New approaches to the correction of malnutrition in patients receiving chronic hemodialysis treatment


A.A. Yakovenko, A.Sh. Rumyantsev, A.M. Esayan

Purpose. To evaluate the relationship between the level of Helicobacter pylori colonization in the stomach mucous membrane and malnutrition in patients receiving chronic hemodialysis treatment.
Material and Methods. The study involved 102 patients with end-stage renal failure treated with chronic hemodialysis, including 52 men and 50 women aged 49 ± 7.7 years. All patients underwent fibrogastroduodenoscopy with a biopsy of the antrum and corpus tissue and the detection of H. pylori (Hp) contamination. Nutritional status and the component structure of the patient’s body were assessed using an integrated method of nutritional assessment, kaliperometry, and bioimpedansometry. Detectio of serum acyl-ghrelin serum levels was performed by the ELISA test using commercial kits (Spi-bio, Montignyle Bretonneux, France).
Results. The study has demonstrated the deterioration of a number of basic indicators of nutritional status depending om the presence of H. pylori. The serum acyl-ghrelin levels in patients with Hp colonization in stomach mucous membrane was reduced. After a 14-day Hp eradication therapy, improvement in the basic nutritional indicators and increase in acyl-ghrelin concentrations were detected.
Conclusion. H. pylori eradication therapy can be considered as one of the additional methods for the correction of malnutrition in Hp-positive hemodialysis patients.

Введение

Одним из распространенных изменений нутриционного статуса у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), получающих терапию программным гемодиализом (ГД), является недостаточность питания (НП) [1]. Наличие НП оказывает значимое негативное воздействие на выживаемость и качество жизни в данной когорте пациентов [2].

В повседневной врачебной практике НП в первую очередь ассоциируется с несбалансированностью диеты. Однако у больных на ГД НП, обусловленная только диетическими нарушениями, встречается относительно редко [3], что косвенно свидетельствует о мультифакторном ее генезе НП.

В связи с этим в план обследования диализного больного целесообразно включать методики, позволяющие оценивать весь спектр возможных причин НП. Только такой подход позволит проводить адекватную коррекцию этого прогностически неблагоприятного состояния.

Известно, что у 90% пациентов с ТПН выявляются различные патологические изменения со стороны тех или иных органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [4]. Многие авторы в своих исследованиях отмечают высокую частоту встречаемости поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны атрофического характера [5], в которой центральную роль играет обсемененность слизистой оболочки желудка (СОЖ) H. pylori (Нp). Хорошо изучена последовательность структурных изменений СОЖ, возникающих при ее колонизации Нp (т.н. каскад Correa) [6]. Благодаря наличию ферментативной активности (уреазной, фосфолипазной и т.д.), а также способности вырабатывать цитотоксины эти микроорганизмы приводят к повреждению эпителиальных клеток СОЖ и запускают каскад иммуновоспалительных реакций, ведущих к развитию атрофических изменений. В частности, это реализуется за счет воздействия протеаз полиморфно-ядерных лейкоцитов [6], а также за счет выработки антител, которые перекрестно реагируют с париетальными клетками. Многие авторы указывают на высокую частоту встречаемости (до 54,5%) обсемененности СОЖ Hp у пациентов с ТПН, получающих лечение ГД [4].

В связи с тем что изменения затрагивают все слои слизистой оболочки желудка [7], у пациентов с атрофией СОЖ отмечается снижение функциональной активности «Х/А-подобных клеток», секретирующих орексигенный гормон – грелин (ацилгрелин), основным эффектом которого является влияние на регуляцию аппетита в дугообразном ядре гипоталамуса.

В последние годы было установлено, что ацилгрелин демонстрирует и другие эффекты анаболического характера: способствует нарастанию мышечной массы, повышает уровень глюкозы в крови, высвобождение гормона роста, блокирует ингибирующий эффект инсулина на глюконеогенез [8]. Снижение функциональной активности ацилгрелина, возникающее на фоне дистрофических и атрофических изменений в СОЖ, может служить новым фактором в комплексе патогенетических причин развития НП [9].

В ряде исследований продемонстрировано снижение уровня ацилгрелина сыворотки крови у пациентов, получавших лечение ГД, на фоне атрофических изменений и Нp-инфекции СОЖ [9, 10].

Принимая во внимание широкое распространение Нp-инфекции и ее роль в развитии атрофических изменений в слизистой оболочке желудка, в т.ч. и у больных ТПН в сочетании со снижением продукции ацилгрелина, представляется целесообразным изучение возможной роли Нp в развитии НП у больных на ГД.

