Patients receiving renal replacement therapy with hemodialysis and taking NSAIDs during the COVID-19 pandemic


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2022.3.20-24

Rebrov A.P., Grigoryeva E.V., Petrov G.S., Polidanov M.A., Kondrashkin I.E., Blokhin I.S., Tyapkina D.A., Boroday A.A.

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Ministry of Health of Russian Federation, Department of the Internal Medicine, Saratov, Russia
Objective. To study the features of the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in patients receiving programmed hemodialysis (HD) during the COVID-19 pandemic.
Material and methods. A survey of 196 patients HD was performed.
Results. More than half of the patients (110/56%) receiving program HD took NSAIDs during the previous 6 months, 75.5% patients took NSAIDs during the last month, of which 27.7% took medications daily. The main reasons for taking NSAIDs are joint pain, headache. Almost half of the patients (47%) had a new coronavirus infection (NCI), of which 58.7% patients regularly took NSAIDs, and 28.2% patients – daily during the last month; 53.8% patients among the patients who did not undergo NICI regularly took NSAIDs, and (27.3% - daily during the last month.
Conclusion. More than half (56%) of patients receiving program HD often and for a long time take NSAIDs, despite the use of anticoagulants during hemodialysis. There was a slight increase in the frequency of NSAID intake in patients with COVID-19 infection. Considering the fact that the use of NSAIDs in this category of patients is associated with a high risk of complications, the urgent task remains to timely clarify the fact of the patient's use of NSAIDs, correction of therapy, selection of the safest drugs and their use regimens.

Введение

В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике произошла вспышка новой вирусной инфекции, вызванной вирусом SARSCoV-2, которая распространилась повсеместно и продолжается до настоящего времени. Для новой коронавирусной инфекции (НКИ) типична неспецифическая воспалительная реакция, более выраженная в дебюте заболевания, в меньшей степени – после перенесенной инфекции. Симптомы, ассоциированные с НКИ, многообразны: чаще других отмечали лихорадку, боли в суставах, в грудной клетке, головную боль, миалгии [1]. Из-за выраженных обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижающего эффектов НПВС было отмечено увеличение частоты их приема пациентами с НКИ [2–5].

Согласно данным литературы, распространенность боли у пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), находится в диапазоне 40–60% [6]. Среди причин болей лидирующие позиции занимают скелетно-мышечные (60–70%) как в общей популяции, так и в популяции пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) [6]. Результаты нашей работы, опубликованной в 2020 г., показали, что большинство пациентов, получающих гемодиализ (ГД), часто и длительно принимали НПВС, при этом более половины пациентов принимали НПВС самостоятельно, без согласования с лечащим врачом и не знали о рисках развития побочных эффектов [7]. Таким образом, боль часто встречается у диализных пациентов, но варианты безопасного лечения до настоящего времени четко не определены [8–9]. Пациенты, получающие лечение программным ГД, с одной стороны, представляют группу высокого риска инфицирования вирусом SARS-CoV-2, с другой – представляют собой группу высокого риска развития побочных эффектов на фоне приема НПВС [10, 11]. У пациентов, получающих программный ГД, возможно повышение концентрации лекарственного средства за счет накопления исходного соединения и/или его метаболитов, обладающих токсичностью. Также повышение уровня свободного лекарственного средства возможно из-за снижения связывания его с белками, что может быть обусловлено гипопротеинемией/гипоальбуминемией и/или ацидемией [12, 13].

Первое исследование особенностей применения НПВС в реальной клинической практике пациентами, получающихми программный ГД, было проведено с января по март 2020 г. [7]. С учетом общедоступности НПВС, частого развития болевого синдрома у диализных больных можно ожидать увеличения частоты и длительности приема НПВС пациентами, перенесшими НКИ. В связи с этим было решено провести новое исследование с изучением особенностей применения НПВС пациентами, получающими программный гемодиализ (ГД), в период пандемии COVID-19.

Цель исследования: изучить особенности применения НПВС пациентами, получающими ГД, в период пандемии COVID-19.

