The impact of chronic kidney disease on the morphofunctional and electrical remodeling of the heart in patients with persistent atrial fibrillation undergoing coronary artery bypass graft surgery with concomitant radiofrequency ablation


B.G. Iskenderov, O.N. Sisina, E.N. Lazareva

Aim of the study. To assess the effects of chronic kidney disease (CKD) on the morphological, functional and electrical remodeling of the heart in patients with persistent AF undergoing CABG and concomitant radiofrequency ablation (RFA) of pulmonary vein ostia.
Materials and methods. 318 patients (208 men and 110 women) aged 48 to 65 years (mean age 59.4±6.3 years) underwent clinical investigation before and 12 months after CABG combined with RFA. Patients were divided into two groups depending on the initial glomerular filtration rate (GFR): 234 patients had GFR above 60 ml/min/1.73 m2 (group 1) and 75 patients had GFR below 60 ml/min/1.73 m2 (group 2).
Results. At 12 months after surgery GFR in group 2 increased by an average of 24.9% (p=0.007), which was 13.8% (p=0.012) lower than in group 1. Despite significant improvements in the characteristics of cardiac hemodynamics in group 2, their mean values were significantly inferior to those in group 1. In addition, in patients with stable sinus rhythm measures of left atrial effective refractory period (LAERP) and arrhythmia induction pacing frequency threshold (AIPFT) significantly increased, while heart rate and frequency of f-waves during in AF, on the contrary, decreased. At 12 months after surgery 76.5% of patients of group 1 and 62.7% of patients of group 2 retained a stable sinus rhythm without antiarrhythmic drugs(p=0.036).It was found that successful RFA resulted in significantly higher GFR (p<0.001), then in patients with recurrent AF.
Conclusion. It was demonstrated that the reduced GFR affects the morphofunctional and electrical remodeling of the heart and is a risk factor for late recurrence of AF after CABG with concomitant RFA.

Введение

Многочисленными клиническими исследованиями доказано, что фибрилляция предсердий (ФП) является независимым фактором риска кардиоваскулярных осложнений и смертности [1]. Медикосоциальная значимость ФП определяется тем, что она относится к наиболее часто встречающимся видам тахиаритмий, которая составляет примерно треть госпитализаций по поводу нарушений ритма [1, 2]. Кроме того, ФП представляет большую финансовую проблему для системы здравоохранения, т.к. расходы на лечение этих больных на 35–40% выше, чем у больных той же возрастной группы без ФП [1, 3].

К основным кардиоваскулярным осложнениям ФП относятся тромбоэмболии, включая кардиоэмболический инсульт, прогрессирующая сердечная недостаточность и хроническая болезнь почек (ХБП), вызывающие высокую степень инвалидизации, снижение качества жизни и выживаемости [1, 4–7]. Известно, что заболевания сердечно-сосудистой системы и почек между собой тесно интегрированы и это объясняется общностью факторов риска, универсальными механизмами патогенеза, взаимоотягощающим прогнозом и необходимостью соблюдения единой стратегии нефро- и кардиопротекции [8, 9].

Одним из важных аспектов кардиоренальных взаимоотношений является влияние сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или протеинурии на риск возникновения ФП [8, 10, 11]. В свою очередь часто рецидивирующая ФП или тахисистолическая форма постоянной ФП способствует развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН), ассоциированной с увеличением риска снижения СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 в 1,8 раза и появления протеинурии в 2,2 раза [6]. Также установлено, что почечная дисфункция является предиктором ранних рецидивов ФП после успешной кардиоверсии [12]. Результаты клинических исследований выявили, что наличие ХБП у больных персистирующей ФП служит дополнительным фактором риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий [11, 13].

Начиная с 1980-х гг. в клинической практике широко применяются хирургические и интервенционные методы лечения нарушений ритма сердца, в т.ч. при различных формах ФП [1, 2, 14]. Наиболее часто используется радиочастотная аблация (РЧА) аритмогенных зон в виде различных модификаций операции «лабиринт» (Maze), эффективность которых у больных персистирующей ФП варьируется от 45 до 90% [2, 15, 16]. Кроме того, в последние годы часто прибегают к хирургической РЧА в ходе выполнения симультанных кардиохирургических вмешательств [2, 3, 14].

