В классическом руководстве “Основы нефрологии”, вышедшем под редакцией Е.М. Тареева в 1972 г., Д.Ф. Чеботарев подчеркивал, что “…у пожилых и стариков большое удельное место… занимают невоспалительные, сосудистые, воспалительные инфекционные и неопластические поражения почек” [1]. Наряду с хроническим пиелонефритом и мочекаменной болезнью, традиционно считавшимися присущими в большей степени старшим возрастным группам, продолжает возрастать распространенность хронических поражений почечного тубулоинтерстиция, особенно обменной (гиперурикемия) и лекарственной (ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП], антибиотики) природы [2]. Гипертонический нефроангиосклероз, часто сопровождающий инволютивные изменения почечной

ткани и всегда формирующийся у лиц с продолжительным “стажем” эссенциальной артериальной гипертонии, дополняется присущим преимущественно пожилым и старикам атеросклеротическим стенозом почечных артерий – ишемической болезнью почек (ИБП) [3].

Существующие методы лечения позволяют эффективно стабилизировать функцию почек, тем самым увеличивая продолжительность жизни пациентам, страдающим теми вариантами хронических прогрессирующих нефропатий, при которых ранее быстро развивалась терминальная почечная недостаточность. В связи с этим в последние десятилетия значительно увеличилось число больных хроническим гломерулонефритом и диабетической нефропатией, относящихся к старшим возрастным группам, хотя названные заболевания, особенно диабетическое поражение почек, могут возникать в преклонном возрасте и de novo [4].

Данные большинства национальных регистров больных хронической почечной недостаточностью свидетельствуют о том, что среди пациентов с необратимым ухудшением функции почек начинают преобладать лица пожилого и старческого возраста. В 1989 г. средний возраст развития терминальной почечной недостаточности в США составлял 58 лет, к 1998 г. он увеличился до 62 лет. Следует подчеркнуть, что почти треть пациентов старше 65 лет, которым была начата заместительная почечная терапия, погибают в течение первого года ее проведения и основная причина их смерти – сердечно-сосудистые осложнения [5].

Многие хронические нефропатии пожилого и старческого возраста длительное время остаются нераспознанными, что связано с существующим преувеличением клиницистами собственно “возрастного” фактора в ухудшении почечной функции. Напротив, как подчеркивал Е.М. Тареев (1982), “…старческая почка справляется с задачей очищения крови (нормальная креатининемия) при том образе жизни, который индивид ведет в старости…” [6]. Несвоевременная диагностика почечных болезней у пожилых определяется в большей степени тем обстоятельством, что многие варианты поражения почек у них имеют “стертую” клиническую картину, хотя почечная недостаточность при этом может развиваться драматически быстро. Следует также учитывать феномен “мультиморбидности” старческой почки, подразумевающий возможность сочетания нескольких хронических нефропатий (иногда трех и более) у одного человека [1]. Очевидно, что риск необратимого ухудшения функции почек при этом максимален.

Ухудшение функции почек у лиц пожилого и старческого возраста часто происходит в течение очень короткого времени. Вероятность острой почечной недостаточности (ОПН) в этих возрастных группах в 1,5–2,2 раза выше у мужчин, чем у женщин. По механизму развития ОПН у пожилых в 37,4–84,2 % случаев является преренальной. Смертность от ОПН и ее последствий среди пожилых и стариков остается очень высокой, достигая 63,3 %. Среди причин острого нарушения почечной функции следует прежде всего иметь в виду расстройства системной (гиповолемия и/или артериальная гипотензия) или локально-почечной гемодинамики, воздействие лекарств и инфекционных агентов [7–9].

Считают, что иммуновоспалительное повреждение почечных клубочков, клинически проявляющееся развитием острого или хронического гломерулонефрита, у пожилых и стариков встречается казуистически редко. Вместе с тем И.А. Борисов и соавт. (1995), обследовав 57 больных хроническим гломерулонефритом старше 60 лет, констатировали начало его в пожилом возрасте у 27 (47,4 %) из них. У 14 пациентов поражение почек было изолированным, у 13 – протекало в рамках системных заболеваний [10].

