Введение

В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа больных хроническими заболеваниями почек, в т. ч. с терминальной стадией почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии [1, 2]. Внедрение методов заместительной почечной терапии (программный
гемодиализ, постоянный амбулаторный перитонеальный диализ), а также трансплантации почки способствует увеличению продолжительности жизни больных хронической почечной недостаточностью. Тем не менее летальность пациентов, находящихся на программном гемодиализе,
остается высокой, а качество жизни их заметно хуже, чем у представителей соответствующих возрастных групп с сохранной функцией почек. Остается значительной частота сопутствующих хронической почечной недостаточности заболеваний, в т. ч. сердечно-сосудистых осложнений, нередко фатальных [1, 3, 4].

Анемия – проявление хронической болезни почек, ухудшающее качество жизни больных, вызывающее снижение их работоспособности и толерантности к физической нагрузке, а также нарушение сексуальной и когнитивной функций и сопровождающееся различными жалобами (одышка, головокружение, плохой аппетит и т. д.). Анемия может развиваться еще до терминальной почечной недостаточности, усугубляясь по мере снижения скорости клубочковой фильтрации [5, 6]. В целом при скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м² средний уровень гемоглобина, по данным популяционных исследований, составляет менее чем 120 г/л [4, 7, 8].

Патогенез анемии при хронической почечной недостаточности является многофакторным. При одном и том же уровне показателей, характеризующих почечную функцию, отмечают значительные индивидуальные колебания концентрации гемоглобина. По современным представлениям, основное
значение в развитии анемии при хронической болезни почек имеют снижение почками продукции эритропоэтина и антипролиферативное действие на костномозговые эритроидные предшественники уремических токсинов; существенное влияние могут оказывать также ДВС-синдром, воспаление
или инфекция, коморбидные состояния, лекарства, дефицит витаминов, микроэлементов (прежде всего железа), белковоэнергетическая недостаточность [9, 10].

Известно несколько препаратов эритропоэтина, использующихся для лечения анемии при хронической почечной недостаточности: Эпоэтин альфа, Эпоэтин бета, Дарбопоэтин альфа. В России зарегистрировано несколько препаратов эритропоэтинов: Аранесп, Веро-эпоэтин, Мирцера, Рекормон, Рэпоэтин-СП, Эпокомб, Эпокрин, Эпомакс, Эпостим, Эпоэтин, Эпрекс, Эральфон, Эритропоэтин, Эритростим. Эффективность эритропоэтинов неоднократно изучалась в клинических исследованиях. Однако эффективность препаратов в условиях реальной клинической практики может отличаться от результатов, полученных в клинических исследованиях, которые имеют жесткие критерии включения и исключения [11].

В нашей стране практически не проводились исследования, посвященные оценке качества жизни больных хронической почечной недостаточностью, получающих противоанемическую терапию. В связи с этим целью настоящего исследования явилось формирование информационной базы о тяжести заболевания, диагностике, лечении и качестве жизни, связанном со здоровьем, больных терминальной почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе и получающих противоанемическую терапию.

Материал и методы

С целью оптимизации проводимого исследования были разработаны его протокол, опросник для изучения качества жизни больных, осуществлено их целенаправленное анкетирование.
Опросник для пациентов состоял из трех частей:
• блок персональной информации – ФИО, место жительства, возраст, социальный статус; для определения социального статуса пациенту были заданы вопросы об уровне его/ее образования и месте работы или учебы;
• блок медицинской информации содержал вопросы о диагнозе, осложнениях, используемых лекарствах, эффективности лечения; при этом оценивались следующие показатели: этиология и продолжительность хронического заболевания почек; длительность получения лечения гемодиализом или перитонеальным диализом; получение процедур переливания крови; параметры биохимических показателей; уровень артериального давления вне процедур; основные клинические симптомы; основные параметры по лечению препаратами группы эритропоэтинов (длительность лечения, способ
введения дозы, смена препарата за последние полгода) и лечение препаратами железа;
• блок по оценке качества жизни.

