Частота острого повреждения почек (ОПП) за последние годы неуклонно увеличивается [1, 2], в отделениях реанимации и интенсивной терапии ОПП наблюдается уже более 25% больных [3], и это приводит к росту внутригоспитальной летальности [4, 5]. Помимо ухудшения прогноза основного заболевания наличие ОПП требует более длительного стационарного лечения, увеличиваются затраты системы здравоохранения [6–8].

За последние годы растет заболеваемость и смертность при пневмонии, в т.ч. внебольничной, при этом одной из причин высокой летальности при пневмонии остается острое повреждение почек [9, 10]. Между тем распространенность и тяжесть ОПП у больных пневмонией изучена недостаточно. Так, одним из критериев тяжелого ее течения считается уровень креатинина сыворотки >176,7 мкмоль/л [11], что свидетельствует о выраженном снижении функции почек, однако даже умеренное снижение функции неблагоприятно влияет на прогноз ряда заболеваний, что нашло отражение в Рекомендациях нефрологов по острому повреждению почек [12].

Целью исследования стало изучение частоты и тяжести ОПП среди больных внебольничной пневмонией (ВП).

Материал и методы

Обследованы 162 больных, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска в период с апреля по ноябрь 2014 г. с внебольничной пневмонией. Мужчин было 112 (69,1%), женщин – 40 (30,9%), средний возраст больных составил 54,2±17,5 лет. Внебольничную пневмонию диагностировали согласно Рекомендациям Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии [11]. Риск неблагоприятного прогноза оценивался по шкалам CURB-65 и CRB-65 [13].

ОПП диагностировали и классифицировали согласно Рекомендациям KDIGO [12]. За исходный принимали креатинин сыворотки в день госпитализации, если в процессе лечения наблюдалось увеличение креатинина, или наименьшее значение концентрации креатинина в период госпитализации, если отмечалось снижение уровня креатинина. Кроме того, почечную дисфункцию оценивали по расчетному креатинину, соответствующему скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 75 мл/мин/1,73 м2 [14]. Показаний к катетеризации мочевого пузыря у обследованных больных не было, поэтому точное определение почасового диуреза было невозможно. Характеристика больных представлена в табл. 1.

Статистическая обработка материала проведена с использованием программы Statistica v. 6.0. Достоверность различий между параметрами определена при распределении, близком к нормальному, по критерию t-Стьюдента для несвязанных переменных и Mann–Whitney U-test, если распределение отличалось от нормального. Для сравнения двух групп по качественному признаку использован χ2 Пирсона с поправкой Йетса. В случае приближенно нормального распределения данные представлены в виде M±SD, где M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение. В противном случае данные представлены в виде Me (ИКР), где Me – медиана, ИКР – интерквартильный размах: 25–75 процентиль. Различие считали достоверным при р<0,05.

Результаты

Девять больных с первого дня госпитализации получали лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), остальные – в пульмонологическом отделении.

За первые сутки госпитализации концентрация креатинина сыворотки крови составила 112,5±94,2 мкмоль/л. При этом только у 15 (9,3%) больных креатинин сыворотки был >176,7 мкмоль/л, что считается одним из критериев тяжелого течения внебольничной пневмонии [11]. На протяжении первых 2 суток после поступления у 11 (6,8%) больных креатинин увеличился больше чем на 26,5 мкмоль/л, что соответствует критериям ОПП. На протяжении первых 7 дней госпитализации по внутригоспитальной динамике креатинина ОПП диагностировано еще у 16 (9,9%) больных. В целом, согласно Рекомендациям KDIGO, ОПП имели 27 (16,7%) больных: 8 – первую стадию, 15 – вторую и 4 – третью стадию ОПП.

СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 на протяжении более 7 суток имели 12 больных, что позволяет говорить о наличии у них либо острой, либо хронической болезни почек, причем у 4 из них наблюдалось ОПП по динамике креатинина.

Больные ОПП были старше, у них была более выражена одышка, чаще при поступлении выявлялось снижение систолического артериального давления <90 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления <60 мм рт.ст. (табл. 2). Гендерных различий в группах выявлено не было, больные ОПП не различались по длительности ВП до поступления в стационар.

На ИВЛ находились 9 больных, из которых четверым диагностировано ОПП.

