Введение

Выполнение физических нагрузок, особенно чрезмерных, может стать причиной развития рабдомиолиза [1]. Наряду с симптомами, связанными, собственно, с поражением мышц, рабдомиолиз нередко сопровождается поражением почек, что проявляется мочевым синдромом и нарушением функции почек вплоть до развития острой почечной недостаточности (ОПН). Однако в повседневной практике рабдомиолиз, вызванный физической нагрузкой, диагностируется редко. При этом часто имеет место ошибочная диагностика других заболеваний, в особенности тех, при которых наблюдается изменение (потемнение) цвета мочи и/или выявляются изменения при ее лабораторном исследовании (гепатит, гломерулонефрит). Молодым людям, вновь призванным на воинскую службу, с первых дней приходится заниматься физической подготовкой, регламентированной Наставлением по физической подготовке в ВС РФ-2009 (НФП-2009) [2] и выполнять другие физические нагрузки, иногда довольно значительные. В силу того что исходное физическое состояние и уровень физической тренированности у вновь призванного контингента существенно различаются, для некоторых из них эти нагрузки оказываются чрезмерными и могут приводить к поражению мышц вплоть до рабдомиолиза со всеми его характерными клиническими проявлениями, в т. ч. и развитием острого поражения почек (ОПП) [3, 4]. Проблема миолиза, вызванного физической нагрузкой у военнослужащих зару­бежных армий, довольно широко освещена в литературе [1, 3, 4]. Однако принципы комплектования Вооруженных Сил в России и зарубежных странах существенно различаются. В доступной литературе мы не встретили работ, в которых изучалась бы проблема рабдомиолиза, вызванного физической нагрузкой у вновь призванного контингента Вооруженных Сил РФ (ВС РФ).

Цель исследования — изучение состояния почек при рабдо­миолизе, развившемся после выполнения физических нагрузок у военнослужащих по призыву в ВС РФ.

Материал и методы

Обследованы 48 мужчин возрасте от 18 до 25 лет, воен­нослужащих по призыву в ВС РФ, у которых развился рабдомиолиз после выполнения ими физических нагрузок в период несения воинской службы. Все они находились на лечении в 301-м Окружном военном клиническом госпитале Хабаровска в 2005—2011 гг. Контрольную группу составили 93 здоровых мужчин — военнослужащих по призыву в возрасте 18—25 лет.

Критериями диагностики рабдомиолиза были болезнен­ность, симметричное уплотнение мышц, темный цвет мочи [5—8], многократное повышение сывороточного уровня креатинфосфокиназы (КФК) [5]. Определяли также и другие биохимические показатели крови, которые могли изменяться при миолизе: лактатдегидрогеназу (ЛДГ), аспарагиновую и аланиновую трансаминазы (АСТ и АЛТ). Для оценки состояния почек проведены общий анализ мочи, исследование мочи на миоглобин (выполнено у части больных), определены уровни мочевины, креатинина с последующим расчетом СКФ по фор­муле MDRD [9], проведено ультразвуковое исследование почек. Биохимические исследования выполнены на автоматическом аналзаторе “Liasys” (Италия) с использованием реагентов “Vector-Best” (Россия). При оценке физико-химических свойств мочи учитаны характер и продолжительность изменения ее окраски, относительная плотность (ОП) при поступлении на лечение и перед выпиской из стационара, максимальная пор­ционная протеинурия, цилиндрурия, выраженность гематурии. Стадии ОПП определены согласно критериям KDIG0-2012 [10] при повышении сывороточного креатинина по сравнению с контролем: 1-ю стадия — в 1,5—1,9 раза (или≥26,5 мкмоль/л); 2-ю — в 2,0—2,9; 3-ю ≥3,0 раз (или ≥ 353,6 мкмоль/л, либо при начале заместительной почечной терапии (ЗПТ)).

Больных рабдомиолизом, осложненным ОПП, повторно обследовали в стационаре после регламентированного при­казом МО № 200 от 2003 г. тридцатидневного отпуска по болезни [11]. Исследование выполнено с учетом требований Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоци­ации. При обработке данных рассчитаны средние величины и их ошибка (M ± m), степень отличий определена по критерию Стьюдента (t). Достоверными считали отличия при уровне р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Из 48 пациентов, поступивших на стационарное лечение, диагноз рабдомиолиза при первичном осмотре был установлен лишь 16 (33,33 %). В остальных 32 случаях имели место диа­гностические ошибки: в 21 (43,75 %) врачи первичного звена ошибочно диагностировали гломерулонефрит, в 3 — вирусный гепатит. У остальных восьми больных в процессе обследования исключили острое отравление неизвестной жидкостью (4 слу­чая), нейроциркуляторную астению (2 случая), пневмонию и острое психическое расстройство (по 1 случаю). Эти ошибки свидетельствуют о том, что фактор чрезмерной физической нагрузки и миалгический синдром врачами не принимались во внимание, а диагностический поиск в большинстве случаев ограничивался заболеваниями, проявляющимися изменением цвета мочи.

