекций места выхода с соответствующим покрытием S. aureus,

таким как цефалоспорин первого поколения или антистафилококковый пенициллин, за исключением случаев, когда у пациента в анамнезе были инфекции или заражение метициллинрезистентными видами S. aureus (MRSA) или Pseudomonas, в этом случае гликопептид, такой как ванкомицин (или клиндамицин, если известно, что они чувствительны) или антипсевдомональный антибиотик соответственно являются подходящими (1С).

Пероральная антибактериальная терапия часто используется эмпирически, исходя из соображений удобства, и должна в первую очередь охватывать S. aureus (рис. 1). В отсутствие РКИ, показывающих сравнение эмпирического выбора антибиотиков, рекомендации основаны на предпочтениях врача и профиле риска пациента.

Рекомендации по дозированию часто используемых пероральных антибиотиков приведены в табл. 1 и 2 [77, 90].

В соответствии с обновленным руководством ISPD по профилактике и лечению перитонита от 2022 г. сопутствующая противогрибковая профилактика должна назначаться всякий раз, когда пациенты получают антибиотики по любой причине, чтобы снизить риск грибкового перитонита [3].

Мониторинг и длительность терапии

• Мы предлагаем корректировать продолжительность антимикробной терапии при инфекции в месте выхода в зависимости от клинической картины, результатов посева на флору и определение in vitro чувствительности к антимикробным препаратам (2C).
• Мы предлагаем сократить установленную продолжительность антибиотикотерапии при инфекции в месте выхода c 2 недель до 7–10 дней, если разрешение инфекции подтверждается клинической оценкой в течение 1 недели (2D).
• Мы рекомендуем лечить инфекцию места выхода, вызванную видами Pseudomonas, не менее 3 недель эффективными антибиотиками (1С).
• Мы рекомендуем лечить любую туннельную инфекцию не менее 3 недель эффективными антибиотиками (1D).

Основным принципом являются мониторинг и корректировка терапии в зависимости от клинического ответа и результатов микробиологических исследований. Пациенты должны быть повторно обследованы в течение 1 недели после лечения (рис. 1). Проведение тестов на лекарственную чувствительность имеет важное значение для правильного выбора препаратов. Рекомендуемые в настоящее время пероральные антибиотики первой линии (табл. 1) могут оказаться неэффективными в отношении микроорганизмов с развивающейся устойчивостью [91, 92]. Наиболее рациональным подходом будет ранняя оценка состояния места выхода и результатов посева с определением чувствительности для выбора терапии и ее продолжительности.

Физикальный осмотр места выхода катетера должен проводиться клиницистами или медсестринским персоналом с опытом ведения инфекций места выхода. Дистанционный мониторинг лечения [93] считается недостаточным, даже если он проводится зумустройством с получением изображения высокого разрешения и в режиме реального времени, так как при развитии туннельной инфекции требуется также проведение ультразвукового исследования.

До недавнего времени продолжительность терапии антибиотиками при катетер-ассоциированной инфекции определялась общепринятой практикой, а не на основе убедительных доказательств. Принимая во внимание растущую обеспокоенность медицинского сообщества по поводу неоправданно длительной антибактериальной терапии при инфекции места выхода, мы считаем важным дать свою оценку в отношении продолжительности лечения. Несмотря на то что в предыдущем руководстве 2017 г. была рекомендована терапия антибиотиками в течение как минимум 2 недель при инфекции места выхода (оценка рекомендации 1С) [2], убедительных доказательств в пользу обязательного 2-недельного лечения недостаточно. Большинство ранее опубликованных руководств по лечению тяжелых инфекций кожи и мягких тканей не содержали конкретных рекомендаций по продолжительности терапии [94]. Руководство Американского общества инфекционных болезней (IDSA) предлагает 5-дневную терапию целлюлита с увеличением продолжительности лечения при отсутствии улучшения, и 7-дневную терапию в случае поверхностных стрептококковых и стафилококковых инфекций [95]. Стоит отметить, что инфекция места выхода перитонеального катетера отличается от целлюлита или инфекции мягких тканей наличием инородного материала. По причине отсутствия однозначных биомаркеров, указывающих на необходимость прекращения антибактериальной терапии инфекции в месте выхода, мы считаем, что клиническая оценка является неотъемлемой частью процесса принятия решений.

