Общепризнанно, что программный гемодиализ позволяет увеличивать продолжительность и качество жизни пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН). Основной причиной смерти во всех возрастных группах больных, находящихся на программном гемодиализе, являются сердечно-сосудистые осложнения [1–3]. В их структуре доминируют сердечная недостаточность, острые нарушения мозгового кровообращения, внезапная смерть и острый инфаркт миокарда [1, 3].

В подавляющем большинстве случаев в основе развития потенциально фатальных сердечно-сосудистых осложнений лежит распространенный атеросклероз, темп которого у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, увеличивается в несколько раз [4–6]. К факторам риска,
обусловливающих развитие атеросклеротического поражения аорты и ее магистральных ветвей, относят нарушения липидного обмена, результаты изучения которого у больных ХПН, в т. ч. находящихся на программном гемодиализе, противоречивы. По данным одних авторов, средние показатели уровня ОХС, триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) нарастают по мере ухудшения фильтрационной функции почек [7]. Другими авторами однозначных закономерностей, отражающих изменения липидного спектра по мере усугубления ХПН, не выявлено [8]. У пациентов, находящихся на программном гемодиализе, выявлены гипертриглицеридемия и снижение сывороточного уровня ЛПВП, в том время как концентрация ОХС и ХС ЛПНП у них остаются нормальными или даже снижаются [9–11]. По-видимому, указанные противоречия во многом
объясняются тем, что анализ изменений параметров, характеризующих обмен липопротеидов, у больных ХПН, как правило, проводился без учета влияния возраста и пола – лидирующих по значимости немодифицируемых сердечно-сосудистых факторов риска. В связи с этим целью нашего
исследования стало изучение характера нарушения обмена липопротеидов у больных ХПН в зависимости от возраста, пола, а также проведения им гемодиализа.

Материал и методы

Исследование было проведено на базе нефрологического отделения и отделения гемодиализа Челябинской областной клинической больницы. Пациенты были включены в исследование с их письменного добровольного согласия. Были обследованы 292 пациента с заболеваниями почек. Первую группу, находившуюся на программном гемодиализе, составили 184 больных. Из этой группы целенаправленно исключили больных с сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями в
настоящее время и/ или в анамнезе в течение последних 5 лет, индексом адекватности проведения гемодиализа Кt/V < 1,2, ментальными расстройствами, затрудняющими продуктивный контакт с пациентом, а также отказ его от участия в исследовании. Девять пациентов, таким образом, были исключены из первоначально сформированной группы: все они страдали сахарным диабетом. Так, в группе, получавшей заместительную почечную терапию, в итоге было 175 пациентов (90 мужчин
и 85 женщин).

Вторую группу, имевшую предиализную ХПН, составили 108 больных, из них 53 женщины и 55 мужчин. Критериями включения в эту группу считали наличие ХПН II–III степеней (С.И. Рябов, 1976), хронической болезни почек (ХБП) 4–5-й стадий (К/DOQI, 2006). Критерии исключения из данной группы были аналогичными таковым первой группы. Контрольную группу составили 80 человек (42 женщины и 38 мужчин), страдавшие различными заболеваниями почек с сохранной их функцией.

Таблица 1. Показатели липидограммы у женщин (М ± δ).

Всем пациентам было проведено общее клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включившее электрокардиографию в 12 отведениях и эхокардиографию; кроме того, оценивали наличие сердечно-сосудистых факторов риска, в частности курения, особенностей наследственного
анамнеза, избыточной массы тела и ожирения, артериальной гипертензии, нарушений обмена липопотеидов. Сывороточные уровни ОХС, ТГ, ХС ЛПВП определены на анализаторе Hitachi 902. Концентрация ХС ЛПНП рассчитана по формуле Фридвальда.