У 28 (58,33 %) пациентов причиной рабдомиолиза была интенсивная физическая нагрузка — приседания до 300 раз, отжимания до 100 раз. В одном случае это был марш-бросок в полной экипировке. Факт чрезмерной физической нагрузки 20 (41,67 %) больных отрицали, но занимались строевой и физической подготовкой в рамках НФП-2009 [2]. Согласно этому наставлению, военнослужащие ежедневно выполняли комплекс гимнастических упражнений, кросс — 1000 м, под­тягивание — 10 раз, отжимание — 20 раз и строевую подготовку в течение 1,5 часов.

В трех случаях развитию заболевания способствовали высокая температура окружающей среды и гипогидратация вследствие обильного потоотделения.

Большинство (37 человек, 77,08 %) пациентов заболели в первый месяц военной службы, т. е. в период адаптации к физическим нагрузкам молодых людей, исходно имевших различную степень физической тренированности. Поводом обращения за медицинской помощью 39 (81,25 %) больных послужило потемнение мочи и боль в симметричных группах мышц бедер. У 20 (41,67 %) пациентов в течение 1—3 суток отмечено повышение температуры тела от 37,0 до 38,5 °С. В девяти случаях течение рабдомиолиза осложнилось развитием ОПП, для лечения которого потребовалась ЗПТ. Во всех этих наблюдениях имела место поздняя диагностика заболевания (4—5-е сутки от появления симптомов) и, соответственно, более позднее начало лечения. Остальным 39 больным, поступившим в стационар в 1—2-е сутки, оказалось достаточным проведение консервативной терапии.

Среднее содержание КФК в сыворотке крови более чем в 300 раз превысило уровень контроля (см. таблицу). Максимальное ее повышение достигало 317,4 тыс. ЕД/л, превышая конт­рольный уровень в 1056 раз. У всех пациентов отмечено мно­гократное повышение содержания в крови ЛДГ, АСТ, АЛТ.

Таблица. Биохимические показатели крови у военнослужащих с рабдомиолизом, вызванным физической нагрузкой.

Примечание. Достоверность изменений по сравнению с показателями при поступлении: * р < 0,01; ** p < 0,02. Достоверность изменений по сравнению с контролем: # - p<0,01; ## - p<0,02.

Отмечено потемнение мочи с коричневым оттенком боль­шинства заболевших. Протеинурию наблюдали у 46 (95,83 %) больных с первых суток от поступления. Содержание белка до 1 г/л зарегистрировано у 20 (41,67 %) больных рабдомиоли­зом, от 1 до 3 г/л — у 22 (45,83 %). У четырех военнослужащих протеинурия превысила 3 г/л с максимальной концентрацией до 7,8 г/л. Столь значительная протеинурия сохранялась лишь несколько дней и потому не приводила к развитию нефротического синдрома. Наряду с белком в моче обнаружены гиали­новые и зернистые цилиндры. Гематурия отмечена у 47 (97,92 %) заболевших, из них микрогематурия (22 ± 6 эритроцитов в поле зрения) — у 18 (37,5 %) и макрогематиурия, при которой эритроциты сплошь покрывали поле зрения микроскопа, в 9 (18,7 %) случаях. В остальных 20 (41,67%) наблюдениях в моче выявлен детрит гемоглобина. Нормализация цвета и состава мочи происходила в течение 1—4 суток. В случаях, осложненных тяжелой ОПН, протеинурия и гематурия сохра­нялись более длительно и регрессировали по мере разрешения почечной недостаточности — в среднем на 25-й день болезни.

Миоглобин в моче определен лишь для семи больных, и во всех случаях тест оказался отрицательным. Это мы объясняем относительно поздним взятием проб для анализа. Согласно данным литературы, повышение миглобина в крови и моче при некоторых нетравматических вариантах рабдомиолиза бывает очень кратковременным вследствие его быстрой пече­ночной элиминации. Именно поэтому наиболее надежным критерием диагностики рабдомиолиза считается многократ­ное повышение сывороточного уровня КФК [5], которое сохраняется длительное время (по нашим данным, в среднем 18 суток).

Снижение СКФ менее 90 мл/мин выявлено у 31 (64,58%) больного из 48. Согласно критериям KDIGО-2012 [10], 1-я стадия ОПП диагностирована в 4 (10,2%) случаях; 2-я — в 3 (6,3 %). У этих пациентов величина СКФ, уровни креатинина и мочевины нормализовались в результате консервативной терапии. Третья стадия ОПП установлена для 10 (20,8 %) больных, из которых в 9 случаях развилось тяжелое поражение почек со снижением СКФ < 12 мл/мин и олиго/анурией, что потребовало проведения ЗПТ. В среднем им проведено 8 ± 2 (от 1 до 17) сеансов гемодиализа. Восстановление диуреза у этих пациентов наступало в среднем через 11 ± 2 суток, азотовыделительной функции почек — через 38 ± 4. Среднее содержание этого электролита в сыворотке крови у наших пациентов при поступлении в стационар составило 4,45 ± 0,11 ммоль/л. Гиперкалиемию с максимальным уровнем 7,0 ммоль/л зарегистрировали в трех случаях. Все больные, перенесшие ОПП 3-й стадии, были выписаны из стациона­ра, однако у них оставалась нарушенной концентрационная функция почек, что проявлялось снижением относительной плотности (ОП) мочи менее 1,020 (в среднем 1,009 ± 0,002).