По данным R.A. Preston и соавт. (1990), почти треть случаев хронического гломерулонефрита у пожилых составляет мембранозная нефропатия. Реже обнаруживают нефропатию минимальных изменений и фокально-сегментарный гломерулосклероз, а также системные васкулиты, в т. ч. АNCA-ассоциированные [11].

В регистре биопсий почки Чехии наиболее частой (16,8 % пациентов) также оказалась мембранозная нефропатия [12]. Это заболевание почек занимает ведущее место среди причин нефротического синдрома у пожилых (28,0–48 %), превзойдя амилоидоз и диабетическую нефропатию [13–16]. В клинической оценке гломерулонефрита, в т. ч. мембранозной нефропатии, дебютировавшего у пожилого или старика, всегда следует иметь в виду возможность их паранеопластического происхождения. Связь с злокачественными опухолями четко установлена для нефротического синдрома пожилых, обусловленного как гломерулонефритом, так и амилоидозом почек [17, 18].

Паранеопластическое поражение почек, наблюдающееся значительно чаще у лиц пожилого и старческого возраста, связывают с воздействием медиаторов (антитела, провоспалительные и профиброгенные цитокины), продуцируемых самой опухолевой тканью или иммунокомпетентными клетками в ответ на ее рост [17, 19]. При этом собственно клеток опухоли в почечной ткани, как правило, не находят [17].

F.C. Lin и соавт. (2002) наблюдали развитие фокально-сегментарного гломерулосклероза с нефротическим синдромом у 61-летнего мужчины, страдавшего немелкоклеточным раком легкого, эффективная лучевая терапия которого привела к полному регрессу поражения почек [20]. F. Schillinger и соавт. (1998) описали двух пожилых больных нефротическим синдромом, ставшим первым паранеопластическим проявлением злокачественной тимомы. У одного из этих больных была выявлена стероид-резистентная нефропатия минимальных изменений, у второго – мембранозная нефропатия, сочетавшаяся с аплазией эритроцитарного ростка [21]. I. Ishida и соавт. (1996) обнаружили у обоих обследованных ими пациентов с злокачественной тимомой и нефротическим синдромом фокально-сегментарный гломерулосклероз [22].

Клинические признаки мембранозной нефропатии у пожилого пациента могут предшествовать первым специфическим проявлениям рака желудка [23]. Данная форма поражения почек возможна и при хроническом лимфобластном лейкозе [24].

Таким образом, первоочередная задача обследования пожилого пациента с впервые выявленным хроническим гломерулонефритом или амилоидозом почек, особенно когда наблюдают нефротический синдром, состоит в исключении паранеопластического генеза поражения почек. Вместе с тем и у лиц пожилого, а также старческого возраста, не страдающих злокачественными опухолями, возможно развитие хронического гломерулонефрита, самой частой (более 25 % больных) формой которого, как и в группе паранеопластических нефропатий, остается мембранозная нефропатия [25]. IgA-нефропатию, считающуюся самой распространенной формой хронического гломерулонефрита в общей популяции [26], у лиц старших возрастных групп регистрируют реже [25]. Фокально-сегментарный гломерулосклероз у подавляющего большинства (74 %) пациентов, возраст которых превышает 60 лет, проявляется нефротическим синдромом, у 62 % – в сочетании с почечной недостаточностью [27].