Материал и методы

С октября 2021 по февраль 2022 г. проведено сплошное анкетирование пациентов, получающих ЗПТ программным ГД. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Всего были обследованы 196 пациентов старше 18 лет: 81 (41,3%) женщина и 115 (58,7%) мужчин, средний возраст – 54±11,8 года; от 18 до 40 лет – 18 (9%), от 40 до 60 лет – 102 (52%), старше 60 лет – 76 (39%) пациентов. Все пациенты получали программный ГД в ГУЗ «Областная клиническая больница» (Саратов). Анкета содержала вопросы, касавшиеся социального статуса пациентов, основного и сопутствовавших заболеваний, приема препаратов группы НПВС. Если пациент принимал НПВС, то оценивались частота, длительность, причины приема, наиболее часто применяемые препараты, информированность пациентов о побочных эффектах препаратов данной группы. Прием ацетилсалициловой кислоты в низких дозах в качестве антиагрегантной терапии не учитывался как прием НПВС. Также у пациентов выясняли информацию о перенесенной НКИ, тяжести течения заболевания, появления или усиления выраженности болевого синдрома в последующем. Полученные данные сопоставляли с результатами проведенного ранее исследования. Необходимо отметить, что в новом исследовании участвовала обновленная группа пациентов, а не пациенты, принимавшие участие в исследовании 2020 г. Это связано с тем, что за прошедшие полтора года почти половина пациентов, получавших программный ГД, перенесли НКИ, к сожалению, в некоторых случаях с неблагоприятным исходом. Обследованные в 2022 г. пациенты были несколько моложе пациентов в 2020 г., в основном за счет увеличения их доли в возрасте от 40 до 60 лет.

Структура исходной патологии почек у пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

21-1.jpg (49 KB)

Существенных различий в исходной патологии почек у обследованных пациентов 2020–2022 гг. не выявлено. Большинство из них имели сопутствовавшие заболевания и состояния: ишемическую болезнь сердца – 53 (27%) пациента, остеоартрит – 20 (10%), остеопороз – 20 (10%), подагру – 17 (8,7%), вирусный гепатит – 12 (6%), рак – 7 (3,6%) пациентов. Сопутствовавшая патология в нашем исследовании анализировалась только по данным анкеты, которую пациенты заполняли самостоятельно. Профиль сопутствовавших заболеваний и состояний пациентов, обследованных в 2020–2022 гг., существенно не различался: ишемическая болезнь сердца – у 30,5 и 27,0% соответственно, подагра – у 9,5 и 8,7%, остеопороз – у 10,5 и 10,0% соответственно, однако в 2022 г. в 3 раза реже встречался остеоартрит – у 27 и 10% пациентов соответственно.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программ MicrosoftOfficeExсel 2007 (MicrosoftCorp., США) и Statistica 8.0 (StatSoftInc,США). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова–Смирнова (при числе исследуемых более 50). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me), а также нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела–Уоллиса, а постериорные сравнения – с помощью критерия Данна с поправкой Холма. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

В течение последних 6 месяцев, предшествовавших анкетированию, НПВС принимали по различным причинам 110 (56%) обследованных пациентов: 61 (55%) мужчина и 49 (45%) женщин. В течение месяца перед анкетированием НПВС принимали 83 (75,5%) пациента, из них ежедневно – 23 (27,7%), 3 раза в неделю – 20 (24,1%), 2 раза в неделю – 17 (20,5%), 1 раз в неделю – 23 (27,7%) пациента. Однократно в течение 1–3 месяцев НПВС принимали по различным причинам 21 (19,1%) пациент, в течение 3–6 месяцев – 6 (5,5%) пациентов. Регулярно в течение последних 3 лет принимали НПВС 17 (15,5%) пациентов. Средний возраст больных, принимавших НПВС, был меньше, чем у пациентов, не их принимавших (54,9±11,37 и 56,1±12,32 года соответственно; p<0,05). Значительно чаще НПВС принимали женатые мужчины от 40 до 60 лет со средним специальным образованием (р=0,016). Пациенты с хроническим гломерулонефритом принимали НПВС чаще (40,9%), чем пациенты с другими заболеваниями почек (р=0,004). Возможно, это связано с более частым наличием у них артериальной гипертензии – у 28 из 45 (62%) пациентов, как следствие – наличием головных болей.

Часто принимали НПВС пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (44%) из-за болей в суставах.

Основные причины болевого синдрома, потребовавшего приема НПВС, кратность применения препарата в течение последнего месяца, а также частота приема представлены в табл. 2. Боли в суставах как основную причину или одну из причин приема НПВС указывали 43,6% пациентов, головную боль – 42,7%, боли в спине (шея, поясница) – 26,4%, мышечные боли – 25,5% пациентов. У трети пациентов отмечалось сочетание двух и более причин приема НПВС.