Для определения качества жизни был использован международный опросник EuroQol-5D, который представляет собой стандартизированный инструмент для оценки результатов мероприятий по охране здоровья. Данный опросник применим к широкому спектру состояний здоровья и методов лечения,
содержит простую описательную характеристику и единый количественный показатель состояния здоровья. Вопросник EQ-5D предназначен для самостоятельного заполнения респондентами и идеально подходит для использования в почтовых опросах, клиниках и индивидуальных интервью. Вопросник EQ-5D является общедоступным инструментом и может использоваться бесплатно, кроме случаев коммерческого использования (например, испытание компаниями нового фармацевтического продукта или медицинского устройства). Базовая часть опросника состоит из 5 компонентов: “Передвижение в пространстве”, “Самообслуживание”, “Повседневная активность”, “Боль и дискомфорт”, “Тревога и депрессия”. По каждому компоненту оцениваются 3 степени нарушений качества жизни: “Нет нарушений” (1), “Есть некоторые нарушения” (2), “Есть выраженные нарушения” (3). Вторая часть опросника представлена визуально-аналоговой шкалой.

Опросник предполагает согласие пациента на передачу информации, подтверждающееся его собственноручной подписью в конце анкеты. Дополнительного получения информированного согласия для участия в анкетировании не требуется. Индексирование и хранение заполненных анкет
осуществляется в соответствии с федеральными законами РФ “О персональных данных” № 152-ФЗ и “Об информации, информационных технологиях и защите информации” № 149-ФЗ, т. е. ФИО и адрес пациентов не объединялись в единой базе данных с медицинской информацией.

Данное исследование по дизайну было одномоментным поперечным. Критериями включения в исследования были возраст >18 лет, наличие терминальной почечной недостаточности, леченной программным гемодиализом или постоянным перитонеальным диализом более 4 месяцев.

В мае 2010 г. 1400 опросников было распространено по отделениям гемодиализа в регионы Российской Федераци для заполнения пациентами. В исследовании приняли участие 23 региона нашей страны.

К моменту окончания сбора информации (сентябрь 2010 г.) было получено 1397 анкет. В ходе предварительного анализа две анкеты были исключены из исследования по причине несоответствия критериям включения: длительность получения заместительной почечной терапии двух пациентов была менее 4 месяцев.

Анализ качества жизни проводился по данным всех пациентов старше 18 лет, ответивших на вопросы анкеты. Анализ эпидемиологических данных проводился с использованием методов описательной статистики (среднее значение, стандартное отклонение, медиана, 1-й квантиль, 3-й квантиль). Сравнительный анализ в подгруппах проводился с использованием статистических критериев хи-квадрат и t-критерия Стьюдента.

Для анализа затрат на лечение больных с хронической почечной недостаточностью проводился выбор из анкеты данных о назначенных препаратах эритропоэтина, препаратах железа, других лекарственных средствах, количестве процедур гемодиализа или перитонеального диализа, количество переливаний крови. Расчет прямых медицинских затрат на лекарственные средства и услуги проводился по методике МОООФИ.

Для определения затрат на медицинские услуги использовались тарифы ОМС на оказание медицинской помощи на 2009 г. по данным Московского городского фонда ОМС и лечебных учреждений. Расчет затрат проводился по методике МОООФИ.

Цены на лекарственные препараты были взяты на сайте Минздравсоцразвития (реестр предельных отпускных цен) на определенную дату. Для проведения анализа чувствительности были использованы цены на изучаемые препараты, представленные в прайс-листах национальных дистрибьюторов.

По данным литературы и данным исследования рассчитывалась продолжительность жизни больных хронической почечной недостаточностью на гемодиализе и без гемодиализа.

Результаты и обсуждение

В результате исследования было получено и проанализировано 1397 анкет, 2 анкеты были исключены вследствие несоответствия критериям включения в исследование. Итоговые результаты представлены на основании данных 1395 анкет.

Сбор заполненных опросников осуществлялся сотрудниками компании “Фармфирма Сотекс” и представителями филиалов МОООФИ в следующих регионах: Красноярский край, Челябинская область, Приморский край, Республики Хакасия и Карелия. Опросники были переданы для выкопировки, индексирования и хранения в центральный офис МОООФИ.

Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 42 года, доля больных старше 60 лет – 20 %. Более подробная информация о возрастных группах пациентов, принявших участие в исследовании, приведена в табл. 1.

Высшее и среднеспециальное образование имели 30 и 40 % больных соответственно. Среди обследованных 2,6 % относились к категории обучающихся, 16,0 % – работали; 81,4 % – не учились и не работали. “Стаж” хронического заболевания почек варьировался, однако среди обследованных в целом преобладали пациенты, страдавшие хронической болезнью почек >5 лет (табл. 2).

Сведения о наиболее распространенных заболеваниях почек представлены в табл. 3, из которой следует, что подавляющее большинство больных отметили наличие хронического гломерулонефрита (45 %) и хронического пиелонефрита (22 %), среди других заболеваний, указанных пациентами, – мочекаменная болезнь, онкологические заболевания почек, системная красная волчанка и пр.