Целью настоящего исследования – изучение влияния ХБП на морфофункциональное и электрическое ремоделирование сердца у больных персистирующей ФП, подвергнутых аортокоронарному шунтированию (АКШ) в сочетании с РЧА.

Материал и методы

В клиническое исследование были включены 318 больных (208 мужчин и 110 женщин) в возрасте от 48 до 65 лет (средний возраст – 59,4±6,3 года) с персистирующей ФП, подвергнутых операции АКШ в сочетании с РЧА легочных вен и ганглионарных сплетений в левом предсердии. Кроме того, одномоментно выполнена изоляция ушка левого предсердия с целью профилактики кардиоэмболического инсульта, особенно в случае неуспешной процедуры РЧА. Величина СКФ у 243 больных была выше 60 мл/мин/1,73 м2 (1-я группа) и у 75 больных составила от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 (2-я группа), что соответствует определению ХБП согласно рекомендациям KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) [16].

Сравнение исходных клинико-инструментальных данных в группах показало, что во 2-й группе частота и длительность пароксизмов ФП, количество госпитализаций по поводу ФП достоверно выше, а частота асимптомных пароксизмов ФП – ниже, чем в 1-й группе (табл. 1). Кроме того, во 2-й группе по сравнению с 1-й отмечено преобладание коморбидных состояний. Величина СКФ в 1-й группе была достоверно выше (в среднем на 28,4%; p<0,001), чем во 2-й.

Критерии исключения из исследования: первичные заболевания почек; сахарный диабет 2 типа; больные, находящиеся на программном гемодиализе до операции; синдром слабости синусового узла и атриовентрикулярная (АВ) блокада; клапанные пороки сердца; дополнительные предсердно-желудочковые соединения; патология щитовидной железы с нарушением гормональной активности.

СКФ вычислена по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) [16]. Острое повреждение почек (ОПП) в ранний период после операции диагностирован по уровню креатинина сыворотки с использованием критерия AKIN (Acute Kidney Injury Network) [17].

Допплер-эхокардиография проведена на аппарате Acuson X300 («Siemens-Acuson», Германия) при синусовом ритме. Определены конечно-диастолический и конечно-систолический размеры левого желудочка (КДР ЛЖ, КСР ЛЖ), индекс объема левого предсердия (иОЛП), фракция выброса (ФВ) ЛЖ, сердечный индекс (СИ), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ (%∆S) и удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС). Для оценки диастолической функции ЛЖ определены показатели трансмитрального диастолического потока: максимальная скорость быстрого и медленного кровенаполнения (Ve, Va); их соотношение (Ve/Va); время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT); время замедления потока в фазу быстрого кровенаполнения (DT). По данным рентгенографии органов грудной клетки вычислено кардиоторакальное отношение (КТО).

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца проведено с помощью чреспищеводной электростимуляции (ЧПЭС) левого предсердия. Вычислены следующие показатели: продолжительность кардиоцикла (интервал R−R); дисперсия зубца Р (dP); время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ); корригированное ВВФСУ (КВВФСУ); эффективный рефрактерный период левого предсердия (ЭРПлп); эффективный рефрактерный период АВ-соединения (ЭРПав); показатель «точка Венкебаха»; частотные пороги индуцирования аритмии и ишемии миокарда (ЧПИА, ЧПИИ). Холтеровское мониторирование ЭКГ проведено с помощью системы «Astrocard» («Медитек», Россия) для выявления нарушений сердечного ритма, в т.ч. бессимптомных и коротких пароксизмов ФП длительностью менее 30 секунд. Исследования проведены до, через 6 и 12 месяцев после операции.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации всемирной медицинской ассоциации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом института, и больные подпиcали письменное информированное согласие.

Статистическая обработка результатов исследования проведена при помощи программы Statistica 6.0. Нормальность распределения признаков определена по тесту Колмогорова–Смирнова. Данные были представлены в виде M±SD.