Для анализа полученных данных применены стандартные методы описательной статистики. Вычислены средние значения показателей и их стандартные отклонения (М ± δ). Различия между средними значениями для признаков с нормальным распределением оценены по критерию Стьюдента; для признаков, распределение которых отлично от нормального, – по критерию Манна–Уитни. Различия считали достоверными при р < 0,05. Для обработки данных был использован пакет прикладных статистических программ SPSS 17,0.

Результаты и обсуждение

У женщин, находившихся на программном гемодиализе, средние величины сывороточного уровня ОХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП оказались достоверно ниже, чем у пациентов с сохранной почечной функцией, составивших группу контроля (табл. 1). У женщин – представительниц группы с предиализной почечной недостаточностью средние значения концентрации ОХС и ХС ЛПВП в сыворотке крови оказались также ниже, чем в контрольной группе. Различия в величинах данных показателей между группами пациентов, находившихся на программном гемодиализе и имевших предиализную стадию
ХПН, оказались статистически недостоверными.

У мужчин, находившихся на программном гемодиализе, средние показатели сывороточного уровня ОХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП были достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (табл. 2). У мужчин с предиализной ХПН сывороточная концентрация ТГ оказалась выше, а ХС ЛПВП – существенно ниже по сравнению с контрольной группой. В группе мужчин, находившихся на программном гемодиализе, по сравнению с мужчинами с предиализной ХПН, были отмечены достоверно более низкие значения ОХС, ХС ЛПНП и ТГ, но не ХС ЛПВП.

При сравнении однородных по полу групп больных, находившихся на программном гемодиализе, имевших предиализную ХПН, и пациентов с сохранной функцией почек, было выявлено, что характер изменения параметров, характеризующих липидный обмен, у женщин и мужчин носит однонаправленный характер и во многом зависит от степени ХПН. По мере ее нарастания некоторые показатели обмена липопротеидов снижаются.

При сопоставлении средних уровней параметров обмена липопротеидов у мужчин и женщин было установлено, что у женщин, находившихся на программном гемодиализе, сывороточный уровень ОХС достоверно превышал таковой у мужчин (р = 0,0001). У женщин с предиализной ХПН триглицеридемия
оказалась достоверно ниже (р = 0,006), а сывороточный уровень ХС ЛПВП – достоверно выше (р = 0,007) в сравнении с мужчинами. У женщин с заболеваниями почек без ХПН сывороточная концентрация ОХС (р = 0,015) и ХС ЛПНП (р = 0,033) достоверно превышала таковой у мужчин.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что нарушения обмена липопротеидов, формирующихся по мере прогрессирования ХПН, имеют определенные гендерные особенности. У женщин с предиализной ХПН, как и у находящихся на программном гемодиализе, сывороточная концентрация атерогенных фракций липопротеидов достоверно выше, чем у мужчин с аналогичной степенью ухудшения функции почек.

Для определения влияния возраста на показатели обмена липопротеидов мы разделили всех женщин и мужчин на две возрастные подгруппы – первую составили лица в возрасте 18–49 лет, вторую – ≥ 50 лет. У женщин в возрасте 18–49 лет в группе гемодиализа все уровни липидов, за исключением
ТГ, были достоверно ниже, чем в группе контроля (табл. 3). Различия в величинах указанных показателей между женщинами с предиализной ХПН и больными без ХПН оказались статистически недостоверными. Женщины, находившиеся на программном гемодиализе, отличались достоверно более низким по сравнению с представительницами группы с предиализной ХПН сывороточным уровнем ХС ЛПНП.

Таблица 2. Показатели липидограммы у мужчин (М ± δ).

Таблица 3. Показатели липидограммы у женщин в возрасте 18–49 лет (М ± δ).

Таблица 4. Показатели липидограммы у женщин в возрасте ≥ 50 лет (М ± δ).

