Введение

В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из серьезных проблем здравоохранения во многих развитых странах мира, что во многом связано со старением населения. В соответствии с результатами исследований, проведенных в странах Европы и США, частота распространенности ХСН в популяции варьируется от 0,4 до 2,0 % и значительно возрастает среди лиц старше 60 лет, достигая 10 % [1]. В Российской Федерации, по данным И.В. Фомина и соавт. (2006), в европейской части страны ХСН страдает 8,9 % всего населения и 54 % лиц старше 80 лет [2].
Прогноз у пациентов с ХСН остается крайне неблагоприятным, а смертность среди данной группы больных в 4–8 раз выше, чем в общей популяции лиц того же возраста [3–5].

Нередко наблюдающееся при ХСН ухудшение функции почек утяжеляет течение заболевания и значительно увеличивает риск летального исхода. Вероятность смерти заметно возрастает уже
при повышении уровня креатинина в сыворотке крови выше 1,3 мг/дл и при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин [6, 7].

Сегодня почки рассматривают как орган, способствующий не только развитию отечного синдрома, но и прогрессированию ХСН. Почки обусловливают ретенцию Na⁺ и воду с последующим увеличением преднагрузки, а также во многом определяют гиперактивацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что приводит к нарастанию гипертрофии миокарда левого желудочка с последующей его дилатацией. Сосуществование двух патологических процессов у одного пациента послужило основанием для объединения их в единый термин, получивший название “кардиоренальный синдром”
(КРС) [8]. На сегодняшний момент существует классификация КРС, состоящая из пяти типов в зависимости от патофизиологических и временных рамок развития кардиальной и почечной недостаточности. КРС может быть представлен как состояние, при котором в результате острой или хронической дисфункции одного органа происходит острая или хроническая дисфункция другого органа [9]. Стандартная терапия КРС подразумевает назначение диуретиков, ингибиторов АПФ,
бета-адреноблокаторов, а также при необходимости сердечных гликозидов и нитратов.

Следует отметить, что длительная терапия КРС, в частности применение диуретиков, может сопровождаться заметным снижением их эффективности вплоть до формирования феномена
рефрактерности к медикаментозной терапии [10, 11]. Одним из эффективных методов лечения тяжелого, рефрактерного к медикаментозной терапии КРС является применение методов заместительной почечной терапии (ЗПТ). Методы ЗПТ, в частности ультрафильтрация (УФ), гемодиализ (ГД), гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ГДФ), широко применяются в нефрологической практике и в терапии критических состояний. Одним из компонентов ГД, ГФ, ГДФ является УФ, т. е. удаление жидкости, что в конечном итоге приводит к устранению гипергидратации и восстановлению
чувствительности к медикаментозной терапии. В ряде исследований отмечается эффективность УФ как метода выбора в лечении тяжелого КРС [12–16].

В последнее время в клинической практике появилась “гибридная” методика ЗПТ, получившая название “медленный низкоэффективный продленный диализ” (МНПД) (в англоязычной литературе применяется аббревиатура SLED – sustained low-efficiency dialysis). МНПД отличается от интермиттирующего ГД более низкой скоростью кровотока, диализата и увеличением продолжительности сеансов. Более щадящие режимы данной методики позволяют поддерживать гемодинамическую стабильность и одновременно осуществлять клиренс низкомолекулярных водорастворимых веществ. В литературе можно встретить единичные данные о применении МНПД
среди пациентов с КРС [17, 18].

В своей работе мы представляем собственный опыт применения МНПД в лечении пациентов с тяжелой формой КРС, рефрактерного к медикаментозной терапии. Целью настоящего исследования была оценка клинической эффективности “гибридной” технологии заместительной почечной терапии – МНПД у пациентов с тяжелой формой КРС, рефрактерного к медикаментозной терапии.

