Nephro- cardioprotective role of the Klotho protein circulating form in patients with chronic kidney disease


L. Yu. Milovanova, Yu. S. Milovanov, L.V. Kozlovskaya

State Budgetary Educational Institution of High Professional Education “First Moscow State Medical University n.a. I.M. Sechenov” Ministry of Health of Russian Federation
Nephro- and cardioprotective role of circulating protein Klotho is discussed.

В последнее время все большее внимание в мире уделяют изучению механизмов, ингибирующих прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, в т. ч. и при хронической болезни почек (ХБП). Особый интерес представляют полученные в эксперименте и в клинике новые данные, свидетельствующие о том, что циркулирующая форма белка Klotho обладает способностью снижать оксидативные процессы через активацию FoxO и увеличение экспрессии супероксиддисмутазы, а также влиять на процессы эндотелиальной интеграции и клеточную функцию при ХБП [29]. Выявлена сильная обратная зависимость между снижением сывороточной концентрации Klotho и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов c ХБП [16, 27].

Мутантный ген белка Klotho впервые был выявлен в 1997 г. у мышей с наличием синдрома преждевременного старения [1, 16]. Позже было установлено, что ген Кlotho кодирует трансмембранный протеин, который принадлежит семейству гликозидаз и находится в почечных канальцах [23, 31]. В настоящее время стало известно, что секретируемый геном Klotho “белок молодости” обладает плейотропными эффектами, включая рено- кардиопротективный [9, 14, 18, 21, 33].

Klotho существует в двух формах: тип I – трансмембранный протеин (1014 аминокислот) с большим экстрацеллюлярным доменом и короткой интрацеллюлярной частью (10 аминокислот), преимущественно экспрессируемый в дистальных почечных канальцах, и тип II – циркулирующий растворимый фактор, определяемый в крови, в меньшей степени – в других биологических жидкостях, обладающий системными эффектами [2, 9, 25, 34, 36]. Трансмембранный протеин Klotho формирует комплекс с рецептором FGF-23 (FGFR1) и функционирует как облигатный ко-рецептор для FGF-23, обусловливая фосфатурию [10, 41]. Циркулирующая форма Klotho продуцируется с помощью либо протеолитического отщепления экстрацеллюлярного домена трансмембранной формы (130 кДа изоформа) с помощью закрепленных в мембране металлопротеиназ ADAM10 и ADAM17 (англ. – a disintegrin and metalloproteinase domain) или альтернативного сплайсинга mRNA (изоформы 70 кДа). Системные эффекты этого протеина связаны преимущественно с циркулирующей формой [20, 22, 26, 30, 38].

Установлено, что снижение экспрессии трансмембранной формы белка Klotho в почках при ХБП происходит параллельно падению СКФ, достигая 5 % от нормального уровня у больных на диализе. Отщепленная внеклеточная (экстрацеллюлярная) часть молекулы Klotho, попадая в циркуляцию, имеет не зависимые от FGF-23 плейотропные биологические эффекты в виде ингибирования Na-Р-транспортеров (NPT2a, NPT2c, NPT3), активации кальциевого и калиевого ионных каналов (TRPV5, TRPV6, ROMK1) [8, 14, 17, 24, 39].

Получены данные, свидетельствуют, что Klotho может связываться с рецептором трансформирующего фактора роста бета (англ. TGF-β – transforming growth factor beta) 2-го типа и, ингибируя его нисходящие сигналы, замедлять интерстициальный фиброз [19, 38]. Нефропротективные эффекты Klotho изучены на моделях гломерулонефрита у животных [26]. Трансгенная сверхэкспрессия Klotho у экспериментальных животных способствовала регрессу повреждений клубочков и интерстиция почек, вызывая снижение протеинурии и азотемии [20, 22, 26, 38]. Повышение экспрессии Klotho у гипертензивных мышей препятствовало прогрессированию артериальной гипертензии, поражению почек и приводило к снижению протеинурии [8, 17]. Считают, что Klotho вызывает уменьшение продукции в эпителии дистальных почечных канальцев супероксида и супрессию активности мембранного ферментативного комплекса – NADPH-оксидазы (англ. – nicotinamide adenine dinucleotide phosphate-oxidase) – основного источника активных форм кислорода – ROS (англ. – Reactive oxygen species), вовлекаемых в прогрессирование тубулоинтерстициального повреждения. In vivo интраперитонеальное введение растворимой формы рекомбинантного белка Klotho сразу после индукции односторонней обструкции мочеточника предотвращает развитие острого почечного фиброза в результате ингибирования TGFβ1 [26]. Установлено, что Klotho связывается с рецептором TGFβR2 II типа в эпителии почечных канальцев, подавляя активацию рецепторов TGFβR1 I типа, фосфорилирующих Smad2/3 белки (транскрипционные факторы, регулирующие экспрессию генов-мишеней TGFβ1) [26, 29, 35, 43]. И напротив, снижение циркулирующей формы Klotho в сыворотке крови сопровождается гиперфосфатемией, усилением эндотелиальной дисфункции и диффузной сосудистой кальцификации. Снижение в почках, сыворотке, моче уровня Klotho характерно для заболеваний, проявляющихся преждевременным “сосудистым старением”, – диабета и гипертонии [35].

