Dialysis-dependent acute kidney injury in a multidisciplinary hospital: a retrospective analysis of fatal outcomes


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2022.1.69-72

Grigoryeva E.V., Voloshinova E.V., Tоlmazova O.N., Shesterkina J.V., Horkina I.Y.

1) Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Ministry of Health of Russian Federation, Department of the Internal Medicine, Saratov, Russia; 2) Regional Clinical Hospital, Saratov, Russia
Objective. To assess the mortality structure in patients with dialysis-dependent acute kidney injury (AKI).
Material and methods. A retrospective analysis of 47 medical records of deceased patients with stage 3 AKI was carried out.
Results. In 2017 161 patients, admitted to Saratov Regional Hospital, were diagnosed with stage 3 AKI, 47 of them died, the mortality rate was 29.2%. 37 (78%) patients developed AKI in the hospital. 39 (83%) patients were treated in intensive care units (ICU). The main causes of AKI were acute surgical pathology and sepsis. One third of the patients had a multiple cause AKI. Risk factors were identified in 76.6% of patients. The main causes of death were brain or pulmonary edema.
Conclusion. Dialysis-dependent AKI is one of the aspects of multiple organ dysfunction in serious comorbid patients and is a predictor of an unfavorable outcome. In this regard, much attention should be paid to early detection of risk factors and prevention of AKI.

Введение

В современном медицинском сообществе термин «острое повреждение почек» (ОПП) прочно вошел в повседневную клиническую практику. ОПП рассматривается как наднозологическое понятие, которое объединяет множество этиологических факторов и механизмов патогенеза. Актуальным остается выделение трех основных групп причин развития острого повреждения почечной паренхимы – ренальных, пре- и постренальных, которые в реальной клинической практике часто пересекаются [1, 2].

Распространенность отдельных форм ОПП зависит от условий его возникновения. В связи с этим принято выделять «внебольничное» и «внутрибольничное» ОПП. Частота встречаемости внебольничного ОПП варьируется от 10 до 50%, среди госпитализированных пациентов ОПП развивается у 3–20% больных, из них практически 30% – это тяжелые коморбидные пациенты, которые находились в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [3–5]. Согласно данным крупного когортного исследования, выполненного X. Zeng et al., наиболее частой причиной развития внутрибольничного ОПП было наличие сепсиса (68,4%), пневмонии (52,5%), сердечно-сосудистой патологии (47,4%), хронической болезни почек – ХБП (ОПП на ХБП; 45,6%) [5]. Также было показано, что развитие ОПП в стационаре связано с более высокой внутрибольничной смертностью. Доказано, что даже незначительные изменения почечной функции оказывают существенное влияние на результаты лечения, как ближайшие, так и отдаленные. Среди пациентов с диализзависимым ОПП у 50% наступает летальный исход, у 25% пациентов через 3 года после восстановления функции почек развивается терминальная стадия ХБП. ОПП служит причиной 4 млн смертей в год [4–9].

За последнее десятилетие отмечается неуклонный рост случаев ОПП, так, в США их число увеличилось в 4,7 раза. Заболеваемость ОПП в общей популяции достигает 0,25%, что сравнимо с заболеваемостью острым инфарктом миокарда [10, 11]. Можно предположить, что такой рост не только обусловлен введением новых критериев ОПП, но и связан с определенным прогрессом в развитии лечебных и диагностических манипуляций (увеличение числа исследований с применением рентгенконтрастных препаратов, появление новых классов лекарств и др.), увеличением продолжительности жизни пациентов (возрастание доли хронических заболеваний, возрастные изменения организма). Наиболее значимые факторы риска развития ОПП: хронические заболевания печени (21,6%), артериальная гипертензия (17,7%), сахарный диабет (14,6%), пожилой возраст (10,4%), наличие ХБП (9,9%) и др. [12–15].

Своевременная диагностика и активная терапия могут улучшить прогноз пациентов с ОПП. В связи с этим представляется важным изучение причин развития, факторов риска, клинических проявлений, структуры причин летальных исходов, патоморфологических изменений в почках у пациентов с ОПП.

Цель исследования: изучить структуру диализзависимого ОПП в многопрофильном стационаре, выделить основные факторы риска, причины летальных исходов и характер морфологических изменений в почках по данным аутопсий.

Материал и методы

В 2017 г. в ГУЗ «Областная клиническая больница» (Саратов) находился на лечении 161 пациент с диализзависимым ОПП. Диагноз ОПП был поставлен согласно критериям KDIGO. В ретроспективное исследование включили истории болезни 47 умерших пациентов, 42,5% мужчин; медиана возраста – 59 лет (от 26 до 89 лет). Возрастные группы: 20–39 лет – 5 (10,6%) пациентов, 40–65 лет – 23 (48,9%) и старше 65 лет – 19 (40,5%) пациентов.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программ Microsoft Office Exсel 2007 (Microsoft Corp., США) и Statistica 8.0 (StatSoft Inc, США).