В зависимости от нормальности распределения признаков достоверность различий показателей определена с помощью параметрических (t-критерия Стьюдента) и непараметрических методов (U-критерия Манна–Уитни). Качественные признаки сравнили путем определения непараметрического χ2-критерия Пирсона. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты

Необходимо отметить, что во 2-й группе в ранний послеоперационный период сердечно-сосудистые осложнения – периоперационный инфаркт миокарда, ишемический инсульт, острая почечная недостаточность, возникали достоверно чаще, чем в 1-й группе. В первые сутки после операции ОПП диагностировалось у 54 (22,2%) больных 1-й группы и у 37 (49,3%) 2-й: χ2=19,3 (p<0,001). При этом в 1-й группе I стадия ОПП была выявлена в 67,9% случаев, II – в 27,6% и III стадия – в 4,5% случаев, во 2-й группе – в 30,7; 45,3 и 24,0% случаев соответственно. Госпитальная летальность в 1-й группе составила 2,1% и во 2-й – 10,7% (χ2=8,75; p=0,003).

В ближайшие 2–3 недели после операции у 112 (35,2%) больных возобновились ранние рецидивы ФП и/или трепетания предсердий, в т.ч. в 1-й группе у 77 (31,7%) больных и во 2-й – у 35 (46,7%). Различие между группами достоверно: χ2=5,0 (p=0,025). У остальных (64,8%) больных был синусовый ритм. Больным с ранними рецидивами ФП назначали антиаритмическую терапию (ААТ).

Анализ результатов РЧА через 12 месяцев после операции в 1-й группе выявил стабильный синусовый ритм (отсутствие поздних рецидивов ФП) без применения ААТ у 182 (76,5%) больных и с ААТ – у 210 (88,2%), во 2-й группе – у 42 (62,7%) и 51 (76,1%) больного соответственно. Различия между группами были достоверными как при использовании ААТ (χ2=4,41; p=0,036), так и без него (χ2=5,27; p=0,022).

Сравнение морфофункциональных показателей сердца до операции не выявило достоверных различий в зависимости от фильтрационной функции почек в группах (табл. 2). Через 12 месяцев после операции морфофункциональные показатели сердца по сравнению с их исходными значениями в группах изменились достоверно. Так, в обеих группах увеличение показателей СИ и уменьшение УПСС были достоверными. Кроме того, показатели диастолической функции ЛЖ, особенно скоростные показатели трансмитрального потока, значительно улучшились.

Несмотря на достоверные сдвиги показателей кардиогемодинамики после операции во 2-й группе, средние значения СИ по сравнению с 1-й оказались достоверно ниже (на 8,0%; p=0,034), а показатели ИММЛЖ и иОЛП – выше: на 7,6 (p=0,027) и 15,3% (p=0,011) соответственно. Также величина СКФ после операции во 2-й группе увеличилась достоверно в среднем на 24,9% (p=0,007), однако ее средние показатели были достоверно ниже, чем в 1-й группе (на 13,8%; p=0,013).

Сравнительная оценка исходных электрофизиологических показателей сердца выявила, что во 2-й группе показатели ЭРПлп и ЧПИА достоверно ниже, чем в 1-й: в среднем на 8,2 (p=0,034) и 10,4% (p=0,023) соответственно (табл. 3). Амплитуда волн фибрилляции (f) во время пароксизма ФП в 1-й группе превышала таковую во 2-й в среднем на 13,5% (p=0,015). Кроме того, частота сердечных сокращений (ЧСС) во время ФП и дисперсия зубца P до операции у больных 2-й группы были выше, чем у больных 1-й группы. Таким образом, исходные электрофизиологические показатели сердца во 2-й группе свидетельствуют о выраженности электрической гетерогенности левого предсердия.

