Русский
Интерес к вариантной анатомии почечных артерий, в частности, клинико-прогностическому значению их удвоения/утроения определяется прежде всего возможностью уточнить представления о закономерностях внутрипочечной гемодинамики с более четким выделением ситуаций, когда ее особенности приводят к гипо- или гиперперфузии отдельных сегментов почки с соответствующей перестройкой активности юкстагломерулярного аппарата, зачастую клинически проявляющейся развитием артериальной гипертензии (АГ), иногда практически не уступающей антигипертензивной терапии. Тем не менее эти случаи зачастую остаются не расшифрованными с клинической точки зрения: даже если проводится подробное обследование, направленное на выявление вторичных форм АГ, оно оказывается, по существу, безрезультатным, поскольку множественные почечные артерии не фигурируют в качестве признанного экспертами варианта реноваскулярной АГ [1]. У многих из подобных пациентов, не столь подробно обследуемых, АГ исходно интерпретируют как эссенциальную, но отличающуюся резистентностью. Пока даже на основании описания отдельных клинических наблюдений не приходится говорить о согласованных позициях в тактике ведения гипертензивных пациентов с множественными почечными артериями — аргументов в пользу выбора конкретных классов антигипертезивных препаратов явно недостаточно, а подходы к инвазивному лечению не разработаны и сама целесообразность их вызывает сомнения. Тем не менее можно предполагать, что далеко не всегда множественные почечные артерии представляют собой случайно обнаруживаемый эпифеномен; по-видимому, у некоторых больных именно связанные с их наличием изменения внутрипочечной гемодинамики лежат в основе если не развития, то по крайней мере нарастания АГ.
Истинная распространенность удвоения/утроения почечной артерии в общей популяции не уточнена, однако, по некоторым данным, добавочная почечная артерия, отходящая от брюшной аорты, может быть обнаружена среди 14% обследованных [2]. Пока труднообъясним констатированный в отдельных исследованиях [3] факт заметного (>30%) повышения частоты обнаружения добавочных почечных артерий при наличии стенозирующего поражения магистральной почечной артерии. Источником добавочных артерий могут быть и надпочечниковые артерии, артерии яичка, другие близлежащие артериальные стволы. Не описано случаев, когда добавочная почечная артерия по гемодинамической значимости превосходила бы ее магистральный ствол.
Исследования, описывающие особенности анатомии множественных почечных артерий, немногочисленны; практически никогда не удается провести четких параллелей с соответствующими клиническими (прежде всего уровнем АД) и лабораторными (изменения мочи, показатели, характеризующие фильтрационную функцию почек) показателями, а также с долгосрочным прогнозом (частота сердечно-сосудистых осложнений, хронической болезни почек) этих больных. P. Bordei et al. (2002) [4] проанализировали 16 случаев утроения почечных артерий, наблюдавшихся ими в течение 8 лет. Два случая (оба констатированы при аутопсии плодов) отличались билатеральным характером утроения почечных артерий (все 3 ствола оказались примерно одинакового калибра). Из 14 случаев одностороннего утроения почечной артерии в 8 утроенной оказывалась левая почечная артерия. Артерия, входившая в ворота почки, всегда по диаметру превосходила другие ветви. В пяти случаях одна артерия пересекала другую — при этом мог создаваться анатомический конфликт с формированием стеноза одного из стволов, который в последующем мог приводить к почечной гипоперфузии и развитию связанной с ней АГ. В трех случаях все три ствола были расположены практически параллельно. Ориентируясь на приведенные авторами данные, утроение почечных артерий может быть субстратом для формирования АГ, особенно когда артерии пересекаются между собой.
Необходимо отметить, что наличие трех почечных артерий не является максимально известным, хотя большее их количество безусловно является еще более редким вариантом. S. Hirai et al. (2012) [5] описали 78-летнюю женщину, у которой при проведении рутинной аутопсии было обнаружено 4 почечных артерии слева и 4 почечных артерии справа, присутствовавших одновременно с магистральным стволом; таким образом, всего было выявлено 9 почечных артерий.