Цель исследования: оценить взаимосвязь между обсемененностью слизистой оболочки желудка Нp и НП у пациентов, получающих лечение хроническим гемодиализом.

Материал и методы

Обследованы 102 пациента с ТПН, получавших лечение программным гемодиализом, среди них 52 мужчины и 50 женщин в возрасте 49±7,7 года. Всем пациентам в качестве основного заболевания, приведшего к развитию ТНП, был диагностирован первичный хронический гломерулонефрит (подтвержден морфологически). Все больные получали лечение программным ГД в течение 6,5±2,5 лет. Применяли бикарбонатный ГД на аппаратах «искусственная почка» фирмы «Fresenius» с использованием воды, подвергнутой глубокой очистке методом обратного осмоса, использовали капиллярные диализаторы с площадью 1,2–2,0 м2. Сеансы диализа проводили 3 раза в неделю по 4–5,5 часов.

Всем пациентам проведено традиционное клинико-лабораторное обследование. Для оценки ежедневного потребления белков, жиров, углеводов, общей калорийности рациона пациенты заполняли пищевые дневники, где указывался качественный и количественный состав потребляемой ими пищи в течение недели. Для оценки нутриционного статуса использовали калиперометрию с расчетом жировой массы тела (нормальным считали содержание жира в организме 10–23% от общей массы тела), окружности мышц плеча (ОМП) (нормальной считали окружность в пределах 23–25,5 см у мужчин и 21–23 см у женщин), активной массы тела. Кроме того, больным выполнена интегральная двухчастотная импедансометрия с помощью прибора КМ-АР-01 фирмы «Диамант» (Россия) с определением мышечной (нормальным считали диапазон 23,1–27% от общей массы тела) и жировой массы (нормальным считали диапазон 10–23% от общей массы тела) [11]. Оценку состояния питания больного производили с помощью метода комплексной нутриционной оценки [11]. В качестве нормативов потребления основных питательных веществ использовались рекомендации ERBP (European Renal Best Practice) [12].

Всем пациентам проведено фиброгастродуоденоскопическое обследование (ФГДС) желудка до и после (через 8 недель) эрадикационной терапии Нp. Обследование выполнено фиброгастродуоденоскопами фирмы «Pentax» (Япония). Исследование выполнено натощак по общепринятой методике. Эндоскопическое описание состояния слизистой оболочки желудка и характеристику гастрита проводили в соответствии с OLGA – Operative Link for Gastritis [13], во время исследования также проводили оценку кислотности (красителем Конго-рот) и при помощи щипцов под визуальным контролем брали биопсию из антрального отдела и тела желудка в стандартных точках. Материал был использован для определения Нp-инфицированности, изучения цитологической и гистологической картины слизистой оболочки желудка. Трактовку гистологических изменений производили согласно OLGA – Operative Link for Gastritis Assessment. Наличие Нp определяли при помощи инвазивных диагностических методик: по наличию уреазной активности в гастробиоптате с помощью быстрого уреазного теста, цитологически – микроскопией мазков-отпечатков, окрашенных по методу Романовского–Гимзы. Всем пациентам с положительным результатом на Нp была проведена 14-дневная эрадикационная терапия: амоксициллин 1000 мг/сут, кларитромицин 500, пантопразол 80 мг/сут [14]. Определение уровня ацилгрелина сыворотки крови проведено посредством метода иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих наборов (Spi-bio, Montignyle Bretonneux, Франция) в соответствии с инструкцией производителя. Диапазон нормального значения уровня ацилгрелина сыворотки крови составил 70,70±4,06 пг/мл.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов. Для анализа и оценки полученных данных применены стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и среднеквадратического отклонения (М±σ). Статистическую значимость междугрупповых различий количественных переменных определяли с помощью дисперсионного анализа (ANOVA), бинарных переменных – с помощью χ2 критерия. Для оценки взаимосвязи двух переменных использовали корреляционный анализ с расчетом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (Rs). Нулевую гипотезу (ошибка первого рода) отвергали при p<0,05. Для расчетов использовали с помощью пакета прикладных программ STATISTICA Ver. 8.0 (StatSoft, Inc.).

Результаты

По результатам комплексного метода нутриционной оценки у всех 102 пациентов были выявлены признаки НП: 1-й степени – у 50 (49%) больных, НП 2-й степени – у 48 (47%), НП 3-й степени – у 4 (4%) пациентов. Результаты оценки адекватности потребления основных питательных веществ свидетельствовали, что больные, питавшиеся адекватно, составили большую часть всех обследованных больных – 97 (95%). Все 5 (5%) пациентов с неадекватным потреблением основных нутриентов были исключены из дальнейшего исследования. Оставшимся в исследовании 97 пациентам была проведена ФГДС. По данным морфологического обследования, атрофия слизистой тела желудка была выявлена у 71 (73%) пациента. Сходный процент выявляемости атрофии слизистой оболочки получен и для антрального отдела желудка.