Через 12 месяцев после АКШ в сочетании с РЧА в обеих группах показатели ЧСС и частота волн f во время рецидивов ФП уменьшились достоверно, наоборот, амплитуда волн f, показатели ЭРПлп и ЧПИА увеличились. Кроме того, в 1-й группе динамика этих показателей более выражена, чем во 2-й. После операции АКШ в обеих группах достоверно увеличились показатели ЧПИИ, что свидетельствует о повышении ишемического порога, т.е. коронарного резерва: в 1-й группе в среднем на 15,0% (p<0,001) и во 2-й – на 12,4% (p=0,011).

Нами выявлено, что наличие дисфункции почек как до операции, так и после нее у больных с персистирующей ФП, подвергнутых АКШ в сочетании с РЧА, влияет на частоту неблагоприятных кардиоваскулярных событий и дальнейшее течение ФП. Так, показано, что к концу первого года наблюдения после операции кардиоваскулярные осложнения во 2-й группе возникали чаще, чем в 1-й (табл. 4). В связи с этим госпитализация больных во 2-й группе была достоверно чаще, чем в 1-й (p=0,004). Во 2-й группе преобладали случаи имплантации кардиостимулятора, длительно персистирующей и/или постоянной ФП и потребность приема непрямых антикоагулянтов, а также потребность в программном гемодиализе. Сердечно-сосудистая смертность в течение года после выписки больных из стационара во 2-й группе была выше, чем в 1-й: 4,5 против 2,1% (p>0,05). Развитие ХБП после операции в 1-й группе выявлено у 11 (4,6%) больных, перенесших ОПП, и прогрессирование ХБП во 2-й группе – у 6 (9,0%), в т.ч. у 10,8% больных, перенесших ОПП, и у 6,7% больных без ОПП (p>0,05).

Сравнение СКФ в зависимости от наличия поздних рецидивов ФП спустя 12 месяцев после операции выявило, что при успешной РЧА величина СКФ достоверно выше, чем у больных с рецидивами ФП, независимо от наличия ХБП в исходном состоянии: 77,5±10,4 и 60,8±9,2 мл/мин/1,73 м2 соответственно (p<0,001). Это подтверждается наличием тесной обратной корреляции СКФ с показателями, характеризующими электрическую стабильность предсердий, – показателями ЭРПлп (r=-0,65; p=0,006) и ЧПИА (r=-0,53; p=0,012).

Таким образом, наличие ХБП со сниженной СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 у больных персистирующей ФП ассоциируется с относительно низкой эффективностью процедуры РЧА по сравнению с интактной исходной функцией почек, а также неблагоприятно влияет на кардиоваскулярный и ренальный прогноз.

Обсуждение

Необходимо отметить, что эффективность РЧА значительно варьируется в зависимости от формы ФП, способов и кратности РЧА, выраженности морфофункционального ремоделирования сердца, индекса коморбидности и т.д. [2, 14, 18, 19]. Показано, что эффективность РЧА у больных пароксизмальной формой ФП по мере увеличения продолжительности наблюдения постепенно снижается и в период от года до 5 лет составляет 69–57% [3, 11, 13].

При обосновании показаний к процедуре РЧА важно прогнозирование сохранения стабильного синусового ритма в долгосрочной перспективе. С этой целью в качестве предикторов поздних рецидивов ФП обычно используют исходные морфофункциональные показатели сердца [15]. Установлено, что основными предикторами рецидивов ФП в отдаленном периоде после РЧА являются чрезмерное увеличение объема левого предсердия, хроническая сердечная недостаточность с отечным синдромом, пожилой возраст, низкая амплитуда волн ФП, дисфункция почек и т.д. [7, 19, 20].

Поскольку развитие поздних рецидивов ФП после РЧА сопряжено с неблагоприятными кардиоваскулярными событиями и повышенной смертностью, представляется актуальным не только прогнозирование эффективности РЧА до операции, но и оптимизация восстановления морфофункциональных показателей сердца после симультанной операции АКШ. P. Budera et al. [3] продемонстрировали, что у больных ФП, подвергнутых РЧА в сочетании с АКШ или протезированием клапанов сердца, кардиоваскулярный прогноз был наилучшим, чем при выполнении кардиохирургических вмешательств без РЧА.