Конечный выбор антимикробной терапии и ее продолжительность лучше всего определять на основании клинического ответа и, если имеются, результатов посева на микрофлору и чувствительности к антибиотикам в месте выхода катетера. Мы предлагаем учитывать клинический ответ для того, чтобы сбалансировать риск длительной терапии антибиотиками. Следует отметить, что многие обсервационные исследования грибкового перитонита у пациентов на ПД подтвердили фактор риска применения антибиотиков в течение 1 месяца от начала развития перитонита [96, 97]. Рекомендуемая продолжительность лечения инфекции места выхода должна исчисляться со дня начала назначения эффективной антибиотикотерапии. По причине недостаточности данных в пользу фиксированного 2-недельного курса лечения, считаем, что продолжительность терапии анти­биотиками может составлять от 7 до 10 дней (рис. 1). Этот период является достаточным для заживления неосложненной острой инфекции. Более длительная терапия с назначением анти­биотиков требуется при осложненных состояниях, таких как туннельная инфекция (рис. 2), или при обнаружении вирулентных организмов (например, Pseudomonas). Мы отнесли рекомендацию по лечению туннельной инфекции эффективными антибиотиками в течение не менее 3 недель к уровню доказательности 1D, так как данных рандомизированных контролируемых ис­­следований (РКИ) по продолжительности лечения таких инфекций недостаточно. Несмотря на ранее рекомендованную продолжительность лечения не менее 3 недель при инфекции места выхода бактериями вида Pseudomonas [2], в литературе имеются также сообщения о проведении терапии антибиотиками в течение 2 недель [98–100]. При неудовлетворительном клиническом ответе на лечение инфекции места выхода видами Pseudomonas следует назначать второй антипсевдомонадный препарат. В случае медленного клинического ответа на инфекцию видами S. aureus можно рассматривать возможность применения перорального рифампицина, но его никогда не следует назначать в качестве монотерапии. На сегодняшний день отсутствуют высококачественные исследования, подтверждающие необ­ходимость дополнительной терапии рифампицином при инфекции места выхода видами S. aureus. В значительной степени эти знания основаны на опыте лечения перитонита [101] и на рекомендациях по лечению бактериемии S. aureus, вызванной инфицированием протезного материала [102].

При устойчивой инфекции в месте выхода следует предположить наличие атипичных организмов, таких как нетуберкулезные микобактерии (НТМ). НТМ могут быть ошибочно идентифицированы как дифтероиды или бактерии вида Corynebacterium, что может приводить к задержке постановки диагноза. При подозрении на атипичные организмы необходимо проводить окрашивание по Цилю–Нильсену на наличие кислотоустойчивых палочек и культивирование в специфических средах. Среди атипичных микроорганизмов наиболее распространенным видом являются Mycobacterium fortuitum, M. abscessus и M. chelonae [103, 104]. Следует также дифференцировать изоляты, идентифицированные как «M. chelonae/abscessus», с выделенными видами, поскольку лечение M. abscessus представляет собой более сложную терапевтическую задачу [104, 105]. Как правило, при НТМ-инфекции необходимо лечение двумя препаратами с активностью in vitro в отношении клинического изолята на продолжении как минимум 4 месяцев. Стандартных рекомендаций по лечению НТМ-инфекции места выхода не существует, но в руководстве Американского общества по инфекционным болезням (IDSA) подчеркивается необходимость удаления любого инородного тела для обеспечения высокой вероятности излечения, особенно в случае инфицирования видами M. abscessus [104].

Данные наблюдений также свидетельствуют о целесообразности применения ультрасонографии для оценки эффективности лечения. По предварительным результатам исследований, гипоэхогенная зона толщиной более 1 мм вокруг наружной манжеты через 1 неделю после завершения терапии антибио-тиками может указывать на дальнейший неблагоприятный клинический исход [85]. Другое исследование 43 пациентов с туннельной инфекцией одноманжетных катетеров показало, что значительное уменьшение гипоэхогенной зоны через 2 недели после начала приема антибиотиков связано с меньшей вероятностью удаления катетера [106].

В настоящее время специалисты не пришли к единому мнению о необходимости взятия посева на миклофлору из места выхода катетера через 1–2 недели после завершения терапии антибиотиками на регулярной основе. Тем не менее результаты посева микрофлоры в месте выхода после первичного излечения инфекции свидетельствуют о сохранении колонизации, что ассоциируется с повышенным риском развития перитонита [107] и переводом пациента на гемодиализ [107, 108].

