Введение

Стероид-резистентный нефротический синдром (СРНС) наблюдается у 15–20 % детей с нефротическим синдромом и характеризуется прогрессирующим течением с формированием хронической почечной недостаточности более чем у 50 % пациентов в течение 5–10 лет [1]. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты СРНС у детей [2–4]. Положительный ответ на иммуносупрессивную терапию в виде развития полной или даже частичной ремиссии СРНС является наиболее значимым клиническим индикатором благоприятного прогноза заболевания и рассматривается большинством исследователей как более важный, чем первоначальный гистологический вариант патологии, предиктор прогноза [5, 6]. По данным мета-анализа, объединившего 9 рандомизированных контролируемых исследований с включением 225 детей с СРНС, положительный эффект иммуносупрессивной терапии был достигнут у 50–60 % детей с СРНС [7]. В настоящее время продолжается поиск новых эффективных и безопасных иммуносупрессивных препаратов для лечения СРНС у детей.

Микофенолата мофетил (ММФ) представляет собой иммуносупрессивный препарат, основным иммунологическим эффектом которого является способность ингибировать пролиферацию В- и Т-лимфоцитов, соответственно, продукцию антител и генерацию цитотоксических Т-клеток, оказывая тем самым влияние на клеточный и гуморальный иммунитет [8,9]. Данный эффект ММФ определяет высокую селективность действия и меньшую токсичность по сравнению с другими иммуносупрессантами. Наряду с селективным ингибированием лимфоцитов ММФ способствует снижению пролиферации макрофагов, мезангиальных и гладкомышечных клеток сосудов [10–12]. В ряде экспериментальных моделей гломерулонефрита (ГН) терапия ММФ способствовала значительному снижению выраженности гломерулосклероза и интерстициального повреждения в виде уменьшения макрофагальной и лимфоцитарной инфильтрации за счет подавления цитокин-индуцируемой продукции оксида азота (NO) и снижения продукции гломерулярного, а также тубулоинтерстициального матрикса [13, 14]. Клинические исследования подтвердили ранее полученные экспериментальные данные относительно антифибротических свойств ММФ. У реципиентов трансплантатов почки терапия ММФ ассоциирована с ограничением артериолярного гиалиноза, интерстициального фиброза и перигломерулярного склероза, снижением аккумуляции мезангиального матрикса [15].

Эффективность терапии ММФ при нефротическом синдроме у детей была изучена в ряде клинических исследований, включивших различные клинические и морфологические варианты заболевания, преимущественно зависимые от стандартной терапии стероидами и цитостатиками [16–23]. Однако до настоящего времени в литературе исследования по оценке эффективности ММФ для лечения СРНС у детей немногочисленны [24–29]. Целью настоящего исследования было определение эффективности и безопасности применения ММФ в лечении первичного СРНС у детей.

Материал и методы

В проспективное исследование были включены 18 детей (11 девочек и 7 мальчиков) с первичным несемейным СРНС, наблюдавшихся в отделе наследственных и приобретенных болезней почек ФГУ “МНИИ педиатрии и детской хирургии” Минздравсоцразвития России с 2003 по 2010 г. Продолжительность катамнестического наблюдения за больными составила 51 (30, 72) месяц.

Критерии включения в исследование: первичный, морфологически подтвержденный СРНС; возраст пациентов при манифестации заболевания > 2,0 < 18,0 лет. Из исследования были исключены пациенты с поздним, семейным и вторичным СРНС, связанным с генетическими синдромами, хромосомными аберрациями, болезнями соединительной ткани, васкулитами.

Нефротический синдром определялся как симптомокомплекс в виде протеинурии более 3 г/24 ч (> 50 мг/кг/24 ч), гипоальбуминемии (< 25 г/л), гиперлипидемии и отеков. СРНС характеризовался сохраняющейся протеинурией после 6–8 недель терапии преднизолоном в дозе 2 мг/кг/24 ч (максимум
60 мг/24 ч). Функциональное состояние почек оценивалось на основании динамического обследования пациентов с определением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной по формуле Шварца [30] в соответствии с классификацией хронической болезни почек (ХБП) Национального почечного фонда “Инициатива качества исходов болезней почек” (K/DOQI) [31].

