Клиническая Нефрология » Особенности венозного кровотока почек при остром панкреатите

Особенности венозного кровотока почек при остром панкреатите

Ю.С. Винник, Е.В. Репина, Е.В. Серова, А.С. Макаркин, Е.И. Плеханова.
1 Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, Красноярск 2 КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7», Красноярск 3 ФГБУЗ «Сибирский клинический центр» ФМБА России, Красноярск

Цель. Изучение кровотока в междолевых венах почек с помощью ультразвуковой допплерографии у больных острым панкреатитом (ОП).
Материал и методы. Обследованы 96 пациентов с ОП разной степени тяжести в возрасте от 20 до 60 лет. Число больных с отечной формой ОП составило 54 (56,3%), с асептическим панкреонекрозом – 22 (22,9%), с инфицированным панкреонекрозом – 20 (20,8%). Исследование проведено с помощью УЗ-аппарата SonoScape SSI-8000 (Китай–США) с использованием конвексного датчика частотой 3,5–5 МГц.
Результаты. При всех формах ОП выявлено достоверное увеличение максимальной скорости кровотока в междолевых венах: при отечной форме – до 18,2–57,2 см/с, при стерильном панкреонекрозе – до 16,8–38,71, при инфицированном панкреонекрозе – до 18,5–43,61 (у здоровых – 12,1–14,5 см/с). Увеличение скорости венозного кровотока в междолевых венах почек при ОП, вероятнее всего, связано с включением механизма артериовенозного шунтирования, средства патологической компенсации повышенного периферического сопротивления сосудистого русла, усиливающего ишемию почечной коры при повреждении почек на фоне ОП. Динамическое ультразвуковое допплерографическое исследование скорости венозного кровотока в перспективе может быть использовано для контроля над эффективностью проводимого лечения и коррекции почечных дисфункций у больных острым панкреатитом.

Ключевые слова: динамическое ультразвуковое допплерографическое исследование, венозный кровоток почек, острый панкреатит, острое повреждение почек, артериовенозное шунтирование

Введение

Органная дисфункция, развивающаяся на фоне острого панкреатита (ОП), – одна из главных причин летальности [1, 6, 9, 12]. Эндогенная интоксикация при панкреонекрозе приводит к нарушению гемостаза, коагулопатии, является причиной нарушений в микроциркуляторном русле различных органов, в частности почек [5, 7]. По литературным данным [4], при аутопсии больных, умерших от панкреонекроза, поражение почек наблюдалось у 92 (69,7%) из 132 человек. Морфологически были верифицированы явления экссудативного интерстициального нефрита. Отмечена нейтрофильная лейкоцитарная инфильтрация клубочков. В сосудах почек были выражены явления тромбоваскулита. По данным Н.Л. Ткаченко и А.А. Идрисова, при гистологическом исследовании почек людей, умерших от панкреонекроза, количество сосудов в корковом веществе уменьшено, а в мозговом – увеличено [10, 11]. Изменения в мозговом веществе свидетельствуют об усилении юкстамедуллярного шунтирования и связаны с переполнением кровью прямых артериол. В венозном отделе наблюдается запустевание капилляров и венул в корковом веществе и резкое расширение венул в мозговом веществе. Ишемия почек является причиной острого некроза канальцев. Вместе с тем в генезе патологического состояния почек большое значение имеет венозный стаз. Кроме того, одним из механизмов, усиливающих ишемию почечной коры, является артериовенозное юкстамедуллярное шунтирование [3]. Данных о венозном кровотоке (ВК) паренхимы почки при ОП в литературе, посвященной импульсной допплерометрии, нами не найдено. Следует отметить, что данные о ВК почек в литературе встречаются крайне редко.

Параметром, характеризующим ВК, является его максимальная или средняя скорость, измеряемая на данном участке сосуда методом ультразвуковой (УЗ) импульсной допплерометрии [3, 8, 13, 14]. Этот показатель может быть полезным в диагностике острого повреждения почек при любой ургентной патологии, а также для оценки степени почечной дисфункции. По данным исследований Е.А. Квятковского, в почечных венах здоровых взрослых людей максимальная скорость кровотока (Vmax) в почечной вене составляет 0,24± 0,01 м/с, в венах почечного синуса – 0,19±0,01 м/с, в междолевых венах – 0,13±0,01, в дуговых венах – 0,10±0,01 м/с. Поскольку патологические процессы при ОП происходят преимущественно в микроциркуляторном русле, становится понятным интерес к исследованию кровотока в сосудах паренхимы почек [3, 15].