У женщин в возрасте ≥ 50 лет, находившихся на программном гемодиализе, сывороточные уровни ОХС и ХС ЛПВП оказались достоверно ниже таковых в контрольной группе (табл. 4). У женщин с предиализной ХПН сывороточная концентрация ХС ЛПВП была достоверно ниже, чем в контрольной группе. Отличия в величинах параметров, характеризующих обмен липопротеидов, между группами женщин, находившихся на программном гемодиализе и имевших предиализную ХПН, оказались статистически незначимыми.

При сопоставлении величин сывороточной концентрации липопротеидов у женщин младшей и старшей возрастных групп, находившихся на программном гемодиализе, было установлено, что у женщин в возрасте ≥ 50 лет cывороточные уровни ОХС и ХС ЛПНП были достоверно выше, чем у более
молодых. Аналогичная закономерность была установлена и при обследовании общей популяции, представительницы которой не страдали хроническими заболеваниями почек [12].

Сывороточная концентрация ОХС и ХС ЛПНП у мужчин в возрасте 18–49 лет, находившихся на программном гемодиализе, оказалась существенно ниже, чем в контрольной группе (табл. 5). В той же возрастной группе у мужчин с предиализной ХПН триглицеридемия оказалась достоверно выше, а сывороточный уровень ХС ЛПВП – ниже, чем в контрольной группе. При сравнении групп мужчин, имевших предиализную ХПН и находившихся на программном гемодиализе, выявлено, что лицам, получавшим заместительную почечную терапию, свойственны более низкие значения сывороточной концентрации ОХС и ТГ.

Сывороточные концентрации ХС ЛПНП и ХС ЛПВП у мужчин в возрасте ≥ 50 лет были достоверно ниже, чем у представителей контрольной группы (табл. 6). Достоверное по сравнению с контролем снижение сывороточного уровня ХС ЛПВП было также констатировано у мужчин с предиализной почечной недостаточностью. У мужчин, находившихся на программном гемодиализе, сывороточная концентрация ХС ЛПНП оказалась достоверно ниже, чем у тех, кто имел предиализную ХПН. В отличие от женщин, у мужчин возраст не оказывал заметного влияния на показатели, характеризующие
обмен липопротеидов.

При сопоставлении показателей обмена липопротеидов у мужчин и женщин разного возраста было установлено, что у женщин 18–49 лет и в старшей возрастной группе, находившихся на программном гемодиализе, сывороточный уровень ОХС оказался выше, чем у мужчин – представителей соответствующих групп (р = 0,027; р = 0,005). У женщин в возрасте 18–49 лет с предиализной ХПН триглицеридемия была достоверно ниже, чем у мужчин (р = 0,02). Женщины с предиализной ХПН
в возрасте старше 50 лет демонстрировали достоверно более высокий сывороточный уровень ХС ЛПВП, чем мужчины (р = 0,047). В группе с заболеваниями почек без ХПН у женщин в младшей возрастной группе сывороточные уровни ОХС (р = 0,009) и ХС ЛПВП (р = 0,021) оказались достоверно выше, чем у мужчин с сохранной функцией почек.

Таблица 5. Показатели липидограммы у мужчин в возрасте 18–49 лет (М ± δ).

Таблица 6. Показатели липидограммы у мужчин в возрасте 50 лет и старше (М ± δ).

Таким образом, у мужчин и женщин, относящихся к различным возрастным группам, наблюдаются общие закономерности изменений показателей липидного обмена, заключающиеся в том, что по мере развития и прогрессирования ХПН у них наблюдается снижение сывороточных концентраций ОХС,
ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, достигающее максимума в группе пациентов, находящихся на программном гемодиализе. У женщин уровень атерогенных фракций холестерина в сыворотке крови достоверно превосходит таковой у мужчин независимо от степени ухудшения фильтрационной функции почек.
Возраст оказывает влияние на показатели, характеризующие обмен липопротеидов, только у мужчин. Следовательно, у пациентов с ХПН, в т. ч. находящихся на программном гемодиализе, при клинической и прогностической оценке нарушений обмена липопротеидов следует учитывать влияние возраста и пола.