New approaches in the diagnosis and treatment of CKD-MBD (KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)


M.M. Batyushin

FSBEI HE "Rostov State Medical University" of the RMH; Rostov-on-Don, Russia
In the summer of this year, revised KDIGO clinical recommendations on mineral and bone disorders (MBD) in chronic kidney disease (CKD) were revised; they were previously adopted in 2009 (CKD-MBD-2009). The article discusses updates in more details. The changes that appeared in the updates (CKD-MBD-2017) concern several chapters: Chapter 3.2: "Diagnosis of CKD-MBD: Bones", Chapter 4.1. "Treatment of CKD-MBD targeted at lowering high serum phosphate and maintaining serum calcium", Chapter 4.2. "Treatment of abnormal PTH levels in CKD-MBD" (PTH – parathyroid hormone), Chapter 4.3. "Treatment of bone with bisphosphonates, other osteoporosis medications, and growth hormone", Chapter 5. "Evaluation and treatment of kidney transplant bone disease". Thus, the updates are related to the diagnosis of MBDs in CKD, the issues of phosphate-lowering therapy, therapy aimed at reducing PTH levels, and management of MBDs in patients with kidney transplant. Updates allow for the diagnosis and management of MBDs in CKD, taking into account modern views on this problem.

Летом этого года вышли обновления клинических рекомендаций KDIGO по минерально-костным нарушениям (МКН) при хронической болезни почек (ХБП), ранее принятых в 2009 г. (CKD-MBD-2009). Рассмотрим эти обновления подробнее [1, 2]. Изменения, которые появились в обновлении (CKD-MBD-2017), касаются нескольких глав. В главе 3.2. «Диагноз МКН при ХБП: кости» [авт.: МКН – минеральные костные нарушения] они коснулись двух рекомендаций.

В пункте 3.2.1 обозначено, что больным ХБП С3а–С5Д с признаками МКН и/или факторами риска остеопороза рекомендуется тестирование минеральной плотности кости (МПК) на предмет МКН для оценки риска переломов в случае, если результаты повлияют на решение по лечению (2B). Не рекомендуется оценка МПК в рутинной практике на ранних стадиях ХБП ввиду отсутствия значимых данных о влиянии на течение и прогноз. Однако несколько проспективных исследований, результаты которых были опубликованы уже после 2009 г., показали, что снижение МПК повышает риск переломов у больных ХБП С3a–С5Д. Также повышается риск переломов у больных данной категории с остеопорозом. Значение МПК в свою очередь может повлиять и на принятие решения о проведении биопсии кости.

В пункте 3.2.2 указано, что больным ХБП С3а–С5Д целесообразно проводить биопсию кости, если информация о типе почечной остеодистрофии повлияет на решение по выбору лечения (NG – нет градации уровня доказательности).

Ранее показаниями к биопсии кости были необъяснимые переломы, стойкие боли в костях, необъяснимая гиперкальциемия или гипофосфатемия, возможная токсичность алюминия и первичная терапия бисфосфонатами больных МКН при ХБП. В настоящее время показания к ее проведению сведены к тем позициям, которые в итоге приведут к коррекции терапии. Причиной ревизии этой рекомендации стал растущий опыт терапии остеопороза у больных ХБП со сниженной МПК и высоким риском переломов.

Наибольшее число обновлений коснулось главы 4.1. «Лечение МКН при ХБП с целью снижения высокого уровня фосфата сыворотки и поддержания уровня кальция в сыворотке крови». Объясняется это завершением ряда исследований, касающихся фосфат-снижающей терапии.

4.1.1. У больных ХБП С3а–С5Д лечение МКН должно быть основано на периодической комплексной оценке уровней фосфатов, кальция и ПТГ (NG).

Данная рекомендация ранее отсутствовала и введена для того, чтобы подчеркнуть многообразие взаимодействий лабораторных параметров при МКН-ХБП и отразить необходимость комплексного мониторинга.