В группе больных ВП, осложненной ОПП, умерли 7 (25,9%), в отсутствие ОПП – также 7 (5,2%) больных (χ2=9,77, р=0,002). Наличие ОПП у больных внебольничной пневмонией было ассоциировано с увеличением риска неблагоприятного прогноза по шкале как CURB-65 (рис. 1), так и CRB-65, не учитывающей концентрацию азота мочевины крови (рис. 2). Следует отметить, что не было выявлено связи между концентрацией креатинина крови при поступлении и частотой дыхательных движений (r=0,14, p=0,08), уровнем систолического и диастолического артериального давления (r=-0,05, p=0,6 и r=-0,03, p=0,7 соответственно).

Обсуждение

Летальность больных тяжелой внебольничной пневмонией достигает 58% [15]. Невысокая летальность в группе обследованных нами больных объясняется особенностями контингента только: у 9 при госпитализации состояние расценивалось как тяжелое и они были госпитализированы в ОРИТ. В ряде исследований установлено существенное увеличение риска летального исхода среди больных ВП при развитии ОПП. Так, в исследовании А. Díaz et al. [16] отношение шансов при наличии ОПП составило 5,1, в исследовании C. Sabatier et al. [17] – 4,7. Поэтому вполне закономерно, что основные шкалы для оценки риска неблагоприятного прогноза при внебольничной пневмонии (CURB-65, PORT) включают оценку функции почек [13, 18]. Однако обращает на себя внимание, что оценка функции почек по этим шкалам проводится по концентрации мочевины (азота мочевины) в сыворотке крови, что может отражать не только нарушение функции почек, но и повышение белкового катаболизма. Современные критерии диагностики ОПП основаны на определении динамики креатинина сыворотки крови и диуреза [12].

Распространенность ОПП среди больных ВП изучена недостаточно, причем полученные результаты довольно неоднородны. Так, А. Díaz et al. [16] среди больных ВП, поступивших в ОРИТ, диагностировали ОПП у 22% больных, в то время как, по данным N. Mongardon et al. [19], распространенность ОПП почти в два раза выше – 39,2%. R. Murugan et al. [20] при проведении многоцентрового исследования среди 1836 больных ВП, из которых 1030 (56,1%) имели I–III классы риска неблагоприятного исхода по шкале PORT, т.е. легкую и среднетяжелую формы заболевания, диагностировали ОПП у 34,4% больных, в.ч. у больных с нетяжелым течением – у 20,3%.

По результатам нашего исследования по внутригоспитальной динамике креатинина ОПП диагностировано 27 (16,7%) больным. Почечная дисфункция, при которой креатинин сыворотки был выше соответствующего расчетной СКФ 75 мл/ми/1,73 м2, наблюдалась у 37 (22,8%) больных ВП, однако это не позволяет исключать у них наличие хронической болезни почек. Расчетный креатинин использовался в классификации ОПП RIFLE [14], причем авторы назвали начальную стадию – «Риск», модификацией критериев RIFLE стала классификация AKIN, в которой для тех же критериев использовали более привычное для практической медицины деление на три стадии [21]. В Рекомендациях KDIGO самостоятельных критериев нет, в них объединены критерии RIFLE и AKIN [12]. Значение расчетного креатинина для диагностики почечной дисфункции не определено, но очевидно, что он не пригоден для дифференциальной диагностики ОПП и ХБП.

Развитие ОПП чаще наблюдалось среди больных пожилого возраста с дыхательной недостаточностью и нарушениями гемодинамики. Эти больные должны вызывать особую настороженность врача. Своевременная диагностика ОПП может ему помочь в правильном выборе тактики ведения больных и избегать назначения потенциально опасных медицинских вмешательств и нефротоксичных препаратов.

Выводы

1. Острое повреждение почек, диагностированное по внутригоспитальной динамике креатинина сыворотки крови, осложняет течение внебольничной пневмонии в 27 (16,7%) случаев.
2. Креатинин сыворотки в период госпитализации превышал более чем на 50% расчетный креатинин, соответствующий СКФ 75 мл/мин/1,73 м2, у 37 (22,8%) больных внебольничной пневмонией, однако,этот метод, выявляя почечную дисфункцию, не позволяет дифференцировать острое повреждение почек от хронической болезни почек.
3. Острое повреждение почек чаще развивается среди больных пожилого возраста с дыхательной недостаточностью, наличием в анамнезе заболеваний мочевыводящей системы и снижением систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. и(или) диастолического артериального давления ниже 60 мм рт.ст.
4. Острое повреждение почек, диагностированное по внутригоспитальной динамике креатинина сыворотки, увеличивает летальность больных внебольничной пневмонией.