Почечная биопсия с последующим морфологическим исследованием нефробиоптата с применением световой и электронной микроскопии и иммунофлюоресценции была выполнена у всех детей с СРНС. При морфологическом исследовании нефробиоптатов фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) выявлен у 7 (39 %) детей, мезангиопролиферативный ГН (МзПрГН) – у 7 (39 %), нефротический синдром с минимальными изменениями (НСМИ) – у 3 (17 %) и мембрано-пролиферативный ГН
(МбПрГН) – у 1 (5 %) пациента. У 6 из 18 (33 %) детей была проведена повторная нефробиопсия: у 5 из 6 пациентов оба исследования выполнены до терапии ММФ, у 1 – до и после терапии ММФ.

У 13 из 18 (72 %) пациентов с СРНС было проведено молекулярно-генетическое исследование 8 экзонов гена NPHS2, кодирующего белок щелевой диафрагмы – подоцин – в лаборатории ДНК-диагностики Медико-генетического центра РАМН (руководитель – проф. А.В. Поляков). Не выявлено мутаций в гене NPHS2 ни у одного из обследованных пациентов, что позволило исключить генетическую основу СРНС и возможную резистентность к иммуносупрессивной терапии у обследованных больных.

ММФ (Селлсепт®, Ф. Хоффманн – Ля Рош Лтд., Швейцария) назначали из расчета 25–35 мг/кг/24 ч (максимум 2 г/24 ч) с 2-кратным приемом в день в комбинации с преднизолоном в дозе 0,5–1,0 мг/кг/48 ч с последующим снижением дозы стероидов до полной отмены в течение 4 месяцев.

Критерии оценки эффективности терапии ММФ у детей с СРНС:
• полная клинико-лабораторная ремиссия заболевания: отсутствие протеинурии или снижение < 10 мг/кг/24 ч и уровень альбумина в крови > 35 г/л.
• частичная клинико-лабораторная ремиссия заболевания: снижение протеинурии более чем на 50 %, но < 1 г/24 ч и уровень альбумина в крови > 30 г/л.
• без эффекта: персистирующая протеинурия нефротического уровня (более > 3 г/24 ч или > 50 мг/кг/24 ч) и гипоальбуминемия (< 30 г/л).

Курс терапии ММФ был завершен у 14 из 18 (78 %) больных, 4 из 18 (22 %) пациентов продолжают лечение до настоящего времени. Оценка отдаленного эффекта терапии ММФ проведена у 8 из 14 (57 %) детей, окончивших терапию ММФ, другие пациенты выбыли из-под наблюдения в связи с переводом в клинику для взрослых больных.

Артериальная гипертензия определялась как повышение систолического или диастолического артериального давления выше 95-го перцентиля для данного возраста и пола [32]. На фоне приема ММФ все пациенты с СРНС получали гипотензивную терапию: ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) (n = 9), блокаторами рецепторов к ангиотензину-II (n = 1), и комбинированную гипотензивную терапию (n = 8).

Анализ статистической значимости проводился с помощью непараметрических методов в связи с малым объемом выборки. При анализе исследуемых показателей оценивали медиану, разброс величин по отношению к медиане по показателю интерквартильного размаха (25-й и 75-й перцентили). При анализе парных сравнений использованы критерий Вилкоксона (W) для зависимых выборок, критерий
Манна–Уитни (U) для независимых выборок. При анализе качественных бинарных признаков в независимых группах применялся точный критерий Фишера (F). Статистически значимыми считались различия при уровне достоверности p < 0,05. Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc., США).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с СРНС.

Результаты и обсуждение

Возраст детей с СРНС на момент назначения терапии ММФ составил 14,3 (13,0; 16,0) года (табл. 1).

До назначения ММФ 12 из 18 (67 %) пациентов получали иммуносупрессивную терапию с использованием в/в циклофосфамида (n = 8), циклоспорина (n = 3) и такролимуса (n = 1), в т. ч. 1 пациент последовательно получал 2 иммуносупрессанта. У 6 из 12 (50 %) больных предшествующая иммуносупрессивная терапия была без эффекта. У оставшихся 6 из 12 (50 %) пациентов отмечено развитие нестойкой частичной ремиссии СРНС после терапии в/в циклофосфаном (n = 3), циклоспорином А (n = 2) и такролимусом (n = 1), что потребовало назначения ММФ в связи с последующим повышением активности СРНС (n = 5) и развитием нефротоксического эффекта во время
терапии такролимусом (n = 1).

