Long-term sustained low efficiency dialysis in treatment of patients with cardiorenal syndrome


D.E. Kutepov, A.V. Popov, A.V. Tsigankov, M.G. Vershinina

Aim. Assessment of clinical efficacy of long-term sustained low efficiency dialysis in treatment of patients with cardiorenal syndrome (CRS), refractory to standard therapy. Methods. 31 patients (19 male и 12 female) с CRS were included into the study (age 59 - 82, mean 72,2±1,3 years). Despite use of standard treatment protocols, all patients shown signs of hyperhydration. Results. Improvement in blood biochemistry and central hemodynamic parameters was registered. Enhancement of diuresis and decrease of furosemide dose was seen. Conclusion. Long-term sustained low efficiency dialysis is effective in CRS, resistant to standard treatment protocols.

Введение

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из серьезных проблем здравоохранения во многих развитых странах мира, что во многом связано со старением населения. В соответствии с результатами исследований, проведенных в странах Европы и США, частота распространенности ХСН в популяции варьируется от 0,4 до 2,0 % и значительно возрастает среди лиц старше 60 лет, достигая 10 % [1]. В Российской Федерации, по данным И.В. Фомина и соавт. (2006), в европейской части страны ХСН страдает 8,9 % всего населения и 54 % лиц старше 80 лет [2].
Прогноз у пациентов с ХСН остается крайне неблагоприятным, а смертность среди данной группы больных в 4–8 раз выше, чем в общей популяции лиц того же возраста [3–5].

Нередко наблюдающееся при ХСН ухудшение функции почек утяжеляет течение заболевания и значительно увеличивает риск летального исхода. Вероятность смерти заметно возрастает уже
при повышении уровня креатинина в сыворотке крови выше 1,3 мг/дл и при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин [6, 7].

Сегодня почки рассматривают как орган, способствующий не только развитию отечного синдрома, но и прогрессированию ХСН. Почки обусловливают ретенцию Na+ и воду с последующим увеличением преднагрузки, а также во многом определяют гиперактивацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что приводит к нарастанию гипертрофии миокарда левого желудочка с последующей его дилатацией. Сосуществование двух патологических процессов у одного пациента послужило основанием для объединения их в единый термин, получивший название “кардиоренальный синдром”
(КРС) [8]. На сегодняшний момент существует классификация КРС, состоящая из пяти типов в зависимости от патофизиологических и временных рамок развития кардиальной и почечной недостаточности. КРС может быть представлен как состояние, при котором в результате острой или хронической дисфункции одного органа происходит острая или хроническая дисфункция другого органа [9]. Стандартная терапия КРС подразумевает назначение диуретиков, ингибиторов АПФ,
бета-адреноблокаторов, а также при необходимости сердечных гликозидов и нитратов.

Следует отметить, что длительная терапия КРС, в частности применение диуретиков, может сопровождаться заметным снижением их эффективности вплоть до формирования феномена
рефрактерности к медикаментозной терапии [10, 11]. Одним из эффективных методов лечения тяжелого, рефрактерного к медикаментозной терапии КРС является применение методов заместительной почечной терапии (ЗПТ). Методы ЗПТ, в частности ультрафильтрация (УФ), гемодиализ (ГД), гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ГДФ), широко применяются в нефрологической практике и в терапии критических состояний. Одним из компонентов ГД, ГФ, ГДФ является УФ, т. е. удаление жидкости, что в конечном итоге приводит к устранению гипергидратации и восстановлению
чувствительности к медикаментозной терапии. В ряде исследований отмечается эффективность УФ как метода выбора в лечении тяжелого КРС [12–16].

В последнее время в клинической практике появилась “гибридная” методика ЗПТ, получившая название “медленный низкоэффективный продленный диализ” (МНПД) (в англоязычной литературе применяется аббревиатура SLED – sustained low-efficiency dialysis). МНПД отличается от интермиттирующего ГД более низкой скоростью кровотока, диализата и увеличением продолжительности сеансов. Более щадящие режимы данной методики позволяют поддерживать гемодинамическую стабильность и одновременно осуществлять клиренс низкомолекулярных водорастворимых веществ. В литературе можно встретить единичные данные о применении МНПД
среди пациентов с КРС [17, 18].

