Renal function and cardio-renal relationship in patients with primary hypothyroidism and concurrent arterial hypertension


A.V. Nikolaeva, L.T. Pimenov

Aim. To investigate renal function and cardio-renal syndrome in patients with primary hypothyroidism and concurrent arterial hypertension.
Material and methods. A total of 59 female patients aged from 45 to 75 years with primary manifest hypothyroidism of various etiologies were examined. The patients were divided into 2 groups depending on the level of blood pressure (BP). All patients underwent a complete physical examination and were tested for serum creatinine, uric acid, cholesterol, triglycerides, LDL and HDL, glomerular filtration rate (GFR) by the endogenous creatinine clearance based on a 24-hour urine sample, clearance of uric acid and 24-hour albuminuria. Patients were tested for renal functional reserve after protein loading. Main hemodynamic parameters such as left ventricular mass index, the relative thickness of left ventricular wall, ejection fraction and endothelial function were
measured.
Results. Patients with manifest hypothyroidism and concurrent arterial hypertension had greater renal functional impairment than patients with normal blood pressure. They had a significantly greater decrease in GFR, higher diurnal albuminuria and decreased clearance of uric acid. All patients were found to have hemodynamic changes such as left ventricular hypertrophy, diastolic dysfunction, endothelium-dependent endothelial dysfunction and increased intima-media thickness. There was a significant negative correlation between GFR and the level of blood thyroid stimulating hormone, GFR and total blood cholesterol level, age and GFR, GFR and systolic and diastolic blood pressure.
Conclusion. Patients with primary hypothyroidism and concurrent arterial hypertension need to be followed for changes in the renal filtration function and characteristics of the cardiovascular system. Achieving target blood pressure is of utmost importance to preserve renal function and prevent chronic kidney disease.

В настоящее время в Российской Федерации все больше внимания уделяется распространенности ХБП, в особенности почечной дисфункции у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, которые ассоциируются со значительным увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти [1].

Первичный гипотиреоз – достаточно часто встречающееся в РФ заболевание, обусловленное чаще всего развитием аутоиммунного тиреоидита или операциями на щитовидной железе [2].

Дефицит тиреоидных гормонов отражается на деятельности всех органов и систем человеческого организма. У больных первичным гипотиреозом выявляется сочетание таких факторов риска поражения сердечно-сосудистой системы, как артериальная гипертензия (АГ), ожирение, гиперхолестеринемия и дислипидемия [3]. Причем АГ во всей популяции больных первичным гипотиреозом может встречаться у более чем 60% пациентов. Получены данные, свидетельствующие о том, что первичный гипотиреоз служит независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца [4].

Кроме того, у больных первичным манифестным гипотиреозом выявляются нарушения функции почек, такие как снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), повышение экскреции альбумина с мочой [5].

Компенсация гипотиреоза не всегда приводит к нормализации состояния сердечно-сосудистой системы и функционального состояния почек [5]. Исследований, посвященных характеристике почечных дисфункций у пациентов с первичным гипотиреозом в сочетании с АГ, недостаточно.

Учитывая тесную взаимосвязь между факторами прогрессирования поражения почек и сердечно-сосудистой патологии, особенно интересно проанализировать наличие и характер кардиоренального синдрома у пациентов с гипотиреозом и АГ.

Целью работы стала оценка функционального состояния почек и кардиоренального синдрома у пациентов с первичным гипотиреозом в сочетании с АГ.

Материал и методы

Обследованы 59 пациентов женщин с первичным манифестным гипотиреозом различной этиологии в возрасте от 45 до 75 лет. У 76,2% (45) пациентов причиной первичного гипотиреоза оказался аутоиммунный тиреоидит, у 38,1% (14) имел место послеоперационный гипотиреоз. Диагноз был верифицирован данными лабораторного обследования.

У больных были исследованы уровни тиреотропного гормона крови (ТТГ), свободного Т4 (сТ4) с использованием систем Алкор-Био (Санкт-Петербург, Россия). Средний уровень ТТГ у обследованных больных составил 30,70±4,49 мМЕ/л, сТ4 – 7,97±0,97 нмоль/л. Всем больным было проведено УЗИ щитовидной железы. Критерии включения в исследование: согласие на участие в исследовании, отсутствие тяжелых сопутствующих, в т.ч. онкологических, заболеваний, сахарного диабета. В группу не включили больных с имевшейся ранее первичной патологией почек, а также перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом.

Обследованные пациенты были разделены на 2 подгруппы в зависимости от уровня артериального давления (АД): 1-ю подгруппу составили 35 человек с манифестным гипотиреозом и АГ (АД более 140/90 мм рт.ст.); во 2-ю подгруппу вошли 24 пациента с манифестным гипотиреозом и нормальным или пониженным уровнем АД (менее 140/90 мм рт.ст.).