Материал и методы

В исследование был включен 31 пациент (19 мужчин и 12 женщин) с КРС 1–2-го типов. Возраст пациентов колебался от 59 до 82 лет (средний возраст – 72,2 ± 1,3 года). Среди 54,8 % пациентов ХСН была обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС), 35,5 % пациентов имели артериальную гипертензию (АГ) и 9,7 % пациентов – клапанные пороки сердца. Всем больным, поступившим в стационар, проводили терапию, включившую следующие мероприятия: диету с ограничением
употребления натрия, жидкости, ингибиторы АПФ, диуретики, нитраты и сердечные гликозиды. Несмотря на проведенную терапию, отмечено накопление жидкости в третьем пространстве, ухудшение функции почек (олигурия, рост азотемии), снижение эффективности терапии. Данное состояние было расценено как рефрактерное к медикаментозной терапии, что послужило основанием для включения МНПД в комплексное лечение пациентов с тяжелой формой КРС.

Сеансы МНПД проведены на аппарате искусственной почки “F-4008Е” (Fresenius, Германия) с использованием гемофильтра “Н-6” (Gambro, Швеция). Скорость кровотока составила 150–200 мл/мин, поток диализата – 300 мл/мин. Объем ультрафильтрации – 3,6 ± 0,4 литра. Было выполнено от 3 до
6 сеансов МНПД (в среднем 3,5 на 1 пациента). Длительность сеансов МНПД – 6–8 часов.

В качестве сосудистого доступа использовался двухпросветный диализный катетер (12 F).

Эффективность МНПД оценена по динамике лабораторных показателей и по изменению показателей, характеризующих сократительную способность миокарда по данным эхокардиографии.

Мониторинг эффективности лечения осуществлен до начала сеансов МНПД и после их завершения. Полученные результаты были обработаны статистически. Для каждого вариационного ряда рассчитывали среднюю арифметическую (М) и среднеквадратическое отклонение (σ). Оценка достоверности различий результатов исследования проведена по t-критерию Стьюдента. Изменения считались достоверными, если величина р не превышала 0,05.

Результаты и обсуждение

У всех обследованных пациентов в клинической картине до начала МНПД наблюдали признаки тяжелого течения КРС. У 100 % пациентов отмечены одышка при незначительной физической нагрузке или в покое, отеки, асцит, тахикардия, гепатомегалия и снижение темпа диуреза. У 83,9 % пациентов выслушивались влажные хрипы в легких и у 77,4 % пациентов – состояние ортопноэ. По данным компьютерной томографии у всех пациентов отмечены признаки застоя по малому кругу кровообращения. Исходные показатели центральной гемодинамики представлены в табл. 1. В процессе применения МНПД состояние пациентов улучшилось: так, уменьшились клинические и рентгенологические признаки гипергидратации.

Масса тела снизилась с 98,1 ± 1 до 86,9 ± 0,9 кг (р < 0,05), увеличился темп диуреза с 531,6 ± 24 до 1622,6 ± 45,3 мл/сут (р < 0,05). Доза фуросемида снизилась с 280 ± 11,2 до 110,3 ± 8,9 мг/сут (р < 0,05). На фоне проведения МНПД величины среднего давления легочной артерии и центрального венозного
давления достоверно снизились на 28 и 37 % соответственно (табл. 1). По данным эхокардиографии основные параметры центральной гемодинамики: ударный объем увеличился примерно на 32 %, минутный объем – на 20 % и фракция выброса – на 22 % (р < 0,05) (табл. 1).

Исходно в лабораторных показателях отмечены азотемия и гиперурикемия (табл. 2). На фоне проведения МНПД была достигнута положительная динамика в лабораторных показателях крови в виде снижения основных лабораторных показателей азотемии и нормализации электролитного состава сыворотки крови (табл. 2). Уровень мочевой кислоты (МК) снизился на 34 % (р < 0,05) (табл. 2).