Нами выявлено, что наряду с известными предикторами поздних рецидивов ФП большое значение имеет динамика клубочковой фильтрации почек после операции АКШ в сочетании с РЧА. Так, улучшение систолической и/или диастолической функций сердца после операции в свою очередь способствует устранению факторов риска ФП и повышению эффективности РЧА. Поэтому у большинства больных, имевших до операции ХБП, на фоне сохранения стабильного синусового ритма после АКШ в сочетании с РЧА показатели иОЛП и ИММЛЖ уменьшаются достоверно, показатели СИ и ФВ, наоборот, увеличиваются.

Важно то, что обратная динамика морфофункционального ремоделирования сердца у больных успешной РЧА отражается на увеличении показателей ЭРПлп и ЧПИА, характеризующих снижение «аритмогенной готовности» предсердий. Кроме того, выявлена тесная обратная корреляция СКФ с показателями ЭРПлп и ЧПИА. Это подтверждается тем, что у больных со стабильным синусовым ритмом после РЧА величина СКФ была достоверно выше, чем у больных с поздними рецидивами ФП.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что у больных персистирующей ФП проведение симультанной операции АКШ в сочетании с РЧА по сравнению с катетерной РЧА обладает высокой эффективностью в сохранении стабильного синусового ритма, значительно снижает частоту неблагоприятных кардиоваскулярных событий и смертность, а также уменьшает потребность в повторных процедурах РЧА, терапии антиаритмическими и антикоагулянтными препаратами.

Таким образом, тесные кардиоренальные взаимодействия у больных персистирующей ФП, подвергнутых операции АКШ в сочетании с РЧА, подчеркивают важную роль ХБП и ее послеоперационной динамики в сохранении стабильного синусового ритма в отдаленном периоде. Кроме того, неуклонный рост распространения ХБП в популяции диктует необходимость улучшения стратификации риска поздних рецидивов ФП у больных, нуждающихся в проведении симультанной операции АКШ в сочетании с РЧА.

Заключение

Выявлено, что стабилизация синусового ритма после успешной РЧА способствует уменьшению кардиоваскулярных осложнений и тем самым повышает эффективность операции АКШ. С другой стороны, регресс морфофункционального и электрического ремоделирования сердца после улучшения реваскуляризации миокарда значительно снижает аритмогенный потенциал предсердий. Выявлено, что сниженная фильтрационная функция почек у больных, перенесших РЧА легочных вен в сочетании с АКШ, ассоциируется с повышенным риском рецидивирования ФП и относительно низкой эффективностью РЧА. Поэтому приобретает актуальность профилактика развития послеоперационного острого повреждения почек и проведение нефропротективной терапии, направленной на улучшение существующей дисфункции почек или предупреждение прогрессирования ХБП у больных персистирующей ФП, подвергнутых операции АКШ в сочетании с РЧА.


Literature


1. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и РССХ (2012). Российский кардиологический журнал. 2013;4(102),Прил.3:1–100.

2. Ревишвили А.Ш., Мацонашвили Г.Р. Эффективность метода хирургической аблации при персистирующих формах фибрилляции предсердий. Анналы аритмологии. 2013;4:187–189.

3. Budera P., Straka Z., Osmančík P., Vaněk T., Jelínek Š., Hlavička J., Fojt R., Červinka P., Hulman M., Šmíd M., Malý M., Widimský P. Comparison of cardiac surgery with left atrial surgical ablation vs. cardiac surgery without atrial ablation in patients with coronary and/or valvular heart disease plus atrial fibrillation: final results of the PRAGUE-12 randomized multicentre study. Eur. Heart J. 2012;33(21):2644–2652.

4. Deo R., Katz R., Kestenbaum B., Fried L., Sarnak M.J., Psaty B.M., Siscovick D.S., Shlipak M.G. Impaired kidney function and atrial fibrillation in elderly subjects. J. Card. Fail. 2010;16(1):55–60.

5. Sandhu R.K., Kurth T., Conen D., Cook N.R., Ridker P.M., Albert C.M. Relation of renal function to risk for incident atrial fibrillation in women. Am. J. Cardiol. 2012;109:538–542.