Всем больным было проведено комплексное общеклиническое обследование, определение креатинина крови, мочевой кислоты, холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности, проведена оценка СКФ по клиренсу эндогенного креатинина в условиях 24-часового сбора мочи. Для оценки состояния канальцевого транспорта мочевой кислоты проведено определение ее клиренса (в перерасчете на 1,73 м2 поверхности тела). Определение суточной альбуминурии состоялось с помощью коммерческих наборов «Орион диагностика» (Финляндия). Анализ функционального почечного резерва (ПФР) проведен с мясной нагрузкой из расчета 5 г/кг по методике [6].

Кроме того, 35 пациентам с манифестным гипотиреозом в сочетании с АГ выполнена эхокардиография в соответствии с рекомендациями Американской и Европейской ассоциаций эхокардиографии (2008) с оценкой массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), подсчетом индекса массы левого желудочка (ИММЛЖ) по формуле [7], относительной толщины стенки (ОТС) левого желудочка. Функцию эндотелия оценивали методом допплеровского сканирования плечевой артерии (ПА) на аппарате Esaote MyLab 70 (Италия) ультразвуком высокого разрешения в покое и при реактивной гиперемии после трехминутного пережатия сосудов плеча манжеткой. Поток-зависимая дилатация как характеристика эндотелий-зависимого ответа рассчитана как отношение изменения диаметра ПА в течение реактивной гиперемии к диаметру артерии в покое, выраженному в процентах к исходному диаметру. Нормальным при пробе с реактивной гиперемией считалось увеличение диаметра артерии на 10% и более [8].

Статистическая обработка проведена с помощью программ MS Excel, STATISTICA 10.0 Statsoft с использованием параметрических критериев. Для описания количественных признаков в группе вычислены среднее (M) и стандартная ошибка среднего (SE). Для сравнения независимых выборок применен t-критерий Стьюдента для независимых выборок, для сравнения качественных признаков в группах использовали метод хи-квадрат, точный критерий Фишера, корреляцию оценивали с помощью критерия Спирмена. Вывод о статистической значимости делали при p<0,05.

Результаты

Среди больных манифестным гипотиреозом и АГ систолическое АД (САД) составило в среднем 151,7±3,56 мм рт.ст., что значимо выше САД у больных с нормальным или пониженным давлением – 113,5±3,76 мм рт.ст. (р<0,001). Диастолическое АД (ДАД) в 1-й подгруппе было также выше такового во 2-й (91,7±2,37 и 73,8±2,28 мм рт.ст. соответственно, р<0,001).

Исследование СКФ у обследованных больных показало, что у пациентов с первичным манифестным гипотиреозом в сочетании с АГ и у пациентов с нормальным АД происходит снижение СКФ до 52,5±3,16 и 67,1±5,02 мл/мин/1,73 м2 соответственно. Причем в группе больных АГ наблюдается значимое снижение СКФ по сравнению с группой больных с нормальным или пониженным давлением (p<0,05). Концентрация креатинина в обеих подгруппах не превышала референсных значений.

При оценке ПФР (у 10 больных 1-й подгруппы и у 10 больных 2-й подгруппы) выявлено, что в 1-й подгруппе у 8 (80±13%) из них показатели оказались менее 5% и отрицательные.

И лишь у 2 (20±13%) ПФР был более 10%, т.е. в норме. Во 2-й подгруппе у 8 (80±13%) пациенток ПФР был отрицательным. У 2 (20±13%) больных составил более 10%. Значимых различий в проценте больных с сохранным ПФР между 1-й и 2-й подгруппами не обнаружено.

Средняя концентрация альбумина в суточной моче у пациентов 1-й подгруппы составила 82,9±11,5 мг/сут, альбуминурия во 2-й подгруппе – 51,15±8,6 мг/сут, различия между подгруппами достоверны (p<0,05). В группе больных АГ отмечена достоверно более выраженная микроальбуминурия, чем в группе больных нормальным или пониженным АД.

У больных обеих подгрупп концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови находилась в пределах референсных значений (358±21,4 ммоль/л в 1-й подгруппе и 347,07±30,6 – во 2-й). Снижение клиренса мочевой кислоты (менее 7 мл/мин) установлено в обеих подгруппах и составило в 1-й подгруппе 1,9±0,49 мл/мин/1,73 м2, во 2-й – 4,84±1,17. Обнаружено достоверное снижение клиренса мочевой кислоты в 1-й подгруппе по сравнению с данными 2-й подгруппы.

При исследовании липидного обмена показано, что в обеих подгруппах больных выявлено повышение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов (см. таблицу). Различий между подгруппами по указанным показателям обнаружено не было. Значительных изменений концентрации липопротеидов высокой плотности ни в 1-й, ни во 2-й подгруппах не выявлено.