Консервативная терапия больных рабдомиолизом, возник­шим после физической нагрузки, включала инфузию солевых растворов в среднем объеме 1600 мл/сут в течение пяти дней, коррекцию ацидоза с помощью 4 %-ного раствора бикарбо­ната натрия в среднем объеме 175 мл/сут в течение 1—2 дней, симптоматическую терапию. Следует отметить, что во всех случаях, осложненных ОПП с потребностью в гемодиализе, имело место позднее начало инфузионной терапии — с 4—5-го дня от появления симптомов, что было обусловлено ошибоч­ной диагностикой и поздним направлением в стационар. Во всех же случаях раннего начала лечения удавалось избегать тяжелого поражения почек и обходиться без гемодиализа.

При контрольном обследовании через 30 дней средняя СКФ у больных, перенесших ОПП, составила 95,93 ± 10,05 мл/мин, относительная плотность мочи — 1,024 ± 0,002, гемоглобин крови — 134,5 ± 3,2 г/л. Однако, несмотря на нормальный уровень креатинина, расчетная СКФ у 3 паци­ентов оставалась менее 90 мл/мин, а гемоглобин у одного из них был снижен до 120 г/л. Это, вероятно, свидетельство­вало о неполном восстановлении парциальных функций почек.

Приводим пример наиболее типичного случая заболевания рабдомиолизом физической нагрузки.

Больной С 22 лет, военнослужащий по призыву в ВС РФ, заболел на 9-е сутки после призыва, в летний период (июль) после интенсивной физической нагрузки, включившей кросс на 3 км и другие физические упражнения, а также хозяйственные работы — погрузку щебня. Работа проходила в жаркое время суток при дефиците питьевой воды. Через 2 дня отметил потемнение мочи, уменьшение ее количества, а затем и анурию, что заставило обратиться за медицинской помощью. В стационаре выявлено повышение креатинина сыворотки до 719 мкмоль/л, резкое снижение СКФ до 8,84 мл/мин, метаболический ацидоз (pH 7,27), снижение иони­зированного кальция в крови до 0,96 ммоль/л; уровень калия оставался нормальным — 4,6 ммоль/л. Диагностировано ОПП, этиологию которого вначале расценили как отравление неизвестным ядом. В связи с потребностью в ЗПТ больной был переведен в окружной госпиталь, где при первичном осмотре определена другая причина ОПП — рабдомиолиз. Пациент отрицал употребление неизвестных токсических веществ, но четко указывал на интенсивную ранее не при­вычную для него физическую нагрузку. Диагноз рабдомиолиза подтвержден повышенным сывороточным уровнем КФК — 3340 ЕД/л, ЛДГ (2649 ЕД/л), АСТ (292 ЕД/л). В моче выявили макрогематурию, протеинурию 0,94 г/л, снижение ОП до 1,015, ацетоновые тела. При УЗИ почек патологи­ческих изменений не выявлено. Анурия продолжалась 14 суток, что потребовало проведения 10 сеансов гемодиализа. Через 50 суток выделительная функция почек восстанови­лась, клубочковая фильтрация в пробе Реберга составила 98,16 мл/мин, нормализовались уровни КФК, трансаминаз, электролитный состав крови. Однако к моменту выписки из стационара отмечена никтурия (дневной диурез — 770 мл, ночной — 1300 мл), снижение ОП мочи до 1,008—1,014, СКФ до 66,85 мл/мин/1,73 м². Для восстановления почеч­ных функций военнослужащему был предоставлен отпуск по болезни в течение 30 суток, который он провел по месту жительства. По истечении периода реабилитации на 100-е сутки от начала заболевания пациент повторно поступил в окружной госпиталь на обследование, в ходе которого констатированы нормализация СКФ (92,03 мл/мин/1,73 м²), концентрационной функции почек (дневной диурез — 1000 мл, ночной — 950 мл, ОП мочи 1,006 — 1,018). На основании результатов обследования военнослужащий был признан практически здоровым через 114 суток от начала заболевания и вернулся к продолжению службы.

Заключение. Физические нагрузки, в т. ч. и регламенти­рованные НПФ-2009, выполняемые военнослужащими по призыву во время несения воинской службы в ВС РФ, в отдельных случаях могут приводить к развитию рабдомиолиза. Наибольшему риску этого заболевания подвержены военно­служащие в течение первого месяца после призыва — в период адаптации к новым условиям жизнедеятельности. Это следует учитывать при осуществлении медицинского контроля над военнослужащими. Рабдомиолиз, вызванный физической нагрузкой, может осложняться развитием ОПП, требующим проведения ЗПТ. Течение рабдомиолиза, вызванного физической нагрузкой, при условии своевременной диагностики и адекватной терапии, как правило, благоприятное и закан­чивается выздоровлением.