Частота острого повреждения почек (ОПП) за последние годы неуклонно увеличивается [1, 2], в отделениях реанимации и интенсивной терапии ОПП наблюдается уже более 25% больных [3], и это приводит к росту внутригоспитальной летальности [4, 5]. Помимо ухудшения прогноза основного заболевания наличие ОПП требует более длительного стационарного лечения, увеличиваются затраты системы здравоохранения [6–8].
За последние годы растет заболеваемость и смертность при пневмонии, в т.ч. внебольничной, при этом одной из причин высокой летальности при пневмонии остается острое повреждение почек [9, 10]. Между тем распространенность и тяжесть ОПП у больных пневмонией изучена недостаточно. Так, одним из критериев тяжелого ее течения считается уровень креатинина сыворотки >176,7 мкмоль/л [11], что свидетельствует о выраженном снижении функции почек, однако даже умеренное снижение функции неблагоприятно влияет на прогноз ряда заболеваний, что нашло отражение в Рекомендациях нефрологов по острому повреждению почек [12].
Целью исследования стало изучение частоты и тяжести ОПП среди больных внебольничной пневмонией (ВП).
Материал и методы
Обследованы 162 больных, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска в период с апреля по ноябрь 2014 г. с внебольничной пневмонией. Мужчин было 112 (69,1%), женщин – 40 (30,9%), средний возраст больных составил 54,2±17,5 лет. Внебольничную пневмонию диагностировали согласно Рекомендациям Российского респираторного общества и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии [11]. Риск неблагоприятного прогноза оценивался по шкалам CURB-65 и CRB-65 [13].
ОПП диагностировали и классифицировали согласно Рекомендациям KDIGO [12]. За исходный принимали креатинин сыворотки в день госпитализации, если в процессе лечения наблюдалось увеличение креатинина, или наименьшее значение концентрации креатинина в период госпитализации, если отмечалось снижение уровня креатинина. Кроме того, почечную дисфункцию оценивали по расчетному креатинину, соответствующему скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 75 мл/мин/1,73 м2 [14]. Показаний к катетеризации мочевого пузыря у обследованных больных не было, поэтому точное определение почасового диуреза было невозможно. Характеристика больных представлена в табл. 1.
Статистическая обработка материала проведена с использованием программы Statistica v. 6.0. Достоверность различий между параметрами определена при распределении, близком к нормальному, по критерию t-Стьюдента для несвязанных переменных и Mann–Whitney U-test, если распределение отличалось от нормального. Для сравнения двух групп по качественному признаку использован χ2 Пирсона с поправкой Йетса. В случае приближенно нормального распределения данные представлены в виде M±SD, где M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение. В противном случае данные представлены в виде Me (ИКР), где Me – медиана, ИКР – интерквартильный размах: 25–75 процентиль. Различие считали достоверным при р<0,05.
Результаты
Девять больных с первого дня госпитализации получали лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), остальные – в пульмонологическом отделении.
За первые сутки госпитализации концентрация креатинина сыворотки крови составила 112,5±94,2 мкмоль/л. При этом только у 15 (9,3%) больных креатинин сыворотки был >176,7 мкмоль/л, что считается одним из критериев тяжелого течения внебольничной пневмонии [11]. На протяжении первых 2 суток после поступления у 11 (6,8%) больных креатинин увеличился больше чем на 26,5 мкмоль/л, что соответствует критериям ОПП. На протяжении первых 7 дней госпитализации по внутригоспитальной динамике креатинина ОПП диагностировано еще у 16 (9,9%) больных. В целом, согласно Рекомендациям KDIGO, ОПП имели 27 (16,7%) больных: 8 – первую стадию, 15 – вторую и 4 – третью стадию ОПП.
СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 на протяжении более 7 суток имели 12 больных, что позволяет говорить о наличии у них либо острой, либо хронической болезни почек, причем у 4 из них наблюдалось ОПП по динамике креатинина.
Больные ОПП были старше, у них была более выражена одышка, чаще при поступлении выявлялось снижение систолического артериального давления <90 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления <60 мм рт.ст. (табл. 2). Гендерных различий в группах выявлено не было, больные ОПП не различались по длительности ВП до поступления в стационар.
На ИВЛ находились 9 больных, из которых четверым диагностировано ОПП.