4.1.2. Больным ХБП С3а–С5Д рекомендуется снижать повышенный уровень фосфата до значений, лежащих в нормальном диапазоне (2C). Данная рекомендация была преобразована по причине отсутствия убедительных данных, подтверждающих целесообразность усилий по поддержанию фосфата в нормальном диапазоне у больных ХБП С3a–С4. Таким образом, на этих стадиях ХБП фосфат-снижающая терапия должна быть направлена на снижение развившейся гиперфосфатемии, а не на поддержание нормофосфатемии, как было обозначено в аналогичной рекомендации в CKD-MBD-2009.

4.1.3. Взрослым пациентам с ХБП С3а–С5Д рекомендуется избегать развития гиперкальцемии (2C). Детям с ХБП С3а–С5Д предлагается поддерживать сывороточный уровень кальция в соответствующем возрасту нормальном диапазоне (2С). Данная рекомендация приобрела более высокий уровень доказательности, поднявшись с 2С до 2D. Также допускается развитие мягкой и бессимптомной гипокальциемии вследствие терапии кальцимиметиками с целью предотвращения повышенной нагрузки кальцием у взрослых.

Рекомендация 4.1.4, обозначающая, что больным ХБП С5Д рекомендуются диализирующие растворы с концентрацией кальция 1,25–1,50 ммоль/л (2,5–3,0 мг-экв/л) (2С), не изменилась, однако ввиду появления дополнительных исследований, подтверждающих ее целесообразность, степень ее доказательности была повышена с 2D до 2С.

4.1.5. Для больных ХБП С3а–С5Д в основе решения о проведении о фосфат-снижающей терапии должен лежать факт прогрессивного или упорно повышенного уровня фосфата в сыворотке крови (NG). Ранее в этой рекомендации указывалось на необходимость применения фосфат-связывающих препаратов (ФСП) при лечении гиперфосфатемии при ХБП С3а–С5Д. В новом изложении подчеркивается, во-первых, что терапия не может носить профилактический характер и должна применяться только в случае стойкой или прогрессирующей гиперфосфатемии; во-вторых, терапия не только состоит из фосфат-связывающих средств, как может показаться из предыдущей редакции этой рекомендации, а включает весь спектр методов (немедикаментозная, диализная терапия).

4.1.6. Взрослым больным ХБП С3а–С5Д, получающим фосфат-снижающую терапию, предлагается ограничивать дозы кальций-содержащих фосфат-связывющих препаратов (2B). В отношении детей с ХБП С3а–С5Д разумно основывать выбор фосфат-снижающей терапии, опираясь на уровни кальция сыворотки (NG). В данном виде в рекомендации предлагается ограничивать дозировки кальций-содержащих фосфат-связывающих препаратов всем взрослым больным ХБП С3а–С5Д при стойкой или рецидивирующей гиперкальциемии, как было указано в рекомендации CKD-MBD-2009. Это в свою очередь сужает пространство для применения кальций-содержащих фосфат-связывающих препаратов, демонстрируя, что для достижения целевых значений фосфата крови малых доз этих препаратов может быть недостаточно, что открывает пространство либо для более широкого применения кальций-несодержащих фосфат-связывающих препаратов, либо для их комбинированного применения с кальций-содержащими фосфат-связывающими препаратами.

Новые данные 3 РКИ, в которых установлено увеличение общей и сердечно-сосудистой смертности при назначении кальций-содержащих ФСП, подтверждают более общую рекомендацию ограничить кальций-содержащие фосфат-биндеры для гиперфосфатемических пациентов на всех стадиях ХБП.

4.1.8. Больным ХБП С3а–С5Д предлагается ограничить диетическое потребление фосфата в качестве самостоятельного метода лечения гиперфосфатемии или в комбинации с другими видами терапии (2D). При составлении диетических рекомендаций целесообразно учитывать источник фосфата (например, животные продукты, овощи, пищевые добавки) (NG). Обновление данной рекомендации представлено в виде дополнения о целесообразности учета источника фосфатов, что объясняется появлением новых данных.