6. Alonso A., Lopez F.L., Matsushita K., Loehr L.R., Agarwal S.K., Chen L.Y., Soliman E.Z., Astor B.C., Coresh J. Chronic kidney disease is associated with the incidence of atrial fibrillation: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Circulation. 2011;123:2946–2953.

7. Фомин В.В., Киякбаев Г.Г. Хроническая болезнь почек и фибрилляция предсердий. Клиническая нефрология. 2010;6:34–38.

8. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Кардиоренальные соотношения и риск сердечно-сосудистых заболеваний. Вестник РАМН. 2003;11:50–55.

9. Soliman E.Z., Prineas R.J., Go A.S., Xie D., Lash J.P., Rahman M., Ojo A., Teal V.L., Jensvold N.G., Robinson N.L., Dries D.L., Bazzano L., Mohler E.R., Wright J.T., Feldman H.I. Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study Group. Chronic kidney disease and prevalent atrial fibrillation: the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC). Am. Heart. J. 2010;159(6):1102–1107.

10. Iguchi Y., Kimura K., Kobayashi K., Aoki J., Terasawa Y., Sakai K., Uemura J., Shibazaki K. Relation of atrial fibrillation to glomerular filtration rate. Am. J. Cardiol. 2008;102(8):1056–1059.

11. Искендеров Б.Г., Сисина О.Н. Влияние сниженной клубочковой фильтрации почек на ближайший и отдаленный прогноз у больных, подвергнутых аортокоронарному шунтированию. Российский кардиологический журнал. 2014;4:86–91.

12. Schmidt M., Rieber J., Daccarett M., Marschang H., Sinha A.M., Biggar P., Jung P., Ketteler M., Brachmann J., Rittger H. Relation of recurrence of atrial fibrillation after successful cardioversion to renal function. Am. J. Cardiol. 2010;105:368–3672.

13. Seow S.C., Lim T.W., Koay C.H., Ross D.L., Thomas S.P. Efficacy and late recurrences with wide electrical pulmonary vein isolation for persistent and permanent atrial fibrillation. Europace. 2007;9:1129–1133.

14. Veasey R.A., Segal O.R., Large J.K., Lewis M.E., Trivedi U.H., Cohen A.S., Hyde J.A., Sulke A.N. The efficacy of intraoperative atrial radiofrequency ablation for atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery: the Surgical Atrial Fibrillation Suppression (SAFS) Study. J. Interv. Card. Electrophysiol. 2011;32(1):29–35.

15. Бокерия Л.А., Филатов А.Г., Ковалев А.С. Влияние исходных параметров электромеханического ремоделирования левого предсердия на эффективность радиочастотной аблации у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий. Анналы аритмологии. 2014;2:118–29.

16. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int. Supp. 2013;3(1):1–150.

17. Смирнов А.В., Каюков И.Г., Дегтярева О.А., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Раффрафи Т.Н., Зверьков Р.В. Проблемы диагностики и стратификации тяжести острого повреждения почек. Нефрология. 2009;3:9–18.

18. Искендеров Б.Г., Рахматуллов Ф.К. Структурные и электрофизиологические предикторы пароксизмальной мерцательной аритмии. Российский кардиологический журнал. 2001;4:26–430.

19. Beukema W.P., Sie H.T., Misier A.R., Delnoy P.P., Wellens H.J., Elvan A. Predictive factors of sustained sinus rhythm and recurrent atrial fibrillation after a radiofrequency modified Maze procedure. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008;34(4):771–775.

20. Naruse Y., Tada H., Sekiguchi Y., Machino T., Ozawa M., Yamasaki H., Igarashi M., Kuroki K., Itoh Y., Murakoshi N., Yamaguchi I., Aonuma K. Concomitant chronic kidney disease increases the recurrence of atrial fibrillation after catheter ablation of atrial fibrillation: a mid-term follow-up. Heart Rhythm. 2011;8:335–341.


Similar Articles


Бионика Медиа