Development of early stages of chronic kidney disease in patients with obesity


M.G. Gallyamov, M.M. Severova, O.A. Surkova

Aim. Study of role of obesity in development of early stages of chronic kidney disease. Methods. 93 patients (mean age 42,9±11,3 years) with body mass index (BMI) ≥25,0 kg/m2 (mean BMI 34,3±6,7 kg/m2) were included into the study. In all patients standard clinical and laboratory parameters were evaluated, serum C-peptide and leptin levels were determined. Albuminuria was assessed, glomerular filtration rate (eGFR) was estimated according to MDRD formula. Results. In 32,7% hyperinsulinemia was detected, diabetes mellitus type 2 - in 11,8%, impaired glucose tolerance - in 21,5%, arterial hypertension - in 80,6%. In 52,7% patients chronic kidney disease (CKD) was diagnosed (eGFR 79±21 ml/min/1,73m2, albuminuria 61,6±81,0 mg/24 hours). 20,4% had CKD I stage, 63,3% - CKD II stage, 16,3% - CKD III stage. According to the CKD stage, there were significant differences in serum level of leptin, C-peptide, Sokoloff-Lyon index. Serum leptin level, uricaemia and mean blood pressure were main factors, associated with eGFR fall in patients with obesity. Conclusion. Obesity may play a causative role in development of early stages of chronic kidney disease.

Введение

Результаты исследований последних лет показали, что ожирение является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа (СД2) и ухудшения фильтрационной функции почек. Жировая ткань продуцирует большое количество биологически активных веществ (лептин, резистин, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей α и др.), Формирующийся на фоне ожирения метаболический синдром характеризуется наиболее высоким риском потенциально фатальных осложнений, что во многом связано с тем, что у данной категории пациентов достигают максимальной выраженности универсальные механизмы поражения органов-мишеней (например, эндотелиальная дисфункция), предопределяющие высокую частоту признаков этих поражений (альбуминурия, ЭКГ- и эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, ультразвуковые маркеры атеросклероза сонных артерий, повышение сывороточной активности печеночных ферментов). В почках возникают морфофункциональные изменения клубочков, сочетающиеся с активацией внутрипочечной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Длительно продолжающееся воздействие этих факторов, а также присоединение к ожирению инсулинорезистентности со стойкой гиперинсулинемией и гипергликемией приводят к прогрессированию гломерулярного поражения, дополняемому повреждающим действием на клубочковый эндотелий артериальной гипертензии, формирующейся у подавляющего большинства больных метаболическим синдромом и ожирением [1–4]. В связи с этим пациенты, имеющие ожирение, должны рассматриваться не только как группа высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, но как характеризующиеся очень высокой вероятностью развития хронической болезни почек (ХБП).

Согласно современным международным и российским рекомендациям [5, 6], ранним проявлением поражения почек является снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), оценку которой рассматривают как приоритетный этап диагностики ХБП. В настоящее время существуют формулы, позволяющие рассчитывать СКФ на основании креатинина сыворотки, расы, пола, возраста. Расчетную СКФ (рСКФ) по формуле MDRD рекомендуется использовать для диагностики ХБП при многих клинических ситуациях [7]. Тем не менее значение ожирения в формировании ранних стадий ХБП, особенно тех из них, которые еще не сопровождаются снижением рСКФ, нуждается в дальнейшем уточнении, в первую очередь с точки зрения совершенствования подходов к профилактике ее прогрессирования у данной категории пациентов. В связи с этим целью настоящего исследования стало изучение вклада ожирения в формирование ранних стадий ХБП. Задачи исследования включали выявление взаимосвязи ожирения с признаками ХБП, изучение влияния факторов, ассоциированных с ожирением, на формирование ХБП, а также определение ранних клинических маркеров прогрессирующего снижения функции почек при ожирении.

Материал и методы

В исследование были включены 93 пациента в возрасте от 18 до 60 лет с индексом массы тел (ИМТ) ≥ 25,0 кг/м2. У всех больных, включенных в исследование, отсутствовали хронический гломерулонефрит и поражения почек в рамках системных заболеваний, острая и терминальная хроническая почечная недостаточность, а также аномалии развития почек и злокачественная артериальная гипертензия.

Пациентам проводилось клинико-лабораторное обследование, включившее УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ с определением индекса Соколова–Lyon, биохимический анализ крови и мочи с определением помимо стандартных показателей уровня лептина, С-пептида, инсулина натощак, тест с нагрузкой глюкозой, стандартное измерение АД, исследование альбуминурии в суточной моче, рассчитывалась рСКФ по формуле MDRD. Стадии ХБП выделяли на основании общепринятых международных рекомендаций KDOQI. Статистическая обработка результатов осуществлена в программе STATISTICA 8.0. Статистическая значимость констатирована при p < 0,05. Общая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Результаты и обсуждение

У 32,7 % обследованных больных выявлены гиперинсулинемия, СД – у 11,8 %, нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) – у 21,5 %, артериальная гипертензия – у 80,6 %.