Обобщение 54 наблюдений удвоения почечных артерий, отходящих от аорты [6], показало, что в 42 из них оно было односторонним, чаще (25 наблюдений) располагаясь справа. В трех наблюдениях одновременно было выявлено три почечные артерии справа. Добавочная почечная артерия чаще всего отходила от латеральной части аорты, в 28 случаях входя в ворота почки, в 16 — в ее нижний полюс, в 5 — в верхний полюс. У пяти обследованных (данное исследование основано на материалах брюшной аортографии) добавочная почечная артерия разделялась на два, одна из которых входила в синус, другая — в один из почечных полюсов. В подавляющем большинстве случаев удавалось обнаруживать бифуркацию добавочной почечной артерии в синусе или непосредственно в почечной паренхиме при ее вхождении в один из полюсов почки. Направление хода добавочных почечных артерий отличалось вариабельностью: у шести обследованных она располагалась ретроуретрально, у пяти - спереди от нижней полой вены, еще у пятерых удвоенные почечные артерии пересекались между собой. Множественные почечные артерии были ассоциированы с другими анатомическими особенностями почечных сосудов и органов мочевыводящей системы: у четырех — с удвоением почечных вен с той же или противоположной (три обследованных) стороны, у двух — с удвоенным мочеточником с той же или противоположной (1 обследованный) стороны, наличием деления почки на доли по фетальному типу (три больных), у трех обследованных — также и отхождением генитальных артерий от добавочной почечной артерии.
Увеличение числа почечных артерий, в частности их утроение, нередко обнаруживают при проведении по разным показаниям именно брюшной аортографии: например, M. Bayazit et al. (1992) [6] обнаружили их у пациента с тромботической окклюзией подвздошной артерии. Одной из постоянно описываемых ассоциаций является сосуществование удвоенных почечных артерий и удвоенных почечных вен, в т. ч. билатеральное [8].
В 2012 г. опубликованы результаты исследования, в котором частота множественных почечных артерий была оценена на репрезентативной выборке из 60 почек, полученных при аутопсии плодов (20—37 гестационных недель) [9]. Множественные почечные артерии были обнаружены в 21,7 % случаев: подавляющее большинство их отходило от латеральной части аорты на уровне между нижней третью XII грудного позвонка и верхней третью первого поясничного позвонка. Длина их составляла от 0,15 до 1,5 см. Очевидно, что установленная в данном исследовании достаточно высокая частота обнаружения дополнительных почечных артерий не может быть полностью экстраполирована на общую популяцию, поскольку эти данные получены именно при аутопсии недоношенных плодов.
Продемонстрировано, что дополнительные почечные артерии могут быть источником артерий, кровоснабжающих другие близлежащие органы. M. Naito et al. (2011) [10] при аутопсии 85-летней женщины выявили наличие у нее пяти правых и трех левых почечных артерий. Правая яичниковая артерия у нее отходила от правой средней добавочной почечной артерии, входившей в почечный синус, от левой нижней хиларной почечной артерии отходила левая яичниковая артерия.
Как уже было сказано выше, интерес к множественным почечным артериям с клинической точки зрения во многом определяется возможной связью их с развитием и нарастанием АГ. В подобной ситуации патогенез АГ во многом близок к таковому при стенозирующем поражении почечных артерий; в пользу этого особенно четко свидетельствуют результаты обследования 63 подобных больных [11]. По данным В.Н. Хирманова (1981) [11], АГ при наличии удвоения и утроения магистральных артерий почек чаще встречается среди мужчин и начинается в молодом возрасте. Регистрируемое при наличии удвоения и утроения почечных артерий снижение объемного кровотока на стороне поражения указывает на дезадаптивное перераспределение крови внутри почки.
Данное нарушение внутрипочечной гемодинамики, возникающее при неизменном суммарном количестве крови, поступающей в почку, но неодинаковом снабжении ею различных участков почечной ткани, приводит к гипоперфузии участков с “обедненным” почечным кровотоком с последующим повышением плазменной активности ренина [12].