Доля пациентов, у которых было выявлено наличие Hp, – 75 (77%), более чем в 3 раза превышала таковую пациентов 22 (23%) с отрицательным результатом теста (χ2=16,6, р<0,0001). Характер изменений основных лабораторных и антропометрических показателей, показателей состава тела, полученных по данным калиперометрии и биоимпедансометрии в зависимости от обсемененности Нp, представлен в табл. 1.

Снижение уровня ацилгрелина сыворотки крови ниже нормальных значений выявлено у 68 (70%) больных – 53,6±16,1 пг/мл, у 29 (30%) пациентов выявлена нормальная концентрация гормона – 69,1±2,5 пг/мл. В среднем уровень ацилгрелина сыворотки крови составил 55,4±2,6 пг/мл без превалирования по половому признаку (у женщин – 58,4±3,7 пг/мл, у мужчин – 52,5±3,7, р=0,271). Достоверной взаимосвязи между концентрацией ацилгрелина и длительностью диализного лечения (р=0,837) не выявлено.

У пациентов с обсемененностью СОЖ Нp отмечалось статистически значимое снижение уровня ацилгрелина сыворотки крови (ANOVA F=7,255; p=0,008) (см. рисунок).

Всем 75 пациентам с положительным результатом на Нp была проведена 14-дневная эрадикационная терапия: амоксициллин 1000 мг/сут, кларитромицин 500, пантопразол 80 мг/сут. Через 8 недель при выполнении контрольной ФГДС для оценки эффективности эрадикационной терапии от 70 пациентов был получен отрицательный результат теста на Нp, у 5 пациентов наличие Hp сохранялось (χ2=125,6, р<0,0001). Все пациенты с повторным положительным тестом на Нp были исключены из дальнейшего исследования.

Пациенты с отрицательным повторным тестом на Нp активно наблюдались на протяжении 12 месяцев, в отношении каждого пациента проведен контроль адекватности потребления основных нутриентов, а каждые 6 месяцев – контроль основных лабораторных и антропометрических показателей, показателей состава тела, полученных по данным калиперометрии и биоимпедансометрии, а также уровня ацилгрелина сыворотки крови. Характер изменений уровня ацилгрелина, основных лабораторных и антропометрических показателей, показателей состава тела, полученных по данным калиперометрии и биоимпедансометрии до и после эрадикационной терапии Нp, представлен в табл. 2.

Обсуждение

Нp является одним из значимых патогенетических факторов развития атрофических изменений СОЖ. Сопоставляя данные о патогенетической роли ацилгрелина в развитии НП и широком распространении Нр-инфекции и атрофических изменений в слизистой оболочке желудка, сопровождающихся снижением продукции ацилгрелина, у больных ТПН, получавших лечение ГД, нами была предпринята попытка изучения непосредственного влияния обсемененности СОЖ Нp на развитие НП у когорты гемодиализных больных.

У 97 гемодиализных пациентов с наличием Нр выявлено статистически значимое снижение уровня ряда основных показателей нутриционного статуса (общего белка сыворотки [р<0,006], трансферрина сыворотки крови [р<0,001], жировой массы по данным биоимпедансометрии [р<0,0005], мышечной массы по данным биоимпедансометрии [р<0,013]). Кроме того, у них отмечено статистически значимое снижение уровня ацилгрелина сыворотки крови (ANOVA F=7,255; p=0,008). Вместе с тем после успешно проведенной 14-дневной эрадикационной терапии Нp продемонстрирован статистически значимый рост уровня ацилгрелина сыворотки крови и основных показателей нутриционного статуса – альбумина сыворотки крови (р<0,0001), трансферрина сыворотки крови (р<0,0001), жировой массы по данным биоимпедансометрии (р<0,0001), мышечной массы по данным биоимпедансометрии (р<0,0001).

С учетом полученных данных можно говорить о наличии взаимосвязи обсемененности СОЖ Нp и НП у больных, получающих лечение хроническим ГД. Таким образом, проведение эрадикационной терапии Нp может не только способствовать улучшению морфофункционального состояния СОЖ, но и служить дополнительным методом коррекции НП у Hp-положительных гемодиализных больных.

Работа выполнена на базе кафедры нефрологии и диализа ФПО Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Россия.


Similar Articles


Бионика Медиа