В своей работе мы представляем собственный опыт применения МНПД в лечении пациентов с тяжелой формой КРС, рефрактерного к медикаментозной терапии. Целью настоящего исследования была оценка клинической эффективности “гибридной” технологии заместительной почечной терапии – МНПД у пациентов с тяжелой формой КРС, рефрактерного к медикаментозной терапии.

Материал и методы

В исследование был включен 31 пациент (19 мужчин и 12 женщин) с КРС 1–2-го типов. Возраст пациентов колебался от 59 до 82 лет (средний возраст – 72,2 ± 1,3 года). Среди 54,8 % пациентов ХСН была обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС), 35,5 % пациентов имели артериальную гипертензию (АГ) и 9,7 % пациентов – клапанные пороки сердца. Всем больным, поступившим в стационар, проводили терапию, включившую следующие мероприятия: диету с ограничением
употребления натрия, жидкости, ингибиторы АПФ, диуретики, нитраты и сердечные гликозиды. Несмотря на проведенную терапию, отмечено накопление жидкости в третьем пространстве, ухудшение функции почек (олигурия, рост азотемии), снижение эффективности терапии. Данное состояние было расценено как рефрактерное к медикаментозной терапии, что послужило основанием для включения МНПД в комплексное лечение пациентов с тяжелой формой КРС.

Сеансы МНПД проведены на аппарате искусственной почки “F-4008Е” (Fresenius, Германия) с использованием гемофильтра “Н-6” (Gambro, Швеция). Скорость кровотока составила 150–200 мл/мин, поток диализата – 300 мл/мин. Объем ультрафильтрации – 3,6 ± 0,4 литра. Было выполнено от 3 до
6 сеансов МНПД (в среднем 3,5 на 1 пациента). Длительность сеансов МНПД – 6–8 часов.

В качестве сосудистого доступа использовался двухпросветный диализный катетер (12 F).

Эффективность МНПД оценена по динамике лабораторных показателей и по изменению показателей, характеризующих сократительную способность миокарда по данным эхокардиографии.

Мониторинг эффективности лечения осуществлен до начала сеансов МНПД и после их завершения. Полученные результаты были обработаны статистически. Для каждого вариационного ряда рассчитывали среднюю арифметическую (М) и среднеквадратическое отклонение (σ). Оценка достоверности различий результатов исследования проведена по t-критерию Стьюдента. Изменения считались достоверными, если величина р не превышала 0,05.

Результаты и обсуждение

У всех обследованных пациентов в клинической картине до начала МНПД наблюдали признаки тяжелого течения КРС. У 100 % пациентов отмечены одышка при незначительной физической нагрузке или в покое, отеки, асцит, тахикардия, гепатомегалия и снижение темпа диуреза. У 83,9 % пациентов выслушивались влажные хрипы в легких и у 77,4 % пациентов – состояние ортопноэ. По данным компьютерной томографии у всех пациентов отмечены признаки застоя по малому кругу кровообращения. Исходные показатели центральной гемодинамики представлены в табл. 1. В процессе применения МНПД состояние пациентов улучшилось: так, уменьшились клинические и рентгенологические признаки гипергидратации.

Масса тела снизилась с 98,1 ± 1 до 86,9 ± 0,9 кг (р < 0,05), увеличился темп диуреза с 531,6 ± 24 до 1622,6 ± 45,3 мл/сут (р < 0,05). Доза фуросемида снизилась с 280 ± 11,2 до 110,3 ± 8,9 мг/сут (р < 0,05). На фоне проведения МНПД величины среднего давления легочной артерии и центрального венозного
давления достоверно снизились на 28 и 37 % соответственно (табл. 1). По данным эхокардиографии основные параметры центральной гемодинамики: ударный объем увеличился примерно на 32 %, минутный объем – на 20 % и фракция выброса – на 22 % (р < 0,05) (табл. 1).

Исходно в лабораторных показателях отмечены азотемия и гиперурикемия (табл. 2). На фоне проведения МНПД была достигнута положительная динамика в лабораторных показателях крови в виде снижения основных лабораторных показателей азотемии и нормализации электролитного состава сыворотки крови (табл. 2). Уровень мочевой кислоты (МК) снизился на 34 % (р < 0,05) (табл. 2).