Описано формирование нефротического синдрома, обусловленного нефропатией минимальных изменений у 90-летней больной (ей была выполнена биопсия почки); признаки поражения почек регрессировали при назначении кортикостероидов, переносимость которых была удовлетворительной [28]. Назначение иммуносупрессивной терапии пожилым пациентам, следует по возможности обосновывать результатами морфологического исследования ткани почки, полученной при биопсии. Частота осложнений биопсии почки у пожилых, по-видимому, не выше, чем в общей популяции, хотя учет противопоказаний к данной процедуре у больных старше 60 лет должен быть особенно строгим [29]. В настоящее время можно констатировать четкую тенденцию к увеличению частоты проведения биопсии почки пациентам старших возрастных групп [30].

M. Washio и соавт. (1994) анализировали прогноз 31 больного постстрептококковым гломерулонефритом, возраст семерых из них превышал 55 лет. В отличие от более молодых пациентов, у большинства из них наблюдалась артериальная гипертония. У 4 из 7 пожилых больных была отмечена почечная недостаточность, в то время как у всех обследованных лиц моложе 55 лет функция почек оставалась полностью сохранной [31].

Среди факторов, существенно повышающих вероятность необратимого ухудшения функции почек у пожилых и стариков, страдающих хроническим гломерулонефритом, является сочетание его с другими хроническими нефропатиями. Мультиморбидность старческой почки ярко иллюстрирует наблюдение S.L. Lui и соавт. (2002), констатировавших присоединение IgA-нефропатии и быстропрогрессирующего гломерулонефрита: в ткани почки были обнаружен полулуния, в сыворотке крови – повышение титра антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) у 72-летней больной диабетической нефропатией [32]. T. Ninomiya и соавт. (2002) также отметили быстрое необратимое ухудшение функции почек у 78-летнего пациента с диабетическим поражением почек и обнаруженным АНЦА-ассоциированным гломерулонефритом [33].

У лиц пожилого и старческого возраста иногда развиваются и поражения почек в рамках системных васкулитов, в т. ч. АНЦА-ассоциированных [34]. Описано формирование легочно-почечного синдрома (быстропрогрессирующий гломерулонефрит и рецидивирующие альвеолярные кровотечения), сопровождавшегося увеличением сывороточного уровня АНЦА, у 63-летнего мужчины, длительно страдавшего силикозом [35]. Системные васкулиты с вовлечением почек у пожилых и стариков нередко характеризуются неблагоприятным течением [10, 35].

Одной из самых распространенных форм хронических прогрессирующих нефропатий пожилого и старческого возраста является хронический пиелонефрит. У лиц старших возрастных групп часто наблюдают гнойные формы этого заболевания: у мужчин частота их достигает 23,3 %, у женщин – 15,9 %. Гнойный процесс в почках может приобретать распространенный характер с дальнейшим присоединением сепсиса и бактериемического шока, приводящих к смерти. Фоном для развития хронического пиелонефрита нередко является обструкция мочевыводящих путей опухолью или нефролитом [36].

Хронический пиелонефрит у пожилых и стариков нередко не диагностируют вообще или по крайней мере не адекватно оценивают его тяжесть, что обусловлено минимальной выраженностью, а иногда и отсутствием типичных клинических проявлений этого заболевания – лихорадки, болей в поясничной области – у этих больных. И.А. Борисов и соавт. (1983) выделили своеобразную “кахектическую” маску хронического пиелонефрита пожилого и старческого возраста, складывающуюся из неуклонного снижения массы тела (вплоть до кахексии) и анемии [36].