При оценке показателей ЭхоКГ среди больных первичным гипотиреозом в сочетании с АГ у 30 (85,7%) пациентов отмечена гипертрофия левого желудочка, среднее значение ИММЛЖ составило 108,47±7,75 г/м2 и превышало нормальное для женщин 95 г/м2 [7]. Диастолическая дисфункция выявлена у 28 (80,0%) пациенток. Относительная толщина стенки миокарда левого желудочка у большинства больных не превышала 0,42 см и в среднем составила 0,40±0,014 см. Систолическая дисфункция левого желудочка ни у одной из пациенток не выявлена, средняя фракция изгнания левого желудочка составила 70,31±0,97%.

У обследованных больных выявлено снижение прироста диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией <10% (у 16 из 25 [64,0%]) человек, средний показатель составил 9,24±2,20%. Также у пациентов обнаружено увеличение толщины комплекса интима-медиа более 0,9 см в 88,0% случаев, что, вероятно, свидетельствует о развитии атеросклероза и процессов ремоделирования артерий у обследованных пациентов.

При оценке кардиоренальных взаимоотношений продемонстрирована отрицательная взаимосвязь между СКФ и уровнем ТТГ (-0,39, p<0,05), СКФ и уровнем общего холестерина крови (-0,52, p<0,05), между СКФ и возрастом (-0,357, p<0,05), между СКФ и САД (-0,343, p<0,05), СКФ и ДАД (-0,311, p<0,05).

У больных гипотиреозом выявлена достоверная прямая корреляция между уровнем ТТГ крови и микроальбуминурией (r=0,34, p<0,05).

Обсуждение

В фазу декомпенсации гипотиреоза у больных обнаруживается снижение СКФ. При манифестном гипотиреозе, сопровождающемся АГ, выявляются более выраженные функциональные нарушения почек. У пациентов с первичным гипотиреозом в сочетании с АГ СКФ снижается в большей степени, чем при гипотиреозе с нормальным или пониженным АД. Выявленная в нашем исследовании обратная корреляция между уровнем САД и СКФ у больных гипотиреозом подтверждает этот факт. Это согласуется и с данными о том, что системная АГ является одним из важных неиммунных факторов прогрессирования болезней почек.

При изучении состояния внутриклубочковой гемодинамики обнаружено, что при манифестном гипотиреозе в сочетании с АГ у 80% больных ПФР отсутствует (<5%), что косвенно свидетельствует о наличии внутриклубочковой гипертензии – важного фактора прогрессирования патологии почек.

Серьезным подтверждением наличия внутриклубочковой гипертензии у больных манифестным гипотиреозом служит повышение суточной альбуминурии, которая рассматривается как ранний доклинический маркер гломерулопатий различного генеза [9]. Причины развития микроальбуминурии при гипотиреозе, вероятно, заключаются в нарушении проницаемости базальной мембраны за счет процессов набухания и отека соединительной ткани, а также нарушения обмена фосфолипидов. Также можно расценить увеличение суточной альбуминурии как проявление дисфункции эндотелия.

При сочетании манифестного гипотиреоза с АГ отмечается микроальбуминурия, более выраженная, чем при гипотиреозе с нормальным или пониженным АД. Это подтверждает данные о несомненном значении системной АГ в формировании почечных дисфункций при гипотиреозе.

Исследование показало, что АГ влияет на процессы экскреции мочевой кислоты при манифестном гипотиреозе. Сочетание АГ и гипотиреоза приводит к более выраженному снижению экскреции мочевой кислоты, чем гипотиреоз, сопровождающийся нормальным или пониженным давлением. Это согласуется и с фактами, свидетельствующими о снижении экскреции мочевой кислоты при АГ [10].

Тем не менее наличие АГ у пациентов с первичным гипотиреозом не усугубляет нарушения липидного спектра.

Кроме того, у пациентов с первичным гипотиреозом в сочетании с АГ развиваются гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка и дисфункция эндотелия.

Анализ кардиоренальных взаимоотношений у обследованных больных показал четкую связь между уровнем СКФ и возрастом, уровнем ТТГ, АД и общего холестерина. Можно полагать, что при первичном гипотиреозе за счет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем развивается дисфункция эндотелия, что обусловливает одновременное развитие кардиальной и почечной дисфункции и в свою очередь потенцирует ремоделирование миокарда, нарушения в системе эндотелия и снижение СКФ [1].

Таким образом, у пациентов с первичным гипотиреозом в сочетании с АГ особенно обосновано проведение динамического исследования фильтрационной функции почек в сочетании с оценкой состояния сердечно-сосудистой системы, а также достижения целевого уровня АД с учетом возможного развития в дальнейшем ХБП.

Работа выполнена на базе кафедры поликлинической терапии с курсами клинической фармакологии и профилактической медицины ФПК и ПП ФГБОУ ВО ИГМА МЗ РФ и кафедры врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП ФГБОУ ВО ИГМА МЗ РФ.


Similar Articles


Бионика Медиа