Исследования, в которых оценивали функциональную активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы пациентов с множественными почечными артериями, немногочисленны, однако их результаты могут в большей степени рассматриваться как аргумент в пользу того, что наличие нескольких почечных артерий может стать одной из причин нарушений внутрипочечной гемодинамики, последующей избыточной активации ренина и связанной с ней АГ. B. Glodny et al. (2000) [13] обследовали 62 больных, которым по разным причинам была выполнена ангиография почечных артерий. Обследованных разделили на 2 группы: в первую включили 29 больных, у которых почка кровоснабжалась единственной артерией, во вторую включили пациентов, имевших 2 и более почечные артерии. Определение базальной активности ренина плазмы продемонстрировало, что у пациентов с множественными почечными артериями данный показатель более чем в 2 раза превосходил таковой в группе, где почечные артерии были представлены единственным магистральным стволом. Активность ренина плазмы у больных с множественными почечными артериями осталась повышенной после стимуляции с фуросемидом, статистически достоверно превосходя таковую в группе без множественных почечных артерий. Таким образом, можно утверждать, что больные с множественными почечными артериями в большей степени подвержены развитию высокорениновой АГ. По-видимому, определение плазменной активности ренина и сывороточной концентрации альдостерона может быть обоснованным для всех больных, у которых при тех или иных обстоятельствах обнаружены множественные почечные артерии.
Стойкая констатация повышения плазменной активности ренина, в т. ч. при проведении различных функциональных проб, может быть аргументом в пользу того, что формирование или по крайней мере нарастание АГ действительно связано с особенностями кровоснабжения почек, обусловленных наличием множественных почечных артерий. В этой ситуации среди антигипертензивных препаратов определенные предпочтения могут быть отданы блокаторам ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [14]. Следует иметь в виду, что нарушения внутрипочечной гемодинамики, связанные с наличием множественных почечных артерий, могут усугубляться при определенных ситуациях, например при выраженной дегидратации. В связи с этим рост плазменной активности ренина у подобных больных, очевидно, может быть зарегистрирован далеко не всегда, что обусловливает необходимость проведения этого исследования в динамике, что в свою очередь далеко не всегда возможно в амбулаторных условиях.
Новый этап разработки клинико-патогенетических аспектов проблемы множественных почечных артерий связан с изучением возможности использования подобных почек для трансплантации. Обсуждается, что при определенных обстоятельствах эти почки в большей степени склонны к ишемизации и в связи с этим, если они взяты для трансплантации, возрастает вероятность того, что функция подобного трансплантата будет быстро утрачена. Так, G. Canaud et al. (2010) [15] описали три наблюдения коллапсирующей гломерулопатии, отличающейся выраженной пролиферацией и трансдифференциацией подоцитов, сочетающейся с инфарктами почек, у реципиентов почечного трансплантата, имевших множественные почечные артерии. Можно предполагать, что пролиферацию подоцитов мог индуцировать тканевой фактор, индуцируемый гипоксией типа 1, экспрессия которого активируется в условиях почечной ишемии. Связь развития коллапсирующей гломерулопатии именно с почечной ишемией косвенно подтверждается тем, что ни один из представленных пациентов не был ВИЧ-инфицированным (как известно, именно ВИЧ рассматривают в качестве одного из основных провокаторов данного варианта почечного поражения).
Уже в первой половине 2000-х гг. было констатировано, что число использования в качестве донорских органов почек с множественными почечными артериями возрастает: С. Troppmann et al. (2001) [16] представили опыт проведения 21 подобного вмешательства. В сопоставлении с пациентами, которым была трансплантирована почка с единственной почечной артерией, реципиенты почки с множественными артериями не отличались большим числом периоперационных осложнений, частотой трансплационной нефропатии и утраты функции почечного трансплантата; выживаемость почечных трансплантатов в обеих группах также была одинаковой. Продолжительность вмешательства в отношении пациентов, которым была трансплантирована почка с несколькими почечными артериями, оказалась достоверно большей, однако увеличение длительности операции было не настолько существенным, чтобы стать причиной для отказа от донорских почек с множественными артериями.