Перед применением ММФ у 14 из 18 (78 %) пациентов с СРНС функции почек были сохранными (СКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 м2), что соответствовало 1-й стадии ХБП, у 3 (17 %) – отмечена 2-я стадия ХБП (СКФ > 60 < 89 мл/мин/1,73 м²) и у 1 (5 %) – 3-я стадия ХБП (СКФ 58,4 мл/мин/1,73 м²). Терапевтическая доза ММФ составила 31,8 (27,8; 33,3) мг/кг/24 ч. Длительность заболевания до назначения ММФ была в
пределах 42,5 (28,0; 69,0) месяцев. Терапия ММФ проводилась в течение 12 (10; 18) месяцев.

Полная клинико-лабораторная ремиссия СРНС была достигнута у 4 (22 %) детей, включая МзПрГН (n = 3) и НСМИ (n = 1). Частичная ремиссия заболевания отмечена у 5 (28 %) пациентов: ФСГС (n = 3), МзПрГН (n = 1) и МзПрГН (n = 1). Отсутствие эффекта от терапии ММФ наблюдалось у 9 (50 %) больных: ФСГС (n = 4), МзПрГН (n = 3) и НСМИ (n = 2). Из 6 пациентов, резистентных к ранее проводимой иммуносупрессивной терапии, у 4 (67 %) терапия ММФ способствовала развитию ремиссии заболевания: полной – у 3 и частичной – у 1.

Анализ эффективности терапии ММФ не выявил статистически значимых ассоциаций с морфологическими вариантами СРНС у детей (табл. 2).

Терапия ММФ способствовала статистически значимому снижению уровня протеинурии в отсутствие положительной динамики уровня альбумина и общего холестерина крови (табл. 3).

СКФ статистически значимо не различалась у больных с СРНС до назначения и во время терапии ММФ. При этом наблюдалось уменьшение числа пациентов со сниженной СКФ < 90 мл/мин/1,73 м² на 12-м месяце терапии ММФ по сравнению с первоначальными данными: у 4 из 18 (22 %) и у 0 из 14 (0 %) (р = 0,085). Среди 4 детей, не завершивших 12-месячный курс терапии ММФ, только у 1 больного до
лечения отмечено снижение СКФ < 90 мл/мин/1,73 м² с последующим улучшением функций почек (СКФ > 90 мл/мин/1,73 м²) к 6-му месяцу терапии.

Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей среди больных, достигших полной и частичной ремиссии СРНС и не ответивших на терапию ММФ, не выявил значимых различий в возрасте пациентов и состоянии функций почек к началу терапии ММФ, а также в терапевтической дозе ММФ между обеими группами (табл. 4). Среди пациентов с ремиссией СРНС выявлена тенденция к меньшей длительности заболевания до назначения ММФ. Кроме того, ММФ чаще назначался в качестве препарата 1-й линии больным, достигшим ремиссии СРНС, по сравнению с больными без ответа на терапию: 4 из 9 (44 %) и 1 из 9 (11 %) детей соответственно (р = 0,15).

Отдаленный эффект терапии ММФ удалось проследить у 8 из 14 (57 %) больных с СРНС в течение 11 (6,6; 18,5) месяцев после отмены препарата, включая 1 пациента с полной и 4 с частичной ремиссией заболевания, и 3 детей, не ответивших на терапию ММФ. Полная ремиссия заболевания сохранялась
у 1 больного в течение 24 месяцев после отмены препарата. Частичная ремиссия СРНС сохранялась у 3 из 4 (75 %) детей в течение 11,5 (6,5; 19,5) месяцев наблюдения, у 1 больного отмечено повышение протеинурии, что потребовало назначения блокатора кальциневрина такролимуса. Среди пациентов,
не ответивших на терапию ММФ, у 2 из 3 (67 %) больных отмечена тенденция к снижению СКФ, у 3-го выявленоповышение активности СРНС, в связи с чем был назначен циклоспорин А.

Таблица 2. Эффективность терапии ММФ в зависимост от морфологического варианта СРНС у детей.

Таблица 3. Динамика показателей у детей с СРНС на терапии ММФ.

Таблица 4. Сравнительная характеристика детей с СРНС в зависимости от эффективности терапии ММФ.