Формирование КРС неизбежно сопряжено с ретенцией натрия и осмотически связанной воды. В свою очередь ухудшение фильтрационной функции почек в целом достаточно характерно для ХСН и наблюдается не менее чем у 25 % с ее Таблица 1. Динамика показателей центральной гемодинамики у пациентов с кардиоренальным синдромом Показатель До МНПД После МНПД Ударный объем, декомпенсацией, всегда обусловливая существенное ухудшение прогноза, в т. ч. увеличение смертности, продолжительности и частоты госпитализаций [19].

Таблица 1. Динамика показателей центральной гемодинамики у пациентов
с кардиоренальным синдромом.

Таблица 2. Динамика биохимических показателей крови у пациентов с кардиоренальным синдромом.

Положительный эффект УФ как компонента МНПД обусловлен устранением гипергидратации, уменьшением нагрузки на сердце за счет снижения венозного возврата, что в конечном итоге отражается на улучшении сократительной функции сердца. Хорошая переносимость сеансов обусловлена поддержанием стабильности электролитного состава и осмолярности плазмы, что обеспечивает адекватный приток интерстициальной жидкости в сосудистое русло. МНПД позволяет немедленно начать извлечение жидкости из организма, удалять ее с заданной скоростью и в нужном объеме.

Необходимо отметить, что с помощью МНПД удается существенно снизить концентрацию МК в сыворотке крови. У наблюдаемых нами пациентов, как было отмечено выше, определялся повышенный уровень МК. Данные, приведенные С.Р. Гиляревским (2010), показывают связь между уровнем МК
и риском утяжеления течения КРС и как следствие – вероятным неблагоприятным исходом течения основного заболевания [20]. С другой стороны, повышение уровня МК может провоцироваться применением высоких доз фуросемида. Это в конечном итоге может создавать предпосылки для формирования уратного блока, что в свою очередь может усугублять функцию и без того скомпрометированных почек. МНПД устраняет этот компонент, способный утяжелять течение КРС. На наш взгляд, нормализация уровня МК в определенной степени способствует нормализации темпа диуреза.

Применение одной из методики ЗПТ – УФ в терапии КРС– описывают M.R. Costanzo et al. (2007) [21]. В этой работе приводятся результаты многоцентрового рандомизированного исследования по сопоставлению эффективности

УФ с внутривенным введением диуретиков пациентам с острой декомпенсацией ХСН. В группе, где использовалась УФ, удаление жидкости оказалось более эффективным, что привело к более значимому снижению веса по сравнению с группой, где применялись только диуретики. Через 90 суток в группе, где проводилась УФ, повторная госпитализация наблюдалась только в 18 % случаев против 32 % в группе, где использовались только диуретики [21].

Несмотря на то что в нашем клиническом исследовании использовался МНПД, мы получили результаты, схожие с результатами, приведенными M.R. Costanzo et al. (2007) [21]. Частота повторной госпитализации наших пациентов через 90–120 суток составила 23 %. Нестойкие эффекты от проведенной терапии отмечены среди пациентов с ФВ < 30 %.

В заключение следует отметить, почему в терапии КРС выбор пал на “гибридную” методику – МНПД. Пациенты с сердечной недостаточностью перегружены жидкостью, которая накапливается в третьем пространстве (асцит, гидроперикард, гидроторакс). Однако в действительности у данных пациентов
возникает дисбаланс в распределении жидкости в организме, при котором в сосудистом русле достаточно часто отмечается гиповолемия. При проведении УФ дисбаланс между распределением жидкости в организме может приводить к артериальной гипотонии. Применение методики МНПД позволяет сохранять гемодинамическую стабильность за счет низкой скорости УФ. Кроме этого во время сеансов МНПД сохраняются адекватный клиренс низкомолекулярных водорастворимых
веществ и отсутствие электролитных нарушений. В целом можно констатировать, что МНПД эффективен и безопасен для больных тяжелым КРС, позволяя добиваться в т. ч. уменьшения потребности в петлевых диуретиках и восстановления их эффективности.