Хирургические вмешательства при катетер-ассоциированной инфекции

• Мы предлагаем удалять катетер у пациентов на ПД в случае туннельной инфекции или инфекции места выхода, если она прогрессирует до перитонита или развивается одновременно с ним, а также вызвана одним и тем же микроорганизмом (2C).
• Мы предлагаем одновременное удаление и имплантацию ПД катетера с новым местом выхода и с назначением антибиотиков в случае, когда инфекция места выхода или туннельная инфекция не разрешаются при эффективной терапии антибиотиками (2C).
• Мы рекомендуем избегать одновременного удаления и имплантации перитонеального катетера с глубоким поражением дакроновой манжеты при сопутствующем перитоните (1С).
• Мы предлагаем проводить хирургическую процедуру сохранения катетера как альтернативу замене катетера у некоторых пациентов (2C).
• Мы предлагаем рассмотреть возможность удаления или сбривания манжеты у пациентов на ПД с наружной экструзией манжеты и инфекцией в месте выхода, рефрактерной к антибиотикам (2C).
• Мы предлагаем рассматривать возможность изменения места имплантации катетера у пациентов с инфекцией места выхода, рефрактерной к антибиотикам (2C).

Контроль источника заражения остается ключевой стратегией лечения катетер-ассоциированной инфекции при продолжающейся инфекции и наличии инфекционных очагов. Как подчеркивается в обновленных рекомендациях ISPD-2022 по перитониту, не следует проводить удаление и повторную имплантацию перитонеального катетера в случае неразрешенного перитонита [3]. Удаление катетера предлагается в тех случаях, когда инфицирование катетера развивается одновременно с перитонитом (рис. 1). В таком случае пациент переводится на временное лечение методом гемодиализа без повторной имплантации перитонеального катетера в течение как минимум 2 недель с момента удаления катетера и до полного разрешения перитонита. Существует недостаточно данных о сроках повторной установки перитонеального катетера, удаленного по причине развития инфекции [109]. Целесообразным делать перерыв продолжительностью в 2 недели минимум.

При инфицировании только катетера одновременное удаление и повторная имплантация перитонеального катетера являются одними из вариантов минимизации перерывов в проведении ПД, а также стратегией снижения вероятности незапланированного перевода пациента на гемодиализ. Данный подход подтвержден обсервационными исследованиями [110–114]. Целесообразность удаления и повторной имплантации катетера в ходе одной хирургической операции была изучена в 37 случаях рефрактерной инфекции места выхода, вызванной бактериями вида P. aeruginosa. Все пациенты принимали антибиотики в течение 1 недели после операции. Во всех представленных случаях у пациентов по истечении 4 недель не наблюдалось рецидива инфекции места выхода P. aeruginosa [110]. Продолжительность послеоперационного курса антибиотиков была увеличена до 2 недель в двух других сериях случаев, которые также включали пациентов с туннельной инфекцией (большинство возбудителей – P. aeruginosa и S. aureus) [112–115]. Эффективность одновременного удаления и повторной имплантации катетера была более вероятной при туннельной инфекции, вызванной видами S. aureus (включая случаи одновременного перитонита, которые показали общее улучшение клинического состояния с учетом снижения количества лейкоцитов в сливаемом диализате) [115]. В то же время эффективность лечения при рецидивирующем перитоните и туннельной инфекции, вызванной видами P. aeruginosa, составила только 50% [115].

Можно также рассмотреть возможность одновременного удаления и повторного введения катетера для лечения резистентных организмов, включая НТМ, но результаты исследований таких клинических случаев ограниченны [112, 116]. При инфицировании видами M. abscessus следует удалять катетер, учитывая высокий процент случаев неэффективной замены катетера [104, 105, 117].

Несмотря на то что замена катетера с высокой вероятностью позволяет устранять катетер-ассоциированную инфекцию, эта процедура сопряжена с потенциальным риском возникновения осложнений уже в отношении нового катетера, таких как перикатетерные протекания и дренажная дисфункция [114]. По этой причине были предложены другие стратегии сохранения катетера [118].

Экструзия наружной манжеты через место выхода является механическим осложнением, вызванным силами упругости при изгибе катетера в подкожном тракте, имеющего прямой сегмент трубки между манжетами [14]. Со временем трубка снова выпрямляется, что сопровождается миграцией внешней манжеты к месту выхода. Если не принимать мер по устранению экструдированной манжеты, на которой скапливаются и размножаются бактерии, это может приводить к инфицированию места выхода. Для пациентов с выступающей частью наружной манжеты и персистирующей инфекцией в месте выхода можно рассматривать возможность удаления или сбривания наружной манжеты, если инфекция ограничивается местом выхода. Такая практика была первоначально рекомендована пациентам, у которых развился рецидив/повторение инфекции места выхода видами Pseudomonas [119]. Больше данных, подтверждающих эту практику, получено в обсервационных исследованиях пациентов с инфекцией места выхода, вызванной другими возбудителями, такими как Staphylococcus aureus и/или epidermidis, Corynebacterium, и иногда грамотрицательными видами [120–122]. Эффективность сбривания наружной манжеты при инфицировании места выхода видами S. aureus была изучена в 3 исследованиях, в которых рецидив/повторение инфекции места выхода или перитонита произошли в 17% [120], 50 [122] и 44% [121].

Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать сбривание или удаление наружной манжеты в отсутствие инфекции, например экструзии манжеты после значительной потери веса [122] или при выпрямлении трубки катетера под воздействием сил упругости. Мы также признаем, что при выполнении этих манипуляций необходимо оценить соотношение пользы и риска потенциальных осложнений. Как правило, сбривание или удаление наружной манжеты выполняется в стерильных условиях у постели больного или в амбулаторных условиях. Обычно практикуются такие техники, как отсоединение манжеты от перитонеального катетера с помощью тупого пинцета [14, 120, 122]. Сбривание манжеты с помощью скальпеля также может быть выполнено путем наложения острого лезвия параллельно выступающей части манжеты [121, 123]. Острое рассечение должно выполняться опытным врачом с осторожностью, чтобы сводить к минимуму риск повреждения катетера. Кроме того, необходимо часто менять лезвие скальпеля, чтобы обеспечивать легкость удаления манжетного материала без чрезмерного давления использованным лезвием, так как оно может непреднамеренно вредить просвет катетера. Альтернативой этой процедуры является деруфинг (иссечение кровли) туннеля, когда манжета обнажена частично [14]. Некоторые нефрологи назначают профилактические топические или системные антибиотики до или после процедуры для дальнейшего разрешения инфекции [120–122]. Если на выступающей части манжеты имеются гнойные выделения, необходимо взять посев на микрофлору для назначения соответствующих антибиотиков.

Помимо удаления наружной манжеты при рефрактерной инфекции в месте выхода возможно изменить локацию точки выхода катетера. Эта амбулаторная процедура проводится под местной анестезией после предоперационного внутривенного введения антибиотиков [124]. Высвобождение наружной манжеты достигается путем иссечения в едином блоке места выхода и кожи над подкожным трактом вместе с подлежащими тканями вокруг сегмента катетера. Инфицированные материалы, прилегающие к месту выхода и/или туннелю, удаляются, в то время как открытая часть катетера стерилизуется путем наложения марли, смоченной 2%-ным раствором хлоргексидина, в течение не менее 5 минут [124]. Извлеченный катетер туннелируется подкожно в новое место [124, 125]. Другой стратегией можно считать рассечение внебрюшинной части перитонеального катетера и присоединение нового стерильного сегмента катетера с манжетой к первоначальному отрезку (внутренняя сторона манжеты) через двойной зубчатый титановый адаптер [126, 127]. Было проведено четыре или более одноцентровых обсервационных исследований, которые свидетельствуют о возможной эффективности переноса точки выхода катетера у пациентов с инфекцией места выхода, рефрактерной к антибиотикам [15, 124, 125, 127]. Эффективность переноса места выхода катетера, определяемая как полная ремиссия инфекции, не требующая дополнительных процедур в течение 1 месяца после клинического контроля, составила 83% из группы 52 пациентов [15], 90% из 33 пациентов [127] и 69% из 36 пациентов [125]. Несмотря на отсутствие РКИ, сравнивающих различные стратегии, в одном обсервационном исследовании медиана выживаемости перитонеального катетера составила 84 месяца, что статистически выше, чем 49 месяцев в группе сравнения, где пациенты получали консервативное лечение [127]. Важным является и то, что эта процедура позволяет продолжать терапию перитонеальным диализом. Сообщалось также, что предложенная стратегия позволяет эффективно лечить НТМ-инфекцию места выхода [127]. Эффективность лечения без удаления всего катетера зависит от интенсивности инфекции; инфекция не должна проникать глубже поверхностной манжеты [127, 128]. Если внутренняя манжета инфицирована, что может быть выявлено при проведении периоперативного ультразвукового исследования [129] или в ходе оперативного вмешательства, то весь перитонеальный катетер должен быть удален.

В целом, согласно недавнему систематическому обзору [130], качество опубликованных данных о методах сохранения перитонеального катетера считается низким в силу дизайна исследований. Провести мета-анализ не представлялось возможным, поэтому остается неясным, является ли какая-либо стратегия более эффективной по сравнению с другими. Объединенный анализ результатов сбривания манжеты или переноса места выхода (включая полную резекцию инфицированных тканей) показал, что все методы безопасны, а частота осложнений в ходе процедуры составляет 2,7% [130]. В табл. 3 приведены результаты различных хирургических вмешательств [110, 112, 114, 115, 125–138, 140, 141].