По критериям KDOQI (2001) у 52,7 % больных диагностирована ХБП (рСКФ – 79 ± 21 мл/мин/1,73 м2, альбуминурия – 61,6 ± 81,0 мг/сут). Пациенты были разделены в зависимости от наличия или отсутствия ХБП и по ее стадиям. Распределение больных по стадиям ХБП представлено следующим образом: I стадия наблюдалась у 20,4 %, II стадия – у 63,3 %, III стадия – 16,3 %.

Сравнительная клинико-лабораторная характеристика больных с ХБП и без нее представлена в табл. 2. Статистически значимые различия между группами выявлены по показателям сывороточной концентрации лептина, С-пептида, индекса Соколова, массы тела; тенденция к различию (0,05 < p < 0,10) – по сывороточному уровню инсулина (р = 0,083) и НОМА-индексу (р = 0,055). Повышенный уровень С-пептида свидетельствует о более выраженной инсулинемии у больных ХБП.

В группе больных ХБП СД2 был выявлен у 14,3 %, у 16,3 % – НТГ. В отсутствие ХБП СД2 обнаружен у 9,1 %, у 27,3 % – НТГ. Статистически достоверных различий в частоте СД2 и НТГ в зависимости от наличия или отсутствия ХБП выявлено не было.

Различия в клинико-лабораторных параметрах, отмеченные у больных с разными стадиями ХБП при проведении дисперсионного анализа, представлены в табл. 3. У больных ХБП III стадии отмечены достоверно более высокие значения среднего АД, более низкие – урикозурии; кроме того, представители этой группы оказались достоверно старше.

При множественном линейном регрессионном анализе в модель включались следующие показатели: лептин, общий холестерин, С-пептид, HOMA-индекс, мочевая кислота, среднее АД; в качестве зависимой переменной рассматривали величину рСКФ, полученную с использованием формулы MDRD. У больных ХБП-факторами, отражающими прогрессирующее снижение функции почек (для уравнения регресса – p < 0,001, R2 = 0,644, стандартная ошибка оценки – 16,99), оказались сывороточные концентрации лептина (b = -0,399; p = 0,015), мочевой кислоты (b = -0,390; р = 0,026), а также среднее АД (b = -0,396; p = 0,026). Как видно из стандартизованных коэффициентов b регрессионного уравнения, все показатели приблизительно с одинаковой силой влияли на прогнозируемый признак.

На рисунке продемонстрирована диаграмма рассеяния фактических и рассчитанных по регрессионной модели значений для зависимой переменной “рСКФ по MDRD”.

Таким образом, в обследованной нами группе больных ожирением наблюдались выраженные метаболические нарушения, ассоциированные с ожирением, в т. ч. уратный дисметаболизм, гиперлипопротеидемия, гиперлептинемия, а также препрандиальная гиперпродукция инсулина, С-пептида, нарушенная толерантность к глюкозе и СД2. У подавляющего большинства больных выявлена артериальная гипертензия. Более чем у половины обследованных больных диагностирована ХБП, преимущественно на ранних, потенциально стабилизируемых стадиях (ХБП I–III стадий). Несмотря на начальные признаки вовлечения почек, у этих больных обнаружены более выраженные метаболические нарушения, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Наличие СД2 существенной роли в формировании поражения почек у обследованных пациентов не играло.

Наиболее информативными факторами, отразившими прогрессирующее снижение функции почек у больных ХБП, оказались лептинемия, урикемия и выраженность артериальной гипертензии. У больных ХБП III стадии отмечены наиболее высокие значения среднего АД. Можно предположить, что развитие АГ при ожирении может рассматриваться как следствие срыва механизмов почечной ауторегуляции в условиях истощения почечного резерва и необходимости поддержания эффективной фильтрации в оставшихся нефронах.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что ожирение может являться фактором риска развития ранних стадий ХБП, в т. ч. тех, при которых величины рСКФ еще остаются сохранными. Развитие выраженных метаболических нарушений и наличие АГ у больных ожирением могут свидетельствовать о вовлечении почек и формирование ранних стадий ХБП еще до появления явных клинических признаков почечного поражения. Больным ожирением и ХБП свойственны более высокие сывороточные уровни лептина и С-пептида. Среди детерминант развития ранних стадий ХБП при ожирении особую роль играют лептинемия, урикемия и рост среднего АД.


Similar Articles


Бионика Медиа