Результаты

В 2017 г. летальность среди пациентов с диализзависимым ОПП, находившихся на лечении в ГУЗ «Областная клиническая больница», составила 29,2%, что согласуется с данными других исследователей [3, 4, 7, 8, 11–13]. Наиболее частой причиной развития ОПП была острая хирургическая патология – 11 (23,4%) пациентов: 4 (36,4%) – опухоль гепатобилиарной зоны, механическая желтуха, 4 (36,4%) – политравма с развитием синдрома полиорганной недостаточности, 2 (18,2%) – острый панкреатит, 1 (9%) – рак желудка. На втором месте – сепсис (7 [14,9%] пациентов): перитонит на фоне перфорации полого органа – 2 (28,6%), длительная иммуносупрессия (ревматоидный артрит, системный васкулит) – 2 (28,6%), урогенный сепсис (рак предстательной железы) – 1 (14,3%), инфекционный эндокардит – 1 (14,3%), менингоэнцефалит – 1 (14,3%).

Постренальные причины ОПП у 6 (12,8%) пациентов конкурировали с сепсисом, у 2 (33,3%) с раком предстательной железы, у 2 (33,3%) с раком шейки матки с прорастанием в мочеточники, с аденомой предстательной железы и уролитиазом – по 1 пациенту. С меньшей частотой встречалось развитие диализзависимого ОПП у пациентов с острым нарушением мозгового кровотока (5 [11%]) и коронарного кровотока – (4 [8,5%] пациента). Острый лейкоз, миеломная нефропатия, острый тубулоинтерстициальный нефрит лекарственного генеза (нестероидные противовоспалительные средства, химиотерапия по поводу рака шейки матки), гепаторенальный синдром – по 2 (4,3%) случая. Такие заболевания, как быстропрогрессирующий гломерулонефрит, системный амилоидоз с поражением почек, острое пероральное отравление уксусной эссенцией, суррогатами алкоголя, токсико-резорбтивный шок на фоне ожоговой болезни, диабетическая нефропатия, были представлены единичными случаями. У трети (36,8%) пациентов отмечен смешанный генез ОПП.

Подавляющее большинство (36–76,6%) больных имели различные факторы риска развития ОПП, из них у 21 (44,7%) выявлено сочетание 2 и более факторов, что указывало на исходно высокий риск развития ОПП. Наиболее часто встречались анемия (21 [44,7%]), возраст старше 65 лет (19 [40,5%]), ХБП (17 [36,2%]), сахарный диабет (14 [29,9%]), хроническая сердечная недостаточность (12 [25,5%] пациентов).

У большинства пациентов отмечена анурия – 40 (85,1%) больных с закономерным развитием признаков гипергидратации: отеки – у 34 (72,3%), одышка – у 20 (42,6%), у 8 (17%) больных имело место угнетение сознания до степени комы (уремическая, ишемическая). Мочевой синдром регистрировался у 40 (85,1%) пациентов, в большинстве случаев в виде умеренной протеинурии и микрогематурии. У 21 (42,3%) пациента отмечено повышение уровня креатинина крови более чем на 50% от исходного уровня. Уровень креатинина крови всех больных в предшествовавшие 12 месяцев не исследовалcя. У 37 (78%) пациентов ОПП развилось в стационаре, основными причинами были сепсис, острая хирургическая патология, острое нарушение мозгового и коронарного кровотока, диабетическая нефропатия.

Большая часть (39 [83%]) пациентов находились на лечении в ОРИТ. Все пациенты получали заместительную почечную терапию (ЗПТ) гемодиализом, проводилась симптоматическая терапия, 3 (6,4%) пациентам выполнено дренирование верхних мочевыводящих путей. Среднее число процедур гемодиализа – 3,6 (от 1 до 13). Основные показатели до начала ЗПТ: мочевина сыворотки крови более 34 ммоль/л, анурия и критическая гипергидратация. Средние показатели креатинина до начала диализа составили 474,3 мкмоль/л, уровень креатинина сыворотки крови при последнем наблюдении у 40 (85,1%) пациентов был более 300 мкмоль/л.