Обновления главы 4.2. «Терапия отклонений уровней ПТГ при МКН при ХБП» [авт.: паратиреоидный гормон – ПТГ], трех рекомендаций.

4.2.1. У больных ХБП С3а–С5, не находящихся на диализе, оптимальный уровень ПТГ неизвестен. Однако предлагается больным с уровнем интактного ПТГ, прогрессивно растущим или персистирующим выше верхней границы, проводить оценку модифицируемых факторов, в т.ч. гиперфосфатемии, гипокальциемии, высокого потребления фосфатов и дефицита витамина D (2C). Незначительное увеличение уровня ПТГ может представлять адаптивный ответ на снижение функции почек, в связи с чем не просто повышение уровня ПТГ выше верхней границы, которое может быть, например, одно- или двукратным, а прогрессивно растущее или персистирующее выше нормы определяет необходимость оценки других составляющих МКН.

4.2.2. Взрослым больным ХБП С3а–С5, не находящимся на диализе, предлагается не использовать аналоги кальцитриола и витамина D в рутинной практике (2C). Это разумно по причине резервирования применения аналогов кальцитриола и витамина D для больных ХБП С4–С5 с тяжелым и прогрессирующим гиперпаратиреозом (NG).

В отношении детей аналоги кальцитриола и витамина D могут применяться для поддержания уровня кальция в сыворотке крови в нормальном возрастном диапазоне (NG).

Ранее в этой рекомендации предполагалось широкое применение кальцитриола и витамина D больными с устойчивым повышением уровня ПТГ, однако недавние клинические исследования не показали улучшения клинических результатов у этой категории больных, более того, повышался риск развития гиперкальциемии.

4.2.4. Больным ХБП С5Д, нуждающимся в проведении ПТГ-снижающей терапии, предлагается применять кальцимиметики, кальцитриол или аналоги витамина D или сочетание кальциметиков с кальцитриолом или аналогами витамина D (2B). Данная рекомендация претерпела незначительные изменения, однако за этими изменениями стоял довольно сложный процесс дискуссий, требующий отдельного рассмотрения в рамках другой публикации. Суть дискуссий состоит в том, что в новом варианте опущены потенциальные преимущества кальцимиметиков и определены кальцимиметики; кальцитриол и аналоги витамина D, так же как кальцимиметики, определены в качестве препаратов первой линии.

В главе 4.3. «Терапия бисфосфонатами, другими препаратами для лечения остеопороза и гормоном роста» изменения коснулись только пункта 4.3.3., который в обновленном виде представлен следующим образом: больным ХБП С3а–С5Д с биохимическими признаками МКН и низким значением МПК и/или патологическими переломами рекомендуется лечение с учетом выраженности и обратимости отклонений биохимических показателей и прогрессирования ХБП с обсуждением проведения костной биопсии (2D). Обновление коснулось возможных показаний к биопсии кости, расширенных с С3а–С5Д в CKD-MBD-2009 до С3а–С5Д в CKD-MBD-2017.

В главе 5. «Оценка и лечение заболеваний костей у больных с почечным трансплантатом» изменения коснулись двух рекомендаций.

5.5. Больным ХБП С1T–С5T с факторами риска остеопороза предлагается обследование на предмет МКН для оценки риска переломов, если результаты будут влиять на терапию (2C). Данная рекомендация возникла по технической причине в силу объединения рекомендаций 5.5 и 5.7 CKD-MBD-2009.

5.6. Больным в первые 12 месяцев после трансплантации почки с расчетной скоростью клубочковой фильтрации примерно более 30 мл/мин/1,73 м2 и низкой МПК рекомендуется лечение с помощью витамина D, кальцитриола/альфакальцидола и/или антирезорбтивных агентов (2Д).

• Выбор лечения будет зависеть от наличия МКН, представленных отклонениями уровней кальция, фосфата, ПТГ, щелочной фосфатазы и 25(ОН)Д (2С).