Побочные эффекты терапии ММФ наблюдались у 5 из 18 (28 %) пациентов с СРНС. Снижение иммунитета отмечено у 3 (17 %) детей, что проявлялось в виде рецидивирующего течения вирусных и бактериальных инфекций во время терапии ММФ. Анемия выявлена у 2 (11 %) пациентов на 10-м и 11-м месяцах лечения. У 1 (6 %) подростка с МзПрГН отмечено 2-кратное повышение уровня креатинина на 8-м месяце терапии ММФ, в связи с чем препарат был отменен. Через 6 месяцев после
отмены ММФ уровень креатинина оставался высоким в прежней степени, что, вероятно, обусловлено прогрессирующим течением заболевания.

Результаты проведенного исследования показали, что терапия ММФ способствовала достижению ремиссии у 50 % детей с СРНС, при этом полная ремиссия заболевания отмечена у 22 % пациентов. Согласно данным ранее проведенных исследований, ММФ способствовал индукции ремиссии СРНС у 40–88 % детей, включая полную ремиссию в 20–63 % случаев [24, 28,29]. Полученные различия эффективности ММФ в представленном исследовании по сравнению с литературными данными
могут быть обусловленными рядом причин: у 17 из 18 (94 %) пациентов длительность заболевания до назначения ММФ составляла более 24 месяцев, у 12 из 18 (67 %) – ММФ применялся в качестве препарата 2-й линии и у 6 из 12 (50 %) данных больных отмечена резистентность к ранее проводимой иммуносупрессивной терапии. В ряд исследований были включены дети с поздним СРНС, использовались различные критерии полной и частичной ремиссии заболевания [28, 29].

В проведенном исследовании не выявлено статистически значимых ассоциаций между морфологическим вариантом СРНС у детей и ответом на терапию ММФ, что согласуется с данными других авторов [28]. Однако отмечена тенденция к более частому развитию полной ремиссии заболевания у пациентов с пролиферативными формами ГН по сравнению с ФСГС, что наблюдалось в ранее проведенных исследованиях [25].

Среди пациентов, у которых удалось провести оценку отдаленного эффекта терапии ММФ, сохранение стойкой клинической и частичной ремиссии СРНС отмечено у 1 больного и у 3 из 4 (75 %) детей соответственно в течение 24,0 и 11,5 месяцев после отмены ММФ. Рецидив СРНС наблюдался у 1 из 4 (25 %) больных через 2 месяца после завершения терапии ММФ. По данным Z. Li et al. (2010), сохранение полной ремиссии заболевания развитие рецидива СРНС отмечено у 13 % детей на 4–9-м месяцах после отмены ММФ [29].

Полученные нами данные относительно значимого антипротеинурического эффекта, отсутствие динамики уровня альбумина в крови и стабильной СКФ во время терапии ММФ согласуются с данными проведенных ранее исследований [28, 33].

Побочные эффекты терапии ММФ наблюдались у 28 % пациентов с СРНС, что согласуется с данными других авторов, в которых побочное действие отмечено в 25–33 % случаев [28,29]. Наиболее частым побочным эффектом терапии ММФ в данном исследовании являлось повышение частоты вирусных и бактериальных инфекций, наблюдаемое у 17 % детей с СРНС. По данным других авторов, наиболее частым побочным эффектом терапии ММФ при СРНС у детей отмечено появление гастроинтестинальных явлений у 21 % больных, рецидивирующее течение инфекций выявлено в 2 % случаев [28, 29]. В проведенном исследовании анемия установлена у 11 % пациентов во время терапии ММФ. По данным других авторов, отмечена лейкопения у 2 и 13 % детей [28, 29].

Проведенное исследование эффективности терапии ММФ при СРНС у детей имеет ряд ограничений в виде исследования небольшой группы детей с морфологически гетерогенным составом заболевания, что не позволило выявить статистически значимой ассоциации эффективности терапии при
различных морфологических вариантах патологии. Кроме того, отдаленный эффект терапии ММФ оценен только у 57 % пациентов.

Таким образом, представленные результаты клинического исследования эффективности ММФ у детей с СРНС позволяют рассматривать данный препарат в качестве перспективного иммуносупрессанта, способствующего развитию полной и частичной ремиссии заболевания у 50 % детей, включая резистентных к ранее проводимой иммуносупрессивной терапии. С учетом отсутствия нефротоксического эффекта терапии ММФ, избавляющего от необходимости инвазивного мониторирования концентрации препарата в крови, что является чрезвычайно важным в педиатрической нефрологии, а также немногочисленных побочных эффектов можно рассматривать
применение терапии ММФ как альтернативный иммуносупрессивный режим. Необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований сравнительной эффективности ММФ с другими иммуносупрессивными препаратами при СРНС у детей.