В 36 случаях выполнено патологоанатомическое исследование. В четырех случаях изменения в почках носили хронический характер (диффузный гломерулосклероз, склероз интерстиция), в остальных было подтверждено наличие ОПП: острый канальцевый некроз – 27 (75%), начальная стадия острого канальцевого повреждения – 3 (8,3%) (цирроз печени, инфекционный эндокардит, сепсис у пациента с язвенным колитом), CAST-нефропатия – 2 (5,5%), острый тубулоинтерстициальный нефрит – 2 (5,5%) (отравление суррогатами алкоголя, нестероидными противовоспалительными средствами); инфаркты почек – 1 (организованные эритроцитарно-фибриновые тромбы в артериях пациента с острым лейкозом, про-Т-клеточный вариант); амилоидоз с признаками острого тубулоинтерстициального нефрита – 1 случай. Непосредственные причины летального исхода: отек легких – 12 (33,3%) пациентов, у 11 (30,5%) – отек головного мозга, у 8 (22,2%) – сочетание отека легких и головного мозга, у 3 (8,3%) – печеночная недостаточность, у 1 (2,7%) – острая постгеморрагическая анемия, у 1 (2,7%) – перитонит.

Обсуждение

Летальность среди пациентов с диализзависимым ОПП составила 29,2%, что согласуется с данными других исследователей, однако соответствует их минимальным значениям [5, 10–14]. Возможно, это связано с небольшой продолжительностью исследования и малой выборкой пациентов. Бόльшая часть (83%) больных находились на лечении в ОРИТ, что указывало на тяжелое состояние и необходимость мониторирования жизненных функций. Основные причины ОПП – острая хирургическая патология и сепсис, который в свою очередь в половине случаев развился на фоне острой хирургической патологии. У трети пациентов отмечен смешанный генез ОПП, что, по всей вероятности, обусловливало развитие полиорганного повреждения и служило предиктором неблагоприятного прогноза. Большинство (76,6%) пациентов имели факторы риска развития ОПП, практически у половины выявлено сочетание 2 и более факторов риска. Наиболее значимыми оказались анемия, возраст пациентов старше 65 лет, исходное наличие ХБП. Основные причины летального исхода пациентов: жизнеугрожающие состояния, возникающие при ОПП (отек вещества головного мозга, отек легких). В 88,9% случаев при аутопсии в почках выявлены признаки ОПП (острый канальцевый некроз), подтверждающие развитие ОПП.

Заключение

Несмотря на развитие медицинских технологий, летальность при ОПП остается высокой и может достигать 30–90%, что обусловлено этиологией, тяжестью течения ОПП, сопутствующей патологией, наличием факторов риска. Согласно данным литературы, среди пациентов, перенесших ОПП, 34% погибают в больнице, 42% умирают в течение 90 дней и 48% через год после выписки [5]. Большинство пациентов с ОПП имеют различные заболевания, что может ограничивать выбор терапии, а также быть причиной полиорганной недостаточности и как следствие – высокой летальности. ОПП редко является основной причиной смерти, но служит наиболее информативным независимым предиктором летального исхода. Смертность при полиорганной недостаточности, включающей ОПП, достигает 80%. Имеющиеся методы лечения ОПП, прежде всего ЗПТ, не всегда своевременны и доступны. С учетом многообразия причин ОПП, а также простоты диагностики данного состояния (контроль суточного диуреза, уровней креатинина и мочевины крови) представляется очень важным информированием врачей любых специальностей, в первую очередь отделений хирургии и ОРИТ, о необходимости раннего выявления и соблюдения мер профилактики ОПП. Все это поможет быть более эффективными в понимании механизмов патогенеза, основных причин развития ОПП, адекватной оценки факторов риска и назначения своевременной терапии [15].


About the Autors


Grigoryeva Elena V. – PhD, assistant of professor of hospital therapy department of Federal State Educational Institution of High Education Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky Ministry of Health Russian Federation, Saratov, Russia; e-mail: lek133@yandex.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6064-560X.
Voloshinova Elena V. – PhD, assistant of professor of hospital therapy department of Federal State Educational Institution of High Education Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky Ministry of Health Russian Federation, Saratov, Russia; e-mail: voloshinovaelena@mail.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6883-0567.
Tоlmazova Olga N. – nephrologist, GUZ “Regional Clinical Hospital”, bld 1, p. Smirnovskoe uschelye, Saratov, Russia; e-mail: o.n.razumova@mail.ru.
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2188-3263.
Shesterkina Ylia V. – resident of hospital therapy department of Federal State Educational Institution of High Education Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky Ministry of Health Russian Federation, Saratov, Russia; e-mail: grachenok123@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3763-8174.
Horkina Irina Y. – pathologist, GUZ “Regional Clinical Hospital”, bld 1, p. Smirnovskoe uschelye, Saratov, Russia; e-mail: irenhor@mail.ru.


Similar Articles


Бионика Медиа