Механизмы, с помощью которых при ХБП снижается экспрессия Klotho в почках, мало изучены, однако потенциально могут иметь значение ишемия, оксидативный стресс, повышение почечной продукции ангиотензина II и воспаление [10, 19, 21, 33, 42]. В проведенном нами исследовании у большинства больных ХБП с наличием воспаления, белково-энергетической недостаточности и анемии отмечена низкая сывороточная концентрация Klotho [4]. В более раннем нашем исследовании выявлено статистически достоверное различие в уровнях альбумина (41,1 ± 0,52 против 31,0 ± 0,42; p < 0,01) среди больных, поступающих на лечение ГД с умеренной и тяжелой анемией (соответственно Hb ≥ 100 г/л и Hb ≤ 80 г/л) [5].

В недавнем исследовании L. Cavalli и соавт. [13] показали, что гипоальбуминемия и БЭН ускоряют перекисное окисление липидов мембран эритроцитов, приводя к деформации эритроцитарных мембран, усугублению тяжести анемии. С другой стороны, тяжелая анемия у диализных больных, способствуя развитию оксидативного стресса, приводит к снижению экспрессии белка Klotho. Эти результаты в совокупности подтверждают неслучайную связь синдрома БЭН с оксидативным стрессом, нефрогенной анемией и снижением циркулирующей формы Klotho.

Установлено, что уремические токсины, в частности металлопротеиназы ADAM17, наряду с другими мембранными протеазами – BACE1 (англ. – Beta-site APP-cleaving enzyme 1) – могут принимать участие в протеолизе белка Klotho. При этом Klotho утрачивает свои рецепторные свойства, формируя FGF23-резистентность органов-мишеней [5, 15, 24, 36]. Активация ADAM17 связана и со снижением продукции кальцитриола при ХБП, поскольку VDR-активаторы блокируют его экспрессию наряду с инактивацией рецептора эпидермального фактора роста EGFR (англ. – epidermal growth factor receptor). Следует также отметить, что активация ADAM17 в почке под действием ангиотензина II может приводить к эффектам, имеющим системное значение. Опосредованное ADAM17 локальное высвобождение и увеличение в циркуляции фактора некроза опухолей TNF-α (англ. – Tumor necrosis factor-alpha), обладающего известными профибротическими/провоспалительными свойствами, а также молекул адгезии ICAM-1 (англ. – Intercellular Adhesion Molecule 1) и VCAM-1 (англ. – Vascular cell adhesion molecule 1) обусловливают развитие системного воспалительного стресса и ССО. Подтверждением тому служит повышение у больных ХБП 4–5-й стадий С-реактивного белка – неспецифического маркера воспаления, который рассматривают как фундаментальный маркер эндотелиальной дисфункции у пациентов с ХБП [25, 32, 34].

Нами выявлена прямая ассоциация низкой сывороточной концентрации Klotho с наличием воспаления – уровнем С-реактивного белка (r = (+)0,370; p < 0,01 и r = (-) 0,453; p < 001) и выраженностью нутритивных нарушений – белково-энергетической недостаточности ( r = (+)0,559; p < 0,01 и r = (-)0,581; p < 0,01), уровнем протеинурии (r = (+)0,305; p < 0,05 и r = (-)0,502; p < 0,01) [4].

Эти данные согласуются с результатами других авторов [10, 21], которые на основании выявления у больных ХБП 3–5 стадий повышенного уровня С-реактивного белка – неспецифического маркера воспаления и эндотелиальной дисфункции, рассматривают ХБП как состояние хронического воспаления. Согласно экспериментальной работе Maekawa и соавт. [26], растворимый рекомбинатный белок Klotho при добавлении к эндотелиальным клеткам пупочной вены HUVEC (англ. – Human umbilical vein endothelial cells) человека подавлял экпрессию ими молекул адгезии – ICAM-1(англ. – Intercellular Adhesion Molecule 1) и VCAM-1(англ. – Vascular cell adhesion molecule 1), участвующих в патогенезе воспалительных сосудистых заболеваний.

В недавних экспериментальных исследованиях подтверждено, что циркулирующая форма Klotho может функционировать как гуморальный фактор, который защищает сердечно-сосудистую систему [19, 26]. Сверхэкспрессия Klotho обеспечивает как почечную, так и кардиоваскулярную протекцию [2, 7, 19].

Полученные данные свидетельствуют о роли комплекса ADAM17/TGF-α/EGFR, индуцируемого при активации ренин-ангиотензиновой системы (РАС), и дефиците кальцитриола в структурной перестройке ПЩЖ и снижении экспрессии Klotho в почках [4, 40]. Эти данные позволяют предполагать важность эффективной блокады РАС и коррекции дефицита D-гормона в профилактике и лечении ССО при ХБП. В нашем исследовании среди больных c достигнутым целевым уровнем АД более высокие показатели Klotho и менее выраженное ремоделирование миокарда отмечены среди тех больных, у кого для коррекции гипертонии использовали ингибиторы АПФ, а не другие антигипертензивные препараты [4].