Венозная интраорганная система почек во многом совпадает с артериальной, но количество внутрипочечных вен больше количества артерий. После прохождения через клубочковые и перитубулярные капиллярные сети кровь собирается в венозные сплетения, представленные звездчатыми венами. От них начинаются радиально расположенные междольковые вены, которые направляются в дуговые вены, формирующие междолевые вены [2, 3]. Ввиду малого диаметра долевых и междольковых вен, трудностей их визуализации, особенно для тяжелых больных, в условиях ургентной хирургической помощи в большинстве случаев оценить кровоток на этом уровне без необходимой подготовки не представляется возможным. Тем не менее УЗ-допплерографическое исследование междолевых сосудов (артерий и вен) возможно выполнить без особой подготовки пациента к исследованию [16].

Целью нашего исследования стало изучение кровотока в междолевых венах почек с помощью УЗ-допплерографии больных ОП разной степени тяжести.

Материал и методы

Всего обследованы 96 пациентов с ОП разной степени тяжести в возрастной категории от 20 до 60 лет в отсутствие в анамнезе заболеваний почек и сахарного диабета. Число больных отечной формой ОП составило 54 (56,3%), асептическим панкреонекрозом – 22 (22,9%), инфицированным панкреонекрозом – 20 (20,8%).

Исследование проведено с помощью УЗ-аппарата SonoScape SSI-8000 (Китай – США) с использованием конвексного датчика частотой 3,5–5 МГц, при опорожненном мочевом пузыре в первые часы поступления больного в хирургическое отделение. УЗ-исследование почек проведено в В-режиме по стандартной методике. Затем оно выполнялось в положении на боку (левом, правом), при установке датчика на продолжении средней подмышечной линии. В положении на животе, при установке датчика в поясничной области паравертебрально справа и слева проводилось сканирование почек с применением цветового допплеровского картирования в различных плоскостях (сагиттальной, поперечной, косой). Измерялась Vmax в междолевых венах обеих почек (на уровне почечных столбов вплоть до основания пирамид; см. рисунок). Полученные данные сравнивались с показателями кровотока в междолевых венах почек у здоровых людей.

Статистическая обработка полученных результатов проведена на персональном компьютере с помощью программы «Microsoft Excel» с соблюдением принципов статистического анализа, принятых для исследований в биологии и медицине.

Результаты

При всех формах ОП выявлено достоверное увеличение Vmax в междолевых венах: при отечной форме – до 18,2–57,2 см/с, при стерильном панкреонекрозе – до 16,8–38,71, при инфицированном панкреонекрозе – до 18,5–43,61 см/с (см. таблицу).

Увеличение скорости ВК в междолевых венах почек при ОП, вероятнее всего, связано с включением механизма артериовенозного шунтирования, являющегося средством патологической компенсации повышенного периферического сопротивления сосудистого русла, усиливающего ишемию почечной коры при повреждении почек на фоне ОП.

Несомненно, что без глубоких знаний о состоянии сосудистого русла паренхимы почек при эндотоксикозе и после его устранения невозможно качественное улучшение патогенетической терапии больных острым повреждением почек, осложняющим течение многих ургентных заболеваний, в частности ОП и его деструктивных форм. Выявление изменений гемодинамических показателей интраорганных сосудов почек позволит расширить представление о механизмах адаптации системы кровообращения, что имеет важное значение для неотложной хирургии. С учетом показателей ВК в междолевых венах можно косвенно судить о степени ишемии в корковом веществе почки при остром повреждении почек на фоне ОП.

Заключение

Таким образом, УЗ-мониторинг скорости ВК в междолевых венах позволяет оценивать функциональное состояние почки при ОП, особенно при его деструктивных формах. Динамическое УЗ-допплерографическое исследование скорости ВК в перспективе будет полезным для контроля над эффективностью проводимого лечения и коррекции почечных дисфункций у больных ОП.