Еще одним вариантом хронических, преимущественно тубулоинтерстициальных, нефропатий, наблюдающихся в возрасте старше 60 лет и не распознаваемых даже на этапе необратимого ухудшения функции почек, следует считать поражение почек, обусловленное злоупотреблением ненаркотическими анальгетиками и/или НПВП. Развитие анальгетической нефропатии связывают с длительным (не менее года) приемом ненаркотических анальгетиков или НПВП [37]. Большую опасность с точки зрения развития анальгетической нефропатии представляют т. н. хронические болевые синдромы – головные боли, в т. ч. мигрени, суставные боли, в частности связанные с остеоартритами, синдром боли в нижней части спины (low back pain syndrome), постоянные боли в животе, особенно часто наблюдаемые у лиц пожилого и старческого возраста. Привычка самостоятельно купировать их НПВП и ненаркотическими анальгетиками в дальнейшем обычно дополняется “профилактическим” приемом этих препаратов, как правило бесконтрольным. В итоге количество НПВП и ненаркотических анальгетиков, длительное время употребляемых без назначения врача, может быть значительным, тем более что подавляющее большинство этих лекарственных средств разрешено к безрецептурной (over the counter) продаже [38]. Наиболее опасными с точки зрения формирования анальгетической зависимости считают анальгетические смеси, содержащие кофеин и/или кодеин (типа “пятерчатки”, “тройчатки”) [39, 40].

Длительное время большинство случаев анальгетической нефропатии связывали с приемом исключительно фенацетина; после запрещения этого препарата в некоторых странах (Австралия, Новая Зеландия) отмечено уменьшение распространенности этой хронической болезни почек (ХБП) [41]. Вместе с тем в некоторых странах вклад анальгетического поражения почек в структуру причин терминальной почечной недостаточности в последние два десятилетия, напротив, увеличился, несмотря на изъятие фенацетина [42]. В связи с этим можно утверждать, что все существующие НПВП и ненаркотические анальгетики потенциально опасны с точки зрения поражения почечного тубулоинтерстиция.

I. Pinter и соавт. (2004) анализировали распространенность анальгетической нефропатии среди 1400 больных, получающих заместительную почечную терапию в Венгрии (исследование HANS). Наличие анальгетической нефропатии было констатировано у 47 (3,3 %) из них. Почти у половины женщин и более чем у четверти мужчин, страдавших этим хроническим заболеванием почек, анальгетическая зависимость была обусловлена головными болями, еще у 40 % в обеих группах – суставными болевыми синдромами. У большинства из этих пациентов к моменту развития терминальной почечной недостаточности истинный характер поражения почек установлен не был: среди нефрологических диагнозов называли хронический пиелонефрит (25,7 %), диабетическую нефропатию (22,7 %), хронический гломерулонефрит (15,9 %), гипертонический нефроангиосклероз (11,5 %). Злоупотребление ненаркотическими анальгетиками и НПВП, и, следовательно, анальгетическая нефропатия своевременно распознаны не были [43].

Распознать анальгетическую нефропатию возможно, ориентируясь на данные анамнеза, прежде всего выявляя хронические болевые синдромы, а также некоторые особенности, характерные для т. н. анальгетического типа личности: пожилой и старческий возраст, депрессию, проживание в одиночестве, длительную бессонницу, злостное курение, злоупотребление алкоголем. Анальгетическую зависимость, как и анальгетическое поражение почек, несколько чаще наблюдают у женщин [39]. К другим проявлениям “большого” синдрома анальгетической зависимости относят внепочечные проявления злоупотребления ненаркотическими анальгетиками и НПВП – язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в т. ч. с повторными желудочно-кишечными кровотечениями), анемию, лейкопению, умеренное повышение активности печеночных гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы [40, 43, 44].

Риск анальгетической нефропатии значительно повышается по мере увеличения длительности “стажа” приема НПВП и ненаркотических анальгетиков [44–46]. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), применение которых связано с меньшим по сравнению с более ранними неселективными НПВП риском желудочно-кишечных осложнений, оказываются столь же опасными в отношении поражения почек [47].

Поражение почечного тубулоинтерстиция при воздействии ненаркотических анальгетиков и НПВП обусловлено блокадой синтеза почечных простагландинов, вызывающей значительное снижение интенсивности кровотока, хроническую ишемию, сопровождающуюся активацией провоспалительных и фиброгенных хемокинов, а также факторов роста. Падение скорости клубочковой фильтрации при анальгетической нефропатии также связано с нарушениями регуляции сосудистого тонуса вследствие уменьшения количества простагландинов в почечной ткани. Снижение интенсивности синтеза почечных простагландинов под действием НПВП и ненаркотических анальгетиков, как правило, сопровождается задержкой натрия и воды [39, 44].