22-1.jpg (64 KB)

Наиболее часто пациенты применяли неселективные НПВС (69/62,7%): кеторолак принимали 32 (29,1%) пациента, диклофенак – 24 (21,8%), кетопрофен – 9 (8,2%) пациентов. Преимущественно селективные НПВС или коксибы пациенты принимали реже (41/37,3%): нимесулид – 21 (19,1%), мелоксикам – 10 (9,1%), коксибы – 3 (2,7%) пациента. При этом выбор препаратов за прошедшие полтора года изменился: из неселективных НПВС возросла частота применения кеторолака, диклофенака, практически не применялся ибупрофен, из преимущественно селективных препаратов возросла частота применения нимесулида, мелоксикама.

По назначению врача НПВС принимали только 42 (42,7%) пациента, а 63 (57,3%) применяли препараты самостоятельно. При этом 35 (31,8%) пациентов в течение последнего месяца принимали 2 и более препаратов группы НПВС одновременно. Большинство (76,4%) пациентов принимали препараты перорально, внутримышечное введение использовали 37 (33,6%) пациентов.

В 2022 г. по сравнению с данными 2020 г. по назначению врача НПВС принимали меньше пациентов (42,7 и 46,3% соответственно), напротив, увеличилась доля пациентов, принимавших препараты самостоятельно (57,3 и 53,7% соответственно). К сожалению, возросла и доля пациентов, применявших НПВС парентерально (33,6 и 13,5% соответственно).

Среди опрошенных пациентов 92 (47%) перенесли НКИ, из них 18 (19,6%) больных лечились амбулаторно, а большинство (74; 80,4%) пациентов – в условиях стационара, из них 17 (18,5%) находились в отделении реанимации на искусственной вентиляции легких. Мужчины болели новой коронавирусной инфекцией несколько чаще (50/54,3%), средний возраст составил 55,3 года. Больше половины (54,0–58,7%) пациентов, перенесших НКИ, регулярно принимали НПВС, причем ежедневно в течение последнего месяца их принимали 11 (28,2%) пациентов. Среди пациентов без COVID-19 в анамнезе регулярный прием НПВС отмечен несколько реже (53,8%), из них ежедневно в течение последнего месяца НПВС принимали 12 (27,3%) больных (табл. 3). Из 196 проанкетированных пациентов больше половины (112/57,1%) затруднились с ответом о возможных побочных эффектах НПВС. Тем не менее на вопрос о возможности поражения почек при приеме НПВС ответили 39 (19,9%) пациентов, печени – 43 (21,9%), сердечно-сосудистой системы – 23 (11,7%), желудка и кишечника – 37 (22,4%) пациентов. Необходимо отметить, что в 2022 г. по сравнению с 2020-м пациенты были менее ориентированы в вопросах развития побочных эффектов НПВС, хотя принимать препараты стали чаще, регулярнее, чаще парентерально: возможность поражения почек отметили 19,9 и 21,5% пациентов соответственно, печени – 21,9 и 24,7%, сердечно-сосудистой системы – 11,7 и 12,0%. Необходимо отметить, что при этом 146 (74,5%) пациентов принимали ингибиторы протонной помпы, что несколько реже (83,5%), чем в 2020 г.

23-1.jpg (64 KB)

Обсуждение

Результаты проведенного спустя 2 года повторного анкетирования пациентов, получавших программный ГД, свидетельствуют, что, несмотря на существующие рекомендации по ограничению приема НПВС больными данной когорты, в реальной клинической практике большинство из них принимали НПВС. Более половины из опрошенных пациентов в предшествовавшие 6 месяцев (81% – 2020 г., 56,1% – 2022 г.) и в течение последнего месяца (56,2% – 2020 г., 75,5% – 2022 г.) принимали НПВС. При этом увеличилась доля пациентов, принимавших в течение предшествовавшего месяца НПВС ежедневно (14,3 и 27,7% соответственно).