Литература

1. Горский В.А., Агапов М.А., Хорева М.В. и др. Возможный путь коррекции синдрома системной воспалительной реакции при остром панкреатите // Хирургия. – 2010. – № 2. – С. 36–39.
2. Квятковская Т.А., Чернявская Е.Х., Куцяк Т.Л. Анатомо-сонографическое сопоставление морфометрических данных почечных сосудов и их внутриорганных ветвей // Российские морфологические ведомости. – 2000. – № 1–2. – С. 201–202.
3. Квятковский Е.А., Квятковская Т.А. Ультрасонография и допплерография в диагностике заболеваний почек. – Днепропетровск: Новая идеология. – 2003. – 318 с.
4. Майоров В.М., Дундаров З.А., Подольский А.Л. Морфологические изменения внутренних органов при остром некротизирующем панкреатите // Новости хирургии. – 2010. – № 5. – С. 28–36.
5. Милюков В.Е., Телепанов Д.Н., Гурьев Г.С. О патогенезе острой почечной недостаточности при острой тонкокишечной непроходимости, осложненной перитонитом // Регионарное кровообращение и микроциркуляции. – 2009. – № 4. – С. 13–16.
6. Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Рамазанова Ю.И. и др. Особенности профилактики и лечения дисфункции печени и почек при остром панкреатите // Украiнский журнал хiрургii. – 2011. – № 2. – С. 40–44.
7. Копылова Ю.В., Поз Я.Л., Строков А.Г. и др. Острое повреждение почек: исторические аспекты и критерии диагностики // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2010. – № 1. –
С. 94–99.
8. Панкратенко Т.Е., Дворяковский И.В., Скутина Л.Е. Ультразвуковые показатели почечного кровотока у здоровых детей и подростков // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2006. – № 2. –
С. 48–54.
9. Паскарь С.В. Полиорганная дисфункция и ее влияние на исход лечения больных с тяжелым острым панкреатитом // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2010. – № 49. – С. 79–81.
10. Смирнов А.В., Каюков И.Г., Дегтерева О.А. и др. Проблемы диагностики и стратификации тяжести острого повреждения почек // Нефрология. –
2009. – № 3. – С. 9–18.
11. Ткаченко Н.Л., Идрисов А.А. Структурные изменения канальцев и интраорганных сосудов при панкреонекрозе // Морфология. – 2008. –
№ 2. – С. 134.
12. Hung-Yuan I., Lai J.-I., Lai Y.-C. et al. Acute renal failure in severe pancreatitis: a population-based study // Informa healthcare. – 2011. – Vol. 116(2). – P. 155–159.
13. Bertolotto M., Quaia E., Rimondini A. Current role of Doppler ultrasound in acute renal failure // Radiol. Med. (Torino). – 2001. – Vol. 102(5–6). –
P. 180–184.
14. Popov D., Krasteva R., Ivanova R. et al. Doppler parameters of hepatic and renal hemodynamics in patients with liver cirrhosis // International J. Nephrology. – 2012. – Vol. 2012. – P. 1–9.
15. Mehta R.Z., Chertow C. Acute renal failure definitions and classification? // J. Am. Soc. Nephrol. – 2004. – Vol. 15. – P. 407–410.
16. Nalesso F., Ricci Z., Ronco C. Management of acute renal disfunction in sepsis // Current Infectious Disease Reports. – 2012. – Vol. 14 (5). – P. 462–473.

Об авторах / Для корреспонденции

Информация об авторах:
Винник Ю.С. – засл. деятель науки РФ, засл. врач РФ, зав. кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава РФ, д.м.н., профессор
Е-mail: yuvinnik@yandex.ru
Репина Е.В. – заочный аспирант кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф.
В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава РФ, врач ультразвуковой диагностики КГБУЗ КМКБ № 7, ФГБУЗ СКЦ ФМБА России
Серова Е.В. – ассистент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава РФ, врач ультразвуковой диагностики КГБУЗ «КМКБ № 7», к.м.н.
Макаркин А.С. – директор ФГБУЗ «Сибирский клинический центр» ФМБА России, к.м.н.
Плеханова Е.И. – врач ультразвуковой диагностики ФГБУЗ «Сибирский клинический центр» ФМБА России