Обязательный признак анальгетического поражения почек – артериальная гипертония [44], но, не располагая данными о наличии у пациента анальгетической зависимости, врачи зачастую расценивают ее как “гипертоническую болезнь”. У пациентов, страдающих анальгетической нефропатией, величины АД могут быть очень высокими и обычно трудно поддающимися контролю при назначении комбинации антигипертензивных препаратов [37, 48]. По мере прогрессирования почечной недостаточности при анальгетической нефропатии наблюдают полиурию и никтурию. Уже на ранних стадиях поражения почек отмечается снижение относительной плотности мочи. Протеинурия обычно не превышает 1 г/сут. Характерна эритроцитурия; макрогематурия – признак острого папиллярного некроза [40, 44].

Диагноз анальгетической нефропатии подтверждают результаты ультразвукового исследования, выявляющего волнистость контуров обеих почек, кальцинаты в них, отсутствие дифференциации коркового и мозгового вещества [49]. Для обнаружения последних целесообразно также применение компьютерной томографии [50]. Своевременная диагностика и лечение анальгетической нефропатии, заключающееся прежде всего в отказе от НПВП и ненаркотических анальгетиков, всегда необходимы, прежде всего потому, что, в отличие от большинства других хронических заболеваний почек, эта форма поражения почечного тубулоинтерстиция полностью предотвратима [51].

Cреди хронических заболеваний почек, причиной которых являются обменные нарушения, одно из первых мест в структуре причин терминальной почечной недостаточности в развитых странах занимает диабетическая нефропатия, осложняющая сахарный диабет типа 2 (СД2) и возникающая, как правило, у лиц старше 60 лет, уже страдающих диабетической микро- и макроангиопатией [52, 53]. В связи с этим их сердечно-сосудистый и почечный прогноз весьма неблагоприятен [54]. Радикальное улучшение его вместе с тем сегодня вполне реально с помощью назначения ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II [55]. Крупные клинические исследования, обосновавшие целесообразность применения последних при диабетической нефропатии, в т. ч. с протеинурией, превышающей 1 г/сут, и умеренной почечной недостаточностью, проведены на популяциях пожилых больных: в исследовании IDNT и RENAAL максимальный возраст их составлял 67 лет [56, 57].

Следует учитывать, что длительный “стаж” СД2 не обязательно подразумевает наличие диабетической нефропатии. Артериальная гипертония, умеренный мочевой синдром у этих больных нередко оказываются проявлением других хронических прогрессирующих нефропатий – уратной, анальгетической, в т. ч. и таких, при которых ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны, прежде всего ИБП [58, 59]. Атеросклеротический стеноз почечных артерий обнаруживают не менее чем у 20 % больных, длительно страдающих СД2 [60].

ИБП нередко встречается и у лиц без нарушений углеводного обмена, но всегда с распространенным и зачастую осложненным атеросклерозом – тяжелой ишемической болезнью сердца, синдромом перемежающейся хромоты, мозговыми инсультами в анамнезе. Характерна высокая артериальная гипертония, по нашим данным, почти у половины больных имеющая особо прогностически неблагоприятный тип – протекающая с преимущественным повышением систолического АД [61, 62]. Изолированную систолическую артериальную гипертонию наряду с сочетанием сердечно-сосудистых факторов риска (дислипопротеинемия, курение) и особенно ухудшением функции почек, спровоцированным назначением ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II, следует рассматривать в качестве клинических указаний на наличие ИБП [61–63]. Кроме того, атеросклеротический стеноз почечных артерий часто сочетается с поражением сонных артерий – общепринятым маркером распространенности атеросклеротического процесса [64].