Структура сопутствующих заболеваний представлена в табл. 4. Обращала на себя внимание значительная частота нарушений зрения, гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; 15 % больных перенесли острый инфаркт миокарда.

Как следует из табл. 5, наиболее часто больные с нефрогенной анемией при хронической почечной недостаточности предъявляют жалобы на головную и суставную боль (41,5 и 39,0 % соответственно), зуд и снижение артериального давления отмечены приблизительно у 30 % респондентов.

Данные об уровне артериального давления у респондентов вне процедур представлены в табл. 6. На основании полученных данных более чем у половины (56 %) респондентов уровень систолического давления не превышал 150 мм рт. ст., что в целом отражает относительно адекватный контроль артериальной гипертензии.

Средний уровень гемоглобина у обследованных пациентов составил 107,0 ± 16,2 г/л; сывороточная концентрация креатинина – 831,0 ± 269,0 мкмоль/л, калиемия – 5,03 ± 0,99 ммоль/л. Распределение пациентов по величинам уровня гемоглобина приведено в табл. 7. Как видно из табл. 6, у 48 % пациентов уровень гемоглобина находился в пределах 100–120 г/л; у 17,5 % обследованных он составлял от 120 до 129 г/л. Почти у четверти больных уровень гемоглобина оказался ниже 100 г/л.

Данные о продолжительности нахождения на программном гемодиализе представлены в табл. 8. Как видно из табл. 7, почти 30 % получали лечение программным гемодиализом от 2 до 5 лет; почти 35 % – более 5 лет. Менее 20 % обследованных находились на программном гемодиализе < 1 года.

Только 5 % (73 человека) респондентов ответили, что за последний месяц им проводились переливания крови. Сведения о кратности проведения процедур приведены в табл. 9.

Информация о длительности получения препаратов эритропоэтина представлена в табл. 10. Более половины обследованных пациентов получали препаратов эритропоэтина более 2 лет; почти 8 % не получали их вообще.

Оценка частоты назначения отдельных представителей показала, что по данному показателю лидировали препараты Рекормон, Эральфон и Эпокрин. Эпрекс и другие препараты эритропоэтина назначали заметно реже (рис. 1).

Таблица 2. Длительность заболеваний почек (N=1395).

Таблица 3. Нозологическая структура респондентов (N=1394)

Информация о применяемых дозах и способах введения эритропоэтина приведена в табл. 11. Подавляющее большинство пациентов получали препараты эритропоэтина в дозе 2000 ЕД; только 0,5 % – в дозе 10000 ЕД. Почти 60 % больных препараты эритропоэтина вводились подкожно; более 30 %
осуществлялась их инфузия в диализную систему.

Только у 17 из пациентов, включенных в исследование, Эральфон был заменен на другие препараты эритропоэтина. Шести больным был назначен Рекормон, 4 – Аранесп, 3 – Мирцера, 2 – Эпрекс, 1 – Эпокрин и 1 – Эритростим; 174 больным другие препараты эритропоэтина были заменены на Эральфон. Препараты эритропоэтина, которые они получали до назначения Эральфона, представлены на рис. 2.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило дать эпидемиологическую характеристику больных терминальной почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе или постоянном амбулаторном перитонеальном диализе, описать фармакоэпидемиологию лечения у них анемии. Средний возраст больных, включенных в исследование, составил 42 года, при этом доля пациентов старше 60 лет достигала 20 % (возраст наиболее пожилого участника исследования составил 84 года). Это в целом свидетельствует о том, что продолжительность жизни больных хроническими заболеваниями почек, в т. ч. и на стадии необратимого ухудшения их фильтрационной функции, существенно увеличилась, что еще в большей степени диктует необходимость строгого контроля за возможными осложнениями, в частности анемией, которые нередко становятся основными
детерминантами долгосрочного прогноза у данной категории больных; многие из них, очевидно, получают соответствующую патогенетическую терапию, позволяющую, по крайней мере частично, управлять течением почечного процесса.

Только 5 % опрошенных указали, что страдают хроническим заболеванием почек менее года; у подавляющего большинства “стаж” почечной болезни составил ≥ 2 лет. Обращало на себя внимание то, что 44,5 % опрошенных отметили, что страдают хроническим заболеванием почек более 10 лет, в т. ч. 21,5 % – более 20 лет. Таким образом, заметная доля пациентов – жителей нашей страны, получающих заместительную почечную терапию, страдают приводящими к терминальной почечной недостаточности заболеваниями почек длительно.

