Введение

Органная дисфункция, развивающаяся на фоне острого панкреатита (ОП), – одна из главных причин летальности [1, 6, 9, 12]. Эндогенная интоксикация при панкреонекрозе приводит к нарушению гемостаза, коагулопатии, является причиной нарушений в микроциркуляторном русле различных органов, в частности почек [5, 7]. По литературным данным [4], при аутопсии больных, умерших от панкреонекроза, поражение почек наблюдалось у 92 (69,7%) из 132 человек. Морфологически были верифицированы явления экссудативного интерстициального нефрита. Отмечена нейтрофильная лейкоцитарная инфильтрация клубочков. В сосудах почек были выражены явления тромбоваскулита. По данным Н.Л. Ткаченко и А.А. Идрисова, при гистологическом исследовании почек людей, умерших от панкреонекроза, количество сосудов в корковом веществе уменьшено, а в мозговом – увеличено [10, 11]. Изменения в мозговом веществе свидетельствуют об усилении юкстамедуллярного шунтирования и связаны с переполнением кровью прямых артериол. В венозном отделе наблюдается запустевание капилляров и венул в корковом веществе и резкое расширение венул в мозговом веществе. Ишемия почек является причиной острого некроза канальцев. Вместе с тем в генезе патологического состояния почек большое значение имеет венозный стаз. Кроме того, одним из механизмов, усиливающих ишемию почечной коры, является артериовенозное юкстамедуллярное шунтирование [3]. Данных о венозном кровотоке (ВК) паренхимы почки при ОП в литературе, посвященной импульсной допплерометрии, нами не найдено. Следует отметить, что данные о ВК почек в литературе встречаются крайне редко.

Параметром, характеризующим ВК, является его максимальная или средняя скорость, измеряемая на данном участке сосуда методом ультразвуковой (УЗ) импульсной допплерометрии [3, 8, 13, 14]. Этот показатель может быть полезным в диагностике острого повреждения почек при любой ургентной патологии, а также для оценки степени почечной дисфункции. По данным исследований Е.А. Квятковского, в почечных венах здоровых взрослых людей максимальная скорость кровотока (Vmax) в почечной вене составляет 0,24± 0,01 м/с, в венах почечного синуса – 0,19±0,01 м/с, в междолевых венах – 0,13±0,01, в дуговых венах – 0,10±0,01 м/с. Поскольку патологические процессы при ОП происходят преимущественно в микроциркуляторном русле, становится понятным интерес к исследованию кровотока в сосудах паренхимы почек [3, 15].

Венозная интраорганная система почек во многом совпадает с артериальной, но количество внутрипочечных вен больше количества артерий. После прохождения через клубочковые и перитубулярные капиллярные сети кровь собирается в венозные сплетения, представленные звездчатыми венами. От них начинаются радиально расположенные междольковые вены, которые направляются в дуговые вены, формирующие междолевые вены [2, 3]. Ввиду малого диаметра долевых и междольковых вен, трудностей их визуализации, особенно для тяжелых больных, в условиях ургентной хирургической помощи в большинстве случаев оценить кровоток на этом уровне без необходимой подготовки не представляется возможным. Тем не менее УЗ-допплерографическое исследование междолевых сосудов (артерий и вен) возможно выполнить без особой подготовки пациента к исследованию [16].

Целью нашего исследования стало изучение кровотока в междолевых венах почек с помощью УЗ-допплерографии больных ОП разной степени тяжести.

Материал и методы

Всего обследованы 96 пациентов с ОП разной степени тяжести в возрастной категории от 20 до 60 лет в отсутствие в анамнезе заболеваний почек и сахарного диабета. Число больных отечной формой ОП составило 54 (56,3%), асептическим панкреонекрозом – 22 (22,9%), инфицированным панкреонекрозом – 20 (20,8%).

Исследование проведено с помощью УЗ-аппарата SonoScape SSI-8000 (Китай – США) с использованием конвексного датчика частотой 3,5–5 МГц, при опорожненном мочевом пузыре в первые часы поступления больного в хирургическое отделение. УЗ-исследование почек проведено в В-режиме по стандартной методике. Затем оно выполнялось в положении на боку (левом, правом), при установке датчика на продолжении средней подмышечной линии. В положении на животе, при установке датчика в поясничной области паравертебрально справа и слева проводилось сканирование почек с применением цветового допплеровского картирования в различных плоскостях (сагиттальной, поперечной, косой). Измерялась Vmax в междолевых венах обеих почек (на уровне почечных столбов вплоть до основания пирамид; см. рисунок). Полученные данные сравнивались с показателями кровотока в междолевых венах почек у здоровых людей.

Статистическая обработка полученных результатов проведена на персональном компьютере с помощью программы «Microsoft Excel» с соблюдением принципов статистического анализа, принятых для исследований в биологии и медицине.

Результаты

При всех формах ОП выявлено достоверное увеличение Vmax в междолевых венах: при отечной форме – до 18,2–57,2 см/с, при стерильном панкреонекрозе – до 16,8–38,71, при инфицированном панкреонекрозе – до 18,5–43,61 см/с (см. таблицу).

Увеличение скорости ВК в междолевых венах почек при ОП, вероятнее всего, связано с включением механизма артериовенозного шунтирования, являющегося средством патологической компенсации повышенного периферического сопротивления сосудистого русла, усиливающего ишемию почечной коры при повреждении почек на фоне ОП.

Несомненно, что без глубоких знаний о состоянии сосудистого русла паренхимы почек при эндотоксикозе и после его устранения невозможно качественное улучшение патогенетической терапии больных острым повреждением почек, осложняющим течение многих ургентных заболеваний, в частности ОП и его деструктивных форм. Выявление изменений гемодинамических показателей интраорганных сосудов почек позволит расширить представление о механизмах адаптации системы кровообращения, что имеет важное значение для неотложной хирургии. С учетом показателей ВК в междолевых венах можно косвенно судить о степени ишемии в корковом веществе почки при остром повреждении почек на фоне ОП.

Заключение

Таким образом, УЗ-мониторинг скорости ВК в междолевых венах позволяет оценивать функциональное состояние почки при ОП, особенно при его деструктивных формах. Динамическое УЗ-допплерографическое исследование скорости ВК в перспективе будет полезным для контроля над эффективностью проводимого лечения и коррекции почечных дисфункций у больных ОП.