Диагноз ИБП должен быть обязательно подтвержден результатами визуализирующих методов исследования – ультразвуковой допплерографии (используют для скрининга и мониторинга), мультиспиральной компьютерной или магнитно-резонансной томографий почечных артерий [65]. Реваскуляризация почечных артерий, по-видимому, более оправданна при относительно сохранной функции почек [66]. Консервативное ведение этих пациентов подразумевает обязательную отмену блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, назначение статинов [61]. В качестве антигипертензивных препаратов предпочтительны антагонисты кальция (длительно действующие дигидропиридиновые и недигидропиридиновые) [67]. Большинство пациентов с ИБП погибают от сердечно-сосудистых осложнений [68]; темп прогрессирования почечной недостаточности, как правило, также весьма высок [69], а продолжительность жизни на программном гемодиализе значительно меньше по сравнению с другими хроническими заболеваниями почек [70].

Приведенные выше хронические нефропатии пожилого и старческого возраста зачастую сочетаются с гипертоническим нефроангиосклерозом [71, 72]. Часто встречающаяся у лиц старше 60 лет гиперурикемия может обусловить присоединение уратного поражения почек – уратного нефролитиаза и/или уратного тубулоинтерстициального нефрита [73, 74].

При развитии терминальной почечной недостаточности любого происхождения у пожилым и старикам начинают применение программного гемодиализа. Многие из них (не менее 45 % ежегодно) погибают от сердечно-сосудистых осложнений, продолжительность жизни более 5 лет удается наблюдать не более чем у 20 % из этих пациентов [75, 76]. Можно утверждать, что число лиц старше 60 лет, нуждающихся в заместительной почечной терапии, будет продолжать возрастать [5]. По-прежнему накапливается опыт трансплантации почки больным пожилого и старческого возраста, однако результаты наблюдения за этой популяцией пока не позволяют утверждать преимущества этого метода заместительной почечной терапии [77].

Таким образом, диагностика хронических нефропатий пожилого и старческого возраста, особенно при их сочетании (мультиморбидности), может представлять трудную задачу, тем более что клинические проявления большинства из них неспецифичны [2]. Однако замедление прогрессирования поражения почек при своевременном распознавании его происхождения у пожилых и стариков достижимо, прежде всего за счет коррекции обменных нарушений, оптимизации приема лекарственных препаратов [51], а также отказа от курения [78] и минимизации потребления соли [79]. Необходимость предотвращения необратимого ухудшения функции почек в этой группе пациентов очевидна, тем более что перспективы заместительной почечной терапии у лиц пожилого и старческого возраста не столь очевидны, как у представителей более молодых возрастных групп.

В целом пожилой возраст остается одним из главных факторов риска ХБП, именно поэтому в данной группе пациентов подход к назначению диагностических или лечебных вмешательств, потенциально опасных с точки зрения ухудшения функции почек, должен быть максимально осторожным. Необходимо также иметь в виду, что по мере увеличения возраста достоверно возрастает риск неблагоприятных исходов ХБП, в т. ч. сердечно-сосудистых осложнений [80]. Именно поэтому у пожилых особенно важно избегать не вполне обоснованных лекарственных воздействий и особенно тщательно мониторировать фильтрационную функцию почек: в этой возрастной группе существенное значение имеют наиболее точные маркеры ее, в частности сывороточная концентрация цистатина С, рост которой также достоверно предсказывает сердечно-сосудистые осложнения и смерть [81, 82]. Даже незначительная отрицательная динамика параметров, характеризующих фильтрационную функцию почек у пожилого пациента является поводом к пересмотру тактики ведения, иногда радикального. Всегда следует учитывать, что у пожилого пациента может развиваться любой вариант хронических прогрессирующих нефропатий, при кажущейся “стертой” клинической картине которых темп ухудшения функции почек может быть очень быстрым, а почечная недостаточность при этом становится необратимой и зачастую фатальной.