• Разумно рассматривать биопсию костей для определения тактики лечения (NG).

Недостаточно данных для формирования тактики лечения после первых 12 месяцев.

Данная рекомендация была уточнена ввиду внесения изменений в рекомендацию 3.2.2 в отношении биопсии кости.

Таким образом, произведенные обновления касаются вопросов диагностики МКН при ХБП, вопросов фосфат-снижающей терапии, терапии, направленной на снижение ПТГ, а также ведения МКН у больных с почечным трансплантатом. Обновления позволяют осуществлять диагностику и ведение МКН при ХБП с учетом современных представлений об этой проблеме.

Итак, изменения, изложенные в рекомендациях, коснулись применения основных классов лекарственных средств, применяемых для лечения МКН-ХБП (агонисты рецепторов витамина D, кальцимиметики, фосфат-связывающие препараты).

Рекомендуется не использовать рутинно кальцитриол и аналоги витамина D у взрослых пациентов на додиализных стадиях ХБП 3a–5. Предложено использование кальцитриола и аналогов витамина D для пациентов с ХБП 4–5 с тяжелым и прогрессирующим гиперпаратиреозом.

Принято решение пока не приоритизировать лекарственные средства для ПТГ-снижающей терапии. Кальцимиметики, кальцитриол или аналоги витамина D могут рассматриваться в настоящее время в качестве препаратов первой линии у больных ХБП5D (2B).

Новая редакция рекомендаций CKD-MBD KDIGO (2017) предписывает ограничение использования кальций-содержащих ФСП (2B) и расширение использования не содержащих кальция фосфат-биндеров независимо от наличия маркеров сосудистой кальцификации, что определяет возможность их назначения в качестве препаратов первой линии для лечения гиперфосфатемии у больных на диализе.

Для лечения гиперфосфатемии в российских диализных центрах из не содержащих кальция фосфат-связывающих препаратов в настоящее время применяются препараты севеламера гидрохлорида (ренагель) или карбоната (ренвела, селамерекс), убедительно доказавшие преимущества назначения класса не содержащих кальция ФСП с точки зрения влияния на развитие сосудистой кальцификации и сердечно-сосудистой смертности у больных гиперфосфатемией перед кальций-содержащими фосфат-биндерами.

С 2016 г. для российских пациентов стал доступным новый, не содержащий кальция фосфат-связывающий препарат на основе железа – полинуклеарный комплекс оксигидроксида железа, сахарозы и крахмала (вельфоро 500), который отличается самой высокой на сегодняшний день фосфат-связывающей способностью (1 г действующего вещества связывает 260 мг фосфатов), не зависящей от pH, высокой избирательностью в связывании фосфатов, обеспечивающей хороший профиль переносимости и отсутствие межлекарственного взаимодействия с большинством лекарственных средств, показанным пациентам на диализе. Высокая фосфат-связывающая способность комплекса оксигидроксида железа обеспечивает важное для диализных пациентов снижение лекарственной нагрузки (всего 1 табл. на 1 прием пищи) и повышение приверженности назначенной терапии. С 2018 г. комплекс оксигидроксида железа станет более доступным для лечения больных ХБП гиперфосфатемией благодаря включению в списки ЖНВЛП и ОНЛС.

Новые подходы к лечению МКН-ХБП, изложенные в последней редакции рекомендаций CKD-MBD KDIGO (2017), обеспечивают базу для научно обоснованного выбора лекарственных средств и открывают возможности для более широкого назначения не содержащих кальция фосфат-связывающих препаратов в повседневной практике лечения гиперфосфатемии у больных ХБП.


About the Autors


Batyushin M. M. – Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Nephrology, Professor at the Department of Internal Diseases № 2 FSBEI HE RostSMU of RMH, Rostov-on-Don, Russia. E-mail: nephr-roon@rambler.ru


Similar Articles


Бионика Медиа