Основной причиной приема НПВС остаются заболевания костно-суставной системы и головные боли [7–9]. К сожалению, среди принимаемых препаратов преобладают неселективные с высоким риском развития желудочно-кишечных кровотечений, остается низкий удельный вес принимаемых селективных ингибиторов ЦОГ-2 или коксибов с наименьшим риском развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Более половины (53,7% – 2020 г. и 57,3% – 2022 г.) пациентов, получающих ЗПТ ГД, принимают НПВС самостоятельно, без согласования с лечащим врачом. При этом более половины больных не знают о потенциальных побочных эффектах НПВС. Отмечено некоторое увеличение частоты приема НПВС пациентами с перенесенным COVID-19, что, возможно, связано с большим числом сопутствующих заболеваний, высокой частотой встречаемости боли. В то же время необходимо отметить, что увеличение частоты применения НПВС не было скачкообразным, существенным. Для более обоснованного заключения о влиянии перенесенной НКИ на частоту и характер применения НПВС пациентами, получающими программный ГД, требуются дальнейшие исследования на большой когорте пациентов и при более длительном наблюдении.

Заключение

В ходе проведенной работы в очередной раз показано, что пациенты, получающие программный ГД, часто и длительно принимают НПВС, не согласуют прием препаратов с лечащим врачом, не знают о потенциальных побочных эффектах. Меняются пациенты, получающие программный ГД, а ситуация с применением НПВС существенно не изменяется, даже имеет некоторую негативную тенденцию, что подтверждает необходимость дополнительного информирования пациентов и врачей о применении НПВС в этой особой клинической ситуации.

Практически половина опрошенных пациентов перенесли НКИ, из них пятая часть находились на лечении в отделении реанимации. Отмечена некоторая тенденция увеличения применения этими пациентами НПВС, однако существенной разницы в частоте приема НПВС среди пациентов с перенесенной НКИ и без перенесенного COVID-19 не выявлено. Это вновь подтверждает значимую частоту наличия хронической боли и хронического воспаления у пациентов, получающих ГД. В связи с этим важно своевременно активно выяснять наличие болевого синдрома у пациентов, получающих программный ГД, причины его возникновения; осуществлять коррекцию проводимой терапии, что позволит снизить потребность в НПВС и риск развития побочных эффектов, повысит качество жизни пациентов.


About the Autors


Rebrov Andrey P. – MD, professor, head of hospital therapy department of Federal State Educational Institution of High Education Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky Ministry of Health Russian Federation. Address: 410012 Saratov, 112 Bolshaya Kazachya Str.; tel.: +7 (845) 249-14-37; e-mail: andreyrebrov@yandex.ru.
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3463-7734.
Grigoryeva Elena V. – PhD, assistant of professor of hospital therapy department of Federal State Educational Institution of High Education Saratov State Medical University n.a.
V.I. Razumovsky Ministry of Health Russian Federation. Address: 410012 Saratov, 112 Bolshaya Kazachya Str.; tel.: +7 (845) 249-14-37; e-mail: lek133@yandex.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6064-560X.
Petrov Gennady S. – assistant of hospital therapy department of Federal State Educational Institution of High Education Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky Ministry of Health Russian Federation. Address: 410012 Saratov, 112 Bolshaya Kazachya Str.; tel.: +7 (845) 249-14-37; e-mail: petrovgs2007@yandex.ru.
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2312-5271.
Polidanov Maxim A. – student, Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky Ministry of Health of Russian Federation. Address: 410012 Saratov, 112 Bolshaya Kazachya Str.; tel.: +7 (845) 249-14-37; e-mail: maksim.polidanoff@yandex.ru.
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7538-7412.
Kondrashkin Ivan E. – student, Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky Ministry of Health of Russian Federation. Address: 410012 Saratov, 112 Bolshaya Kazachya Str.; tel.: +7 (845) 249-14-37, 7 (845) 249-14-37; e-mail: ivan.kondrashckin@yandex.ru.
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8827-8143.
Blokhin Igor S. – student, Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky Ministry of Health of Russian Federation. Address: 410012 Saratov, 112 Bolshaya Kazachya Str.; tel.: +7 (845) 249-14-37; e-mail: ig.bloxin2010@yandex.ru.
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3224-6913.
Tyapkina Darya A. – student, Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky Ministry of Health of Russian Federation. Address: 410012 Saratov, 112 Bolshaya Kazachya Str.; tel.: +7 (845) 249-14-37; e-mail: orchidaceae.2017@yandex.ru.
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7886-1175.
Boroday Alexandra A. – student, Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky Ministry of Health of Russian Federation. Address: 410012 Saratov, 112 Bolshaya Kazachya Str.; tel.: +7 (845) 249-14-37; e-mail: alexandra.108@mail.ru.
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6632-5110.


Similar Articles


Бионика Медиа