Формирование КРС неизбежно сопряжено с ретенцией натрия и осмотически связанной воды. В свою очередь ухудшение фильтрационной функции почек в целом достаточно характерно для ХСН и наблюдается не менее чем у 25 % с ее Таблица 1. Динамика показателей центральной гемодинамики у пациентов с кардиоренальным синдромом Показатель До МНПД После МНПД Ударный объем, декомпенсацией, всегда обусловливая существенное ухудшение прогноза, в т. ч. увеличение смертности, продолжительности и частоты госпитализаций [19].

Таблица 1. Динамика показателей центральной гемодинамики у пациентов
с кардиоренальным синдромом.

Таблица 2. Динамика биохимических показателей крови у пациентов с кардиоренальным синдромом.

Положительный эффект УФ как компонента МНПД обусловлен устранением гипергидратации, уменьшением нагрузки на сердце за счет снижения венозного возврата, что в конечном итоге отражается на улучшении сократительной функции сердца. Хорошая переносимость сеансов обусловлена поддержанием стабильности электролитного состава и осмолярности плазмы, что обеспечивает адекватный приток интерстициальной жидкости в сосудистое русло. МНПД позволяет немедленно начать извлечение жидкости из организма, удалять ее с заданной скоростью и в нужном объеме.

Необходимо отметить, что с помощью МНПД удается существенно снизить концентрацию МК в сыворотке крови. У наблюдаемых нами пациентов, как было отмечено выше, определялся повышенный уровень МК. Данные, приведенные С.Р. Гиляревским (2010), показывают связь между уровнем МК
и риском утяжеления течения КРС и как следствие – вероятным неблагоприятным исходом течения основного заболевания [20]. С другой стороны, повышение уровня МК может провоцироваться применением высоких доз фуросемида. Это в конечном итоге может создавать предпосылки для формирования уратного блока, что в свою очередь может усугублять функцию и без того скомпрометированных почек. МНПД устраняет этот компонент, способный утяжелять течение КРС. На наш взгляд, нормализация уровня МК в определенной степени способствует нормализации темпа диуреза.

Применение одной из методики ЗПТ – УФ в терапии КРС– описывают M.R. Costanzo et al. (2007) [21]. В этой работе приводятся результаты многоцентрового рандомизированного исследования по сопоставлению эффективности

УФ с внутривенным введением диуретиков пациентам с острой декомпенсацией ХСН. В группе, где использовалась УФ, удаление жидкости оказалось более эффективным, что привело к более значимому снижению веса по сравнению с группой, где применялись только диуретики. Через 90 суток в группе, где проводилась УФ, повторная госпитализация наблюдалась только в 18 % случаев против 32 % в группе, где использовались только диуретики [21].

Несмотря на то что в нашем клиническом исследовании использовался МНПД, мы получили результаты, схожие с результатами, приведенными M.R. Costanzo et al. (2007) [21]. Частота повторной госпитализации наших пациентов через 90–120 суток составила 23 %. Нестойкие эффекты от проведенной терапии отмечены среди пациентов с ФВ < 30 %.

В заключение следует отметить, почему в терапии КРС выбор пал на “гибридную” методику – МНПД. Пациенты с сердечной недостаточностью перегружены жидкостью, которая накапливается в третьем пространстве (асцит, гидроперикард, гидроторакс). Однако в действительности у данных пациентов
возникает дисбаланс в распределении жидкости в организме, при котором в сосудистом русле достаточно часто отмечается гиповолемия. При проведении УФ дисбаланс между распределением жидкости в организме может приводить к артериальной гипотонии. Применение методики МНПД позволяет сохранять гемодинамическую стабильность за счет низкой скорости УФ. Кроме этого во время сеансов МНПД сохраняются адекватный клиренс низкомолекулярных водорастворимых
веществ и отсутствие электролитных нарушений. В целом можно констатировать, что МНПД эффективен и безопасен для больных тяжелым КРС, позволяя добиваться в т. ч. уменьшения потребности в петлевых диуретиках и восстановления их эффективности.


Similar Articles


Бионика Медиа