В группе больных ВП, осложненной ОПП, умерли 7 (25,9%), в отсутствие ОПП – также 7 (5,2%) больных (χ2=9,77, р=0,002). Наличие ОПП у больных внебольничной пневмонией было ассоциировано с увеличением риска неблагоприятного прогноза по шкале как CURB-65 (рис. 1), так и CRB-65, не учитывающей концентрацию азота мочевины крови (рис. 2). Следует отметить, что не было выявлено связи между концентрацией креатинина крови при поступлении и частотой дыхательных движений (r=0,14, p=0,08), уровнем систолического и диастолического артериального давления (r=-0,05, p=0,6 и r=-0,03, p=0,7 соответственно).
Обсуждение
Летальность больных тяжелой внебольничной пневмонией достигает 58% [15]. Невысокая летальность в группе обследованных нами больных объясняется особенностями контингента только: у 9 при госпитализации состояние расценивалось как тяжелое и они были госпитализированы в ОРИТ. В ряде исследований установлено существенное увеличение риска летального исхода среди больных ВП при развитии ОПП. Так, в исследовании А. Díaz et al. [16] отношение шансов при наличии ОПП составило 5,1, в исследовании C. Sabatier et al. [17] – 4,7. Поэтому вполне закономерно, что основные шкалы для оценки риска неблагоприятного прогноза при внебольничной пневмонии (CURB-65, PORT) включают оценку функции почек [13, 18]. Однако обращает на себя внимание, что оценка функции почек по этим шкалам проводится по концентрации мочевины (азота мочевины) в сыворотке крови, что может отражать не только нарушение функции почек, но и повышение белкового катаболизма. Современные критерии диагностики ОПП основаны на определении динамики креатинина сыворотки крови и диуреза [12].
Распространенность ОПП среди больных ВП изучена недостаточно, причем полученные результаты довольно неоднородны. Так, А. Díaz et al. [16] среди больных ВП, поступивших в ОРИТ, диагностировали ОПП у 22% больных, в то время как, по данным N. Mongardon et al. [19], распространенность ОПП почти в два раза выше – 39,2%. R. Murugan et al. [20] при проведении многоцентрового исследования среди 1836 больных ВП, из которых 1030 (56,1%) имели I–III классы риска неблагоприятного исхода по шкале PORT, т.е. легкую и среднетяжелую формы заболевания, диагностировали ОПП у 34,4% больных, в.ч. у больных с нетяжелым течением – у 20,3%.
По результатам нашего исследования по внутригоспитальной динамике креатинина ОПП диагностировано 27 (16,7%) больным. Почечная дисфункция, при которой креатинин сыворотки был выше соответствующего расчетной СКФ 75 мл/ми/1,73 м2, наблюдалась у 37 (22,8%) больных ВП, однако это не позволяет исключать у них наличие хронической болезни почек. Расчетный креатинин использовался в классификации ОПП RIFLE [14], причем авторы назвали начальную стадию – «Риск», модификацией критериев RIFLE стала классификация AKIN, в которой для тех же критериев использовали более привычное для практической медицины деление на три стадии [21]. В Рекомендациях KDIGO самостоятельных критериев нет, в них объединены критерии RIFLE и AKIN [12]. Значение расчетного креатинина для диагностики почечной дисфункции не определено, но очевидно, что он не пригоден для дифференциальной диагностики ОПП и ХБП.
Развитие ОПП чаще наблюдалось среди больных пожилого возраста с дыхательной недостаточностью и нарушениями гемодинамики. Эти больные должны вызывать особую настороженность врача. Своевременная диагностика ОПП может ему помочь в правильном выборе тактики ведения больных и избегать назначения потенциально опасных медицинских вмешательств и нефротоксичных препаратов.
Выводы
- Острое повреждение почек, диагностированное по внутригоспитальной динамике креатинина сыворотки крови, осложняет течение внебольничной пневмонии в 27 (16,7%) случаев.
- Креатинин сыворотки в период госпитализации превышал более чем на 50% расчетный креатинин, соответствующий СКФ 75 мл/мин/1,73 м2, у 37 (22,8%) больных внебольничной пневмонией, однако,этот метод, выявляя почечную дисфункцию, не позволяет дифференцировать острое повреждение почек от хронической болезни почек.
- Острое повреждение почек чаще развивается среди больных пожилого возраста с дыхательной недостаточностью, наличием в анамнезе заболеваний мочевыводящей системы и снижением систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. и(или) диастолического артериального давления ниже 60 мм рт.ст.
- Острое повреждение почек, диагностированное по внутригоспитальной динамике креатинина сыворотки, увеличивает летальность больных внебольничной пневмонией.