Десятилетний опыт наблюдения за реципиентами почечного трансплантата свидетельствует, что наличие у них одной или нескольких почечных артерий не влияет на общую выживаемость и выживаемость почечного трансплантата. Вместе с тем при наличии трансплантата с множественными почечными артериями достоверно чаще наблюдается острый тубулярный некроз [17] — очевидно, что фоном для его развития могла послужить остававшаяся до определенного периода латентной гипоперфузия почечных канальцев, очевидно более выраженная в почке, исходно кровос- набжавшейся несколькими артериями, тем более что ее трансплантация, как правило, занимает больше времени и, следовательно, может быть сопряжена с более выраженной ишемизацией.
Результаты других клинических исследований свидетельствуют о том, что при наличии > 2 почечных артерий транспланта начинает достоверно позже функционировать и, кроме того, при наличии > 2 почечных артерий существенно чаще в последующем развивается их стеноз (по-видимому, формированию атеросклеротического стеноза множественных артерий почечного трансплантата может способствовать более выраженная, чем при наличии единственной магистральной почечной артерии, гемодинамическая перегрузка эндотелия) [18].
Следует подчеркнуть, что возможно стенозирующее поражение множественных почечных артерий пациентов, которым не проводят трансплантацию почки и которые не становятся ее донорами; в качестве основного клинического проявления в подобной ситуации называют резистентную АГ [19].
Ориентируясь на данные, получаемые в некоторых крупных клинических центрах [20, 21], тем не менее можно констатировать, что само по себе наличие двух и более артерий почечного трансплантата приводит к увеличению продолжительности вмешательства, но не ассоциировано с большей частотой интра- и послеоперационных осложнений, а также большей частотой трансплантационной нефропатии и/или уменьшением выживаемости почечного трансплантата.
Существует точка зрения, что, если забор почечного трансплантата осуществляется лапароскопиче- ски, возможное влияние наличия двух и более почечных артерий на ближайшие и отдаленные исходы вмешательства сводится к минимуму [22]. Отсутствие существенного влияния на результат почечной трансплантации, наличие у трансплантируемой почки множественных почечных артерий продемонстрированы также при оценке динамики креатининемии и АД [23].
В 2012 г. опубликованы [24] результаты почти 15-летнего наблюдения за большой группой реципиентов почечного трансплантата, подвердившие, что использование почки с >2 почечных артерий не приводит к увеличению частоты АГ и протеинурии в посттрансплантационном периоде. Практически не зависит от количества почечных артерий у трансплантата и регистрируемая расчетная скорость клубочковой фильтрации, и регистрируемое число госпитализаций. В целом, в настоящее время многие клинические центры располагают достаточным опытом трансплантации почек с > 2 почечных артерий [25]. В настоящее время считается, что почки с множественными почечными артериями могут быть использованы для трансплантации, однако их реципиенты, очевидно, нуждаются в более тщательном мониторинге определенных вариантов осложнений (например, признаков острого канальцевого некроза).
Проблема множественных почечных артерий безусловно носит междисциплинарный характер. Дальнейшее изучение взаимосвязи между наличием > 2 почечных артерий и АГ перспективно с точки зрения совершенствования представлений о закономерностях регуляции внутрипочечной гемодинамики, более четкого разграничения “нормы” и “патологии” в вариантах регионарного почечного кровоснабжения с выделением критической точки, за которой уже наблюдается повышение плазменной активности ренина, приводящее к стойкому повышению АД.
Проведение подобных исследований требует кооперации нефрологов, урологов, специалистов по рентгенэндоваскулярным вмешательствам. С практической точки зрения уже в настоящее время наличие множественных почечных артерий следует рассматривать в ряду возможных причин если не развития, то по крайней мере усугубления АГ вплоть до приобретения ею феномена резистентности к антигипертензивной терапии. Тем не менее пока не приходится говорить об особенностях тактики лечения этих больных, хотя с патофизиологических позиций было бы обоснованным применение ими блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Именно поэтому особый интерес представляет дальнейшее накопление архива наблюдений больных с множественными почечными артериями в специализированных клинических центрах.