У наблюдаемых нами больных активным хроническим ГН и артериальной гипертензией (ХБП 2–4-й стадий) с дефицитом Klotho отмечены высокий уровень протеинурии, повышение индексов сопротивления периферических сосудов и стойкое повышение уровня АД [4]. В то же время в экспериментальных исследованиях повышение экспрессии Klotho сопровождалось существенным снижением почечной продукции ангиотензина II и уменьшением протеинурии у гипертензивных мышей с хроническим ГН [11, 21, 26, 35]. При этом повышенная экспрессия Klotho сочеталась с адекватной фосфатурией и лучшей функциональной способностью почек.

У трансгенных мышей с ХБП и высокой продукцией Klotho выявлена существенно меньшая степень кальцификации сосудов по сравнению с диким типом мышей с ХБП и сниженной продукцией Klotho [19]. Благоприятный эффект Klotho на сосудистую кальцификацию был выражен в большей степени, чем его эффект на почечную функцию и фосфатурию, что связывают с прямым влиянием Klotho на сосуды. В исследованиях in vitro показано, что наряду с увеличением фосфатурии и стабилизацией СКФ Klotho супрессирует Na-зависимый захват эндотелием и гладкомышечными клетками (ГМК) фосфора, предупреждает дифференциацию ГМК сосудов и минерализацию, индуцируемую гиперфосфатемией [38, 42].

Установлено, что высвобождение гена Klotho, запускаемое аденовирусом, вызывая повышение эндотелийзависимого синтеза NO, предотвращало неблагоприятное ремоделирование сосудистой стенки в модели атеросклероза у крыс. Повышение продукции Klotho предотвращает формирование атеросклероза и замедляет процесс старения экспериментальных животных [16, 29]. Наряду с экспериментальными исследованиями в литературе появляются указания на клинические работы о роли Klotho как протективного фактора, вовлеченного в патогенез кардиоренальных взаимодействий при ХБП [3, 6, 12, 24, 37]. Получены данные, свидетельствующие о том, что ряд благоприятных эффектов Klotho на эндотелий сосудов при ХБП может быть также результатом уменьшения трансдукции FGF-23 [21, 28, 38].

Нами было установлено, что с нарушением соотношения FGF-23/Klotho коррелирует частота анемии и ее выраженность: по мере снижения уровня гемоглобина при прогрессировании ХБП достоверно увеличивалась концентрация в сыворотке крови FGF-23 и снижалась концентрация Klotho. У больных с наиболее низким уровнем гемоглобина (80–68 г/л) концентрация FGF-23 превышала ее величину у больных с нормальным уровнем гемоглобина почти в 1000 раз. Разница между группами по величине сывороточной концентрации Klotho составила 80 %. Преимущественно с сывороточной концентрацией Klotho прямо коррелировали и основные показатели обмена железа (сывороточный уровень ферритина и % насыщения трансферрина железом), причем корреляция была сильной (соответственно r = (+)0,539; р < 0,01 и r = (+)0,491; р < 0,01). Корреляция с FGF-23 (обратная) была также достоверной, хотя и менее значимой (r = (-)0,411; р < 0,05 и r = (-) 0,454; р < 0,05) [4]. Публикаций о связи сывороточной концентрации Klotho с уровнем гемоглобина в литературе нами не обнаружено. Имеются лишь единичные сообщения о наличии корреляции этих факторов с параметрами обмена железа.

Таким образом, на основании совокупности этих данных можно допустить возможность практического использования определения сывороточной концентрации Klotho в качестве раннего диагностического маркера почечно-кардиального повреждения.

Необходимы дальнейшие исследования изменений метаболизма Klotho в условиях применения больными ХБП ингибиторов АПФ, эпоэтина, внутривенного железа (венофер), и парикальцитола для уточнения возможности медикаментозной стимуляции продукции Klotho и подавления FGF-23.

Можно предполагать, что возмещение дефицита Klotho у пациентов с ХБП является перспективным направлением в совершенствовании методов кардио-нефропротективной стратегии.


About the Autors


Milovanova L. Yu. - leading research associate at Liver Diseases Rheumatology problems at Federal State Institution Scientific-Research Insitution of Rheumatology Russian Academy of Medical Sciences, Ph.D.
Milovanov Yu.S. – nephrology department leading research associate at Urology, Nephrology and Reproductive health Scientific- Research Institute at State Budgetary Educational Institution of High Professional Education “First Moscow State Medical University n.a. I.M. Sechenov” Ministry of Health of Russian Federation. Ph.D.;
Kozlovskaya L. V. - professor of professor at therapy and professional diseases department of Preventive medicine faculty at State Budgetary Educational Institution of High Professional Education “First Moscow State Medical University n.a. I.M. Sechenov” Ministry of Health and Social Development of Russian Federation. Ph.D.;


Similar Articles


Бионика Медиа