Анализ нозологической структуры причин терминальной почечной недостаточности показал, что ведущей по частоте ее причиной оказался гломерулонефрит, несколько реже – пиелонефрит и поражение почек при сахарном диабете. Восемь процентов пациентов указали в качестве причины
терминальной почечной недостаточности поликистоз почек. Обращало на себя внимание то, что почти 14 % пациентов не смогли назвать причину необратимого ухудшения функции почек – очевидно, что это косвенно свидетельствует в пользу существования недостатков в обследовании и лечении почечных заболеваний на амбулаторном и стационарном этапах, в связи с чем их впервые выявляют, только когда развивается терминальная почечная недостаточность и, соответственно,
возможности лечения резко ограничиваются. У 65 % больных “стаж” нахождения на программном гемодиализе превосходил 2 года, в т. ч. почти у 35 % превышал 5 лет.

Необходимо отметить также разнообразие и высокую частоту обнаружения сопутствующих заболеваний у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, включенных в исследование. Почти у 45 % из них отмечали выраженные нарушения зрения, у 28 % – гастрит или обострение язвенной болезни желудка/двенадцатиперстной кишки; 17 % пациентов переносили сердечно-сосудистые осложнения (острый инфаркт миокарда или мозговой инсульт), у 10 % наблюдался сахарный диабет, почти у 5 % – вирусный гепатит.

Жалобы пациентов включали отмеченную более чем у 40 % головную боль, несколько уступавшие ей по частоте боли в суставах и кожный зуд. Почти у 30 % опрошенных отмечали кожный зуд и артериальную гипотензию, почти у 25 % – головокружение, 15 % предъявляли жалобы на тошноту. Эпизоды кровотечений или тромбозов были отмечены у 4 и 3 % опрошенных соответственно. Необходимо отметить, что далеко не все жалобы, предъявленные включенными в исследование больными, могут быть связанными непосредственно с терминальной почечной недостаточностью
и заместительной почечной терапией, тем не менее большинство из них особенно свойственно этой категории пациентов.

Более чем у 55 % больных величина систолического АД не превышала 150 мм рт. ст., что в основном свидетельствует в пользу относительно адекватного контроля артериальной гипертензии. Только у 8,5 % удалось констатировать величины систолического АД ≥ 170 мм рт. ст.; вместе с тем необходимо
подчеркнуть, что у 8 % опрошенных регулярного измерения АД не проводилось.

Только у 48,7 % опрошенных величины уровня гемоглобина превосходили 110 г/л; у 24,7 % его величина превосходила 120 г/л, в т. ч. у 7,2 % в целом выходила за рамки величин, принятых для пациентов, имеющих хроническую болезнь почек. Вместе с тем у 26,8 % обследованных уровень гемоглобина составлял менее 100 г/л, в т. ч. у 12,3 % анемия была выраженной. Пяти процентам опрошенных в течение предшествующего месяца хотя бы один раз проводилась гемотрансфузия. Более половины обследованных пациентов получали препараты эритропоэтина более 2 лет; 7,5 % обследованных не получали их вообще. В целом более 90 % больных терминальной почечной недостаточностью назначались препараты эритропоэтинов, что, очевидно, связано с включением их в
программу обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС). Опрошенные отметили около 12 различных наименований препаратов, для дальнейшего анализа были выбраны четыре наиболее часто назначаемых лекарственных средства: Рекормон, который назначался в 42 % случаев,
Эральфон и Эпокрин, назначавшиеся в 18 и 16 % случаев соответственно, а также Эпрекс – в 9 % случаев. Наиболее часто препараты эритропоэтина начались в дозе 2000 ЕД; только 0,5 % пациентов получали их в высокой (10000 ЕД) дозе. Почти 60 % пациентов препараты эритропоэтина вводили подкожно.

Следует подчеркнуть, что только 17 больным была осуществлена замена Эральфона на другие препараты эритропоэтина (чаще всего – на рекормон или препараты новых генераций – аранесп или мирцеру). Другие препараты эритропоэтина заменяли Эральфоном в 10 раз чаще, при этом замене
подвергались как оригинальные препараты, так и генерики. Эти данные указывают в пользу эффективности Эральфона и хорошей его переносимости, позволяющие использовать его для длительного лечения анемии у больных терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию. Оценка качества жизни этих пациентов необходима прежде всего с позиций оптимизации стратегии их долгосрочного ведения, среди компонентов которого именно лечение анемии нередко приобретает ведущее прогностическое значение.