Будущие исследования

Выбор оптимального метода ухода за местом выхода катетера для профилактики развития инфекций все еще недостаточно описан. Изучение факторов риска и механизмов, лежащих в основе развития катетер-ассоциированной инфекции и ее разрешения, может позволить достигать значительного прогресса в профилактике и лечении этого заболевания. Для более точного определения оптимальных профилактических мероприятий и продолжительности лечения инфекций места выхода и туннельных инфекций также необходимы исследования с достаточной доказательной базой. Ранее были проведены РКИ с оценкой различных по продолжительности курсов приема антибиотиков для лечения инфекции протезного сустава [142] и внутрибрюшной инфекции [143], но в отношении инфекции места выхода катетера, осложняющей проведение перитонеального диализа, таких исследований еще не проводилось. Необходимо изучить предварительные результаты [144] или данные in vitro [145] о применении новых методов лечения, таких как антимикробное действие уксуса или его активного компонента уксусной кислоты против инфекции места выхода, вызванной видами Pseudomonas. Новейшие методы, такие как сохранение катетера с переносом его места выхода, могут улучшать результаты терапии ПД, но систематическая оценка данных методов еще не проводилась. В будущем усовершенствования в лечении катетер-ассоциированной инфекции могут включать ультразвуковую оценку и мониторинг клинического ответа на проводимую терапию [86]. Частота и распространенность катетер-ассоциированной инфекции НТМ постоянно растет [103].С учетом персистирующего характера инфекции постоянный проспективный сбор данных из реестров должен уточнять рекомендуемую стратегию лечения.

Благодарности

Отсутствуют

Примечание авторов

Филип Ли и Дэвид Джонсон являются сопредседателями Рабочей группы по рекомендациям ISPD в отношении катетер-ассоциированной инфекции.

Вклад авторов

Филип Ли и Дэвид Джонсон внесли вклад в разработку концепции данного руководства. Саймон Вай-Ин Со, Дэвид Джонсон, Йонгджи Чо, Кай Минг Чоу и Филипп Кам-Тао Ли провели сбор данных литературы. Дэвид Джонсон, Йонгджи Чо, Кай Минг Чоу и Филипп Кам-Тао Ли участвовали в создании чернового варианта рукописи. Все авторы приняли участие в редактировании текста рукописи и в утверждении ее окончательного варианта.

Конфликт интересов

Автор(ы) заявил(и) о следующих потенциальных конфликтах интересов в отношении исследования, авторства и/или публикации этой статьи: Дэвид Джонсон получал вознаграждения за консультации, гранты на исследования, гонорары в качестве докладчика и возмещение командировочных расходов от Baxter Healthcare и Fresenius Medical Care – вознаграждения за консультации от Astra Zeneca, Bayer и AWAK – вознаграждения в качестве докладчика от ONO и Boehringer Ingelheim & Lilly, а также возмещение командировочных расходов от Ono и Amgen. В настоящее время он является получателем гранта как ведущий исследователь от Австралийского национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям. Эдвина Браун получала вознаграждение за выступления и/или консультации от Baxter Healthcare, Fresenius Medical Care, Vifor, liberDi, AWAK. Ясухико Ито получал финансирование исследований и/или вознаграждение за проведение лекций от Baxter, Terumo Corp. и JMS Co, Ltd. Али Абу-Альфа получал грант и/или вознаграждение за выступление в качестве докладчика от компании Baxter Healthcare. Филип Ли получил гонорары за лекции от компаний Astra Zeneca, Baxter Healthcare, Kyowa Kirin. Yeoungjee Чо получала гранты на исследования и вознаграждение за чтение докладов от Baxter Healthcare и Fresenius Medical Care. В настоящее время она является получателем гранта Австралийского национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям по новейшим исследованиям в области здравоохранения и медицины, а также является стипендиатом программы Университета Квинсленд по продвижению научных исследований.

Этическая экспертиза

Неприменимо.

Источник финансирования

Автор(ы) не получал(и) финансовой поддержки в отношении исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

ORCID

Kai Ming Chow https://orcid.org/0000-0001-5310-5197
Philip Kam-Tao Li https://orcid.org/0000-0001-9879-8388
Yeoungjee Cho https://orcid.org/0000-0002-3502-9837
Edwina A Brown https://orcid.org/0000-0002-4453-6486
Brett Cullis https://orcid.org/0000-0001-8909-686X
Helen Hurst https://orcid.org/0000-0002-7268-171X
Thyago Proença de Moraes https://orcid.org/0000-0002- 2983-3968
David W Johnson https://orcid.org/0000-0001-5491-3460